什么是内窥镜下椎间盘手术?
作者：邹德威
单位：邹德威(解放军306医院骨科)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000116 编者按：根据读者来信及作者来稿，发现对“内窥镜下椎间盘手术”存在着概念模糊、界定含混、方法评价上优劣不清的现象，因而在此作一讨论，以供读者参考及临床合理选用。
分类号：R681.5+3 文献标识码：C
文章编号：1006-406X(2000)-01-0051-02▲
问：什么是内窥镜下椎间盘手术？
答：自80年代中期，基于微创手术的概念，日本和美国等国家开始了经皮穿刺，建立通道，将导管放入椎间隙间盘内而完成椎间盘切吸术。这一手术的基本原理是“压力外泄”，使因为轴向载荷致间盘压力升高后导致的突出产生回缩，从而缓解对神经组织的占位和压迫，可比喻为充气过满的皮球经扎针放气后变瘪。但这一手术是对神经组织的间接减压，而不是直视下直接去除致压物。存在的问题是：①此项技术是穿刺进入椎间盘后盲目操作，去除多少间盘组织才可以使突出的间盘回缩，难以确认；②已压迫神经根的突出间盘是否可以回缩至今未能证明；③去除过多的髓核组织后导致椎间隙塌陷狭窄、失稳而加速相邻节段的退变和骨性增生等。其中最关键的问题是盲目操作。因而90年代初美国开始使用特制内窥镜直视下穿刺直接经神经根管外口进入神经根管，观察到突出占位及压迫神经的间盘组织后，直视下直接去除。由于设备技术含量大大提高(在小于5mm直径的通道内设制了光源、摄像和器械共存通道)，使这一技术在同样微创的条件下明显优于经皮穿刺椎间盘切吸术，增加了微创技术的实用性和准确性。目前在北美等发达国家已取代经皮穿刺椎间盘切吸术。国内自80年代开始，不同单位相继引进了不同的技术，已有一些公司生产试制了经皮穿刺切吸设备。由于盲目推广，在理论上产生了一定的混乱，盲目手术和直视下微创手术界定不清，一些基层使用单位过份夸大疗效(高达95%以上)，违反了客观规律，因此有必要明确区分两类术式，以利在实践中合理应用。现将二者的关键点列出，供读者进行比较。
, 百拇医药
1 经皮穿刺椎间盘切吸术
1.1 主要设备器械
(1)直径5mm左右单通道及其辅助穿刺器械；(2)电动刨削刀具及抽吸设备。
1.2 主要支持设备
(1)带监视器X-ray C型臂;(2)吸引器。
1.3 主要手术步骤及技术本质
(1)C型臂引导下后外侧穿刺，自椎间盘“2～3点”处进入椎间隙(间盘后正中点为12点)，实为从椎间盘外侧进入。(2)确认后经通道导入切割及刨削刀具，非直视下对髓核组织进行切取和抽吸。(3)根据术者手感及经验决定何时终止手术，或根据吸出髓核的多少来判断是否已达到“压力外泄”即间接减压的目的。
, 百拇医药
2 内窥镜下椎间盘切除术
2.1 主要设备器械
(1)建立5mm左右通道的穿刺及配套器械；(2)工作通道内窥镜：包括由直径小于2mm的光源及摄像镜头，装有进出水侧方密封接口、光缆及图像电缆接口、内窥镜及器械入口，直径5mm左右的工作通道，摄像镜头图像转换器、监视器、刨削刀具动力等器械及设备组成。(3)直径2.7mm的长柄精细手动器械，包括髓核钳、剪、神经剥离子、切割刀具及神经探子等。
2.2 主要支持设备
(1)带监视器X-ray C型臂；(2)注水压力泵及吸引器。
2.3 主要手术步骤及技术本质
(1)C型臂引导下后外侧穿刺，自工作三角区(出口根、下行根及下位间盘终板构成的三角形解剖区域)进入神经根管外口开口处。(2)经通道导入工作通道内窥镜，在监视器上观察确认神经根管内的神经解剖结构，包括出口、行走根及突出的间盘组织。(3)监视器上直视辨认、确认后，导入器械，对突出占位间盘组织进行剥离、手动或电气动切除，有条件还可用激光等设备。(4)监视器上直接观察减压效果，当神经组织和间盘组织之间有足够间隙时，可终止手术。
, http://www.100md.com
由此可见二者之间技术有显著的差异，不能相提并论。近年来，脊柱内窥镜手术已在北美地区广泛开展，但由于其设备较昂贵，国内基层单位难以引进，因此部分地区和单位出现了介于二者之间的手术。在经皮穿刺切吸术的基础上采用一些直径小于5mm的内窥镜，由经皮穿刺的通道导入，以观察切取间盘髓核组织的情况。但这一手术与脊柱内窥镜手术仍有本质区别，关键点在于：(1)穿刺解剖部位不同，即神经根管开口处与间盘外侧“2～3”点处的区别，因此后者可以直接去除致压物，前者仍为“压力外泄”、间接减压。(2)直视观察与手术的分离与同步，即前者在内窥镜进入时，器械必须退出，反之内窥镜必须退出，因此，观察时不能切取，切取时不能观察；而后者始终是在直接观察解剖结构的情况下切除突出间盘组织，即在5mm直径的管道内，由高技术手段构成的观察与手术同步的操作技术。另外，近年来国外一些厂家又发展了后路20mm较粗管道内直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取椎间盘的微创手术。其技术本质与后路切开开窗手术大致相同；不同之处在于：将直视变为监视器上观察，将切口缩小至2cm左右，将棘突旁肌肉剥离限定在棘突一侧。较切开手术而言，这种方法需要配备昂贵的设备，而其优越性有待实践和时间的进一步证明。
各种方法如适应证合理，应用得当，均有一定疗效，重要的是实事求是，因地制宜，因时制宜。, 百拇医药
单位：邹德威(解放军306医院骨科)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000116 编者按：根据读者来信及作者来稿，发现对“内窥镜下椎间盘手术”存在着概念模糊、界定含混、方法评价上优劣不清的现象，因而在此作一讨论，以供读者参考及临床合理选用。
分类号：R681.5+3 文献标识码：C
文章编号：1006-406X(2000)-01-0051-02▲
问：什么是内窥镜下椎间盘手术？
答：自80年代中期，基于微创手术的概念，日本和美国等国家开始了经皮穿刺，建立通道，将导管放入椎间隙间盘内而完成椎间盘切吸术。这一手术的基本原理是“压力外泄”，使因为轴向载荷致间盘压力升高后导致的突出产生回缩，从而缓解对神经组织的占位和压迫，可比喻为充气过满的皮球经扎针放气后变瘪。但这一手术是对神经组织的间接减压，而不是直视下直接去除致压物。存在的问题是：①此项技术是穿刺进入椎间盘后盲目操作，去除多少间盘组织才可以使突出的间盘回缩，难以确认；②已压迫神经根的突出间盘是否可以回缩至今未能证明；③去除过多的髓核组织后导致椎间隙塌陷狭窄、失稳而加速相邻节段的退变和骨性增生等。其中最关键的问题是盲目操作。因而90年代初美国开始使用特制内窥镜直视下穿刺直接经神经根管外口进入神经根管，观察到突出占位及压迫神经的间盘组织后，直视下直接去除。由于设备技术含量大大提高(在小于5mm直径的通道内设制了光源、摄像和器械共存通道)，使这一技术在同样微创的条件下明显优于经皮穿刺椎间盘切吸术，增加了微创技术的实用性和准确性。目前在北美等发达国家已取代经皮穿刺椎间盘切吸术。国内自80年代开始，不同单位相继引进了不同的技术，已有一些公司生产试制了经皮穿刺切吸设备。由于盲目推广，在理论上产生了一定的混乱，盲目手术和直视下微创手术界定不清，一些基层使用单位过份夸大疗效(高达95%以上)，违反了客观规律，因此有必要明确区分两类术式，以利在实践中合理应用。现将二者的关键点列出，供读者进行比较。
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1 经皮穿刺椎间盘切吸术
1.1 主要设备器械
(1)直径5mm左右单通道及其辅助穿刺器械；(2)电动刨削刀具及抽吸设备。
1.2 主要支持设备
(1)带监视器X-ray C型臂;(2)吸引器。
1.3 主要手术步骤及技术本质
(1)C型臂引导下后外侧穿刺，自椎间盘“2～3点”处进入椎间隙(间盘后正中点为12点)，实为从椎间盘外侧进入。(2)确认后经通道导入切割及刨削刀具，非直视下对髓核组织进行切取和抽吸。(3)根据术者手感及经验决定何时终止手术，或根据吸出髓核的多少来判断是否已达到“压力外泄”即间接减压的目的。
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2 内窥镜下椎间盘切除术
2.1 主要设备器械
(1)建立5mm左右通道的穿刺及配套器械；(2)工作通道内窥镜：包括由直径小于2mm的光源及摄像镜头，装有进出水侧方密封接口、光缆及图像电缆接口、内窥镜及器械入口，直径5mm左右的工作通道，摄像镜头图像转换器、监视器、刨削刀具动力等器械及设备组成。(3)直径2.7mm的长柄精细手动器械，包括髓核钳、剪、神经剥离子、切割刀具及神经探子等。
2.2 主要支持设备
(1)带监视器X-ray C型臂；(2)注水压力泵及吸引器。
2.3 主要手术步骤及技术本质
(1)C型臂引导下后外侧穿刺，自工作三角区(出口根、下行根及下位间盘终板构成的三角形解剖区域)进入神经根管外口开口处。(2)经通道导入工作通道内窥镜，在监视器上观察确认神经根管内的神经解剖结构，包括出口、行走根及突出的间盘组织。(3)监视器上直视辨认、确认后，导入器械，对突出占位间盘组织进行剥离、手动或电气动切除，有条件还可用激光等设备。(4)监视器上直接观察减压效果，当神经组织和间盘组织之间有足够间隙时，可终止手术。
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由此可见二者之间技术有显著的差异，不能相提并论。近年来，脊柱内窥镜手术已在北美地区广泛开展，但由于其设备较昂贵，国内基层单位难以引进，因此部分地区和单位出现了介于二者之间的手术。在经皮穿刺切吸术的基础上采用一些直径小于5mm的内窥镜，由经皮穿刺的通道导入，以观察切取间盘髓核组织的情况。但这一手术与脊柱内窥镜手术仍有本质区别，关键点在于：(1)穿刺解剖部位不同，即神经根管开口处与间盘外侧“2～3”点处的区别，因此后者可以直接去除致压物，前者仍为“压力外泄”、间接减压。(2)直视观察与手术的分离与同步，即前者在内窥镜进入时，器械必须退出，反之内窥镜必须退出，因此，观察时不能切取，切取时不能观察；而后者始终是在直接观察解剖结构的情况下切除突出间盘组织，即在5mm直径的管道内，由高技术手段构成的观察与手术同步的操作技术。另外，近年来国外一些厂家又发展了后路20mm较粗管道内直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取椎间盘的微创手术。其技术本质与后路切开开窗手术大致相同；不同之处在于：将直视变为监视器上观察，将切口缩小至2cm左右，将棘突旁肌肉剥离限定在棘突一侧。较切开手术而言，这种方法需要配备昂贵的设备，而其优越性有待实践和时间的进一步证明。
各种方法如适应证合理，应用得当，均有一定疗效，重要的是实事求是，因地制宜，因时制宜。, 百拇医药