多间隙腰椎间盘突出的MRI诊断与治疗
作者：欧阳甲 王宏伟 宋兴华
单位：欧阳甲(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)；王宏伟(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)；宋兴华(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)
关键词：腰椎间盘突出；多间隙；动态MRI
中国脊柱脊髓杂志000106 摘 要：目的：探讨多间隙腰椎间盘突出的MRI诊断及手术治疗方法的选择。方法：98例多间隙腰椎间盘突出症患者均行中立位及屈曲位MRI检查，根据不同节段及不同退变形式，结合临床及影像学表现，采用不同方法手术治疗83例。结果：多间隙腰椎间盘突出以L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5双间隙多见，分别为43例(43.87%)和21例(21.42%)，有6例为L3/4、L5/S1突出(6.1%)，3间隙病变者19例(19.38%)，4个间隙或5个间隙者9例(9.18%)。术后随访6～36个月，平均1.5年，优良率93.9%。结论：MRI对多间隙腰椎间盘突出的诊断敏感性高，动态MRI能对多间隙腰椎间盘突出及其主要致病间隙进行准确分型、定位，为治疗提供重要依据。
, http://www.100md.com
分类号：R455.2 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-01-0023-04
Diagnosis and treatment of multiple level lumbar disci herniation by means of magnetic resonance imaging
OUYANG Jia,WANG Hong-wei,SONG Xing-hua
Abstract Objective：To evaluate the efficacy of the MRI in the diagnosis and treatment of the patient with multiple level lumbar disci herniation.Method：98 cases with multiple level lumbar disci herniation were performed dynamic MRI(neutral or flexsion ).Based on level,degeneration or clinical manifestation and MRI,83 cases underwent surgical operation。Result：In these cases double level group at L4/5 associated with L5/S1，and L3/4 with L4/5 was most commanly seen.There were 43 cases(43%) and 21 cases(21%) respectively，L3/4 with L5/S1 were 6 cases(6.1%),3 multiple level herniation was 19 cases(20%)，and other 9 cases(9%)had 4 or 5 level disc herniation.83 cases who accepted surgical operation were followed up 6～36 months with average 1.5 years.The excellent and good effective rate was 93.9%.Conclusion：The sensitivity of MRI for diagnosing disc herniation is higher than other methods.It is possible to classify and localize multiple level lumbar disci herniation which of the main lession leads to symptoms and signs by means of dynamic MRI.Thus,it will provide fundation for treatment.
, 百拇医药
Author′s address The Department of Orthopaedic Surgery，First Affiliated Hospital of Xingjiang Medical College,Urumqi，830054,China
Key words Lumbar disc herniation；Multiple level；Dynamic MRI▲
通过对98例多间隙腰椎间盘突出的动态MRI分型定位的研究，对腰椎间盘突出的不同形式共存于多个间隙的问题加以探讨，为多间隙突出选择正确的治疗方案提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年10月至1996年10月共收治腰椎间盘突出症患者205例，其中98例为多间隙腰椎间盘突出，男52例，女46例，年龄25岁～63岁，平均43.6岁。其中腰腿痛92例，神经源性跛行35例，膝踝反射减弱或消失36例，感觉减退82例，肌力减退80例。直腿抬高试验30°者40例，30°～60°之间者43例，60°以上者15例。病史3个月～3年，平均1.5年。手术治疗83例。
, 百拇医药
1.2 MRI检查结果
扫描条件：T1W TR560/TE30，矩阵230×256，T2W TR2800/TE200，层厚4mm，层距0.4mm。中立位发现多间隙突出者，加以屈曲位MRI检查。98例多间隙突出者中，双间隙者70例，以L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5多见，分别为43例和(43.87%)和21例(21.42%)，另6例为L3/4、L5/S1突出(6.1%)；3个间隙者19例(19.38%)；4个间隙或5个间隙者9例(9.18%)。多间隙退变以不同退变形式组合出现(表1)，其中以一个突出(H)合并一个或一个以上膨隆(B)者多见，计49例，且以相邻间隙多见，其中L4/5突出，L5/S1膨隆者15例；L4/5膨隆，L5/S1突出者8例，双突出12例，跨间隙突出者5例。
表1 98例多间隙突出的分型及组合类型
B/H
, 百拇医药
H/B
B/B
H/H
BBB
BBH
BHH
HHH
HBH
其它
合计
L4/5、L5/S1
8
15
, http://www.100md.com
12
8
—
—
—
—
—
—
43
L3/4、L4/5
6
8
4
3
, http://www.100md.com
—
—
—
—
—
—
21
L3/4、L5/S1
2
2
1
1
—
—
, 百拇医药
—
—
—
—
6
L3/4、L4/5、L5/S1
—
—
—
—
1
1
4
1
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3
—
10
L2/3、L4/5、L5/S1
—
—
—
—
1
1
1
1
1
—
, 百拇医药
5
L1/2、L4/5、L5/S1
—
—
—
—
1
1
1
0
1
—
4
其它
, http://www.100md.com
—
—
—
—
—
—
—
—
—
9
9
合 计
16
25
, 百拇医药
17
12
3
3
6
2
5
9
98
注：B：膨隆，H：突出
1.3 手术方法及疗效评价
对多间隙退变者，根据病变部位、节段数的多少即不同节段不同退变形式，结合临床及影像表现，确定术式。手术对象：临床表现复杂多变，定位体征不能用单一神经根受累解释；病史3个月以上均经过各种非手术治疗效果欠佳，严重影响生活及工作；屈曲位MRI上仍表现为2个或以上突出、膨隆；患者同意手术。
, 百拇医药
手术原则：(1)腰痛伴一侧坐骨神经痛者，如突出间隙相邻，且为双突出或双膨隆者，或一个突出，一个膨隆者，临床表现非单一神经根受累，则在同一切口内对两病变间隙行半椎板或双开窗髓核摘除或行保留稳定结构的局限性开窗减压；如相隔1～2个节段则行跳跃式椎板开窗减压或髓核摘除。(2)对高位、低位并存的多间隙突出，除非有典型的高位症状，否则只行低位区域性手术。(3)对多节段膨隆有椎管狭窄症状者，采用多节段分段局限开窗减压，不摘除髓核。术中发现有侧隐窝狭窄者同时予以扩大减压。
参照日本骨科学会下腰痛评价评级标准[1]，改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。本组多间隙腰椎间盘突出经手术治疗83例，随访6～36个月，平均1.5年，优良率为93.9%(表2)。
表2 83例患者多间隙LDH手术治疗效果评价 治疗方法
治疗效果
, 百拇医药
优
良
可
差
合计
半椎板髓核摘除
41
8
2
1
52
双开窗髓核摘除
11
3
, 百拇医药
2
0
15
局限开窗减压
12
3
1
0
16
合计
64
14
5
1
, 百拇医药
83
2 讨论
2.1 多间隙腰椎间盘突出的漏诊是造成腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的一个重要原因〔2〕。董天华等分析405例腰椎间盘突出手术治疗后再手术者25例，多间隙突出漏诊者占15%。多间隙腰椎间盘退变从1%～32%[3、4]不等，本研究统计为40.5%(98/205)，以下腰椎相邻间隙为多见，L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5占多数，相隔节段如L3/4、L5/S1间隙亦可见。检出率的提高与对该病的认识及MRI的临床应用有一定关系。由于腰椎的每个功能单位所承受的压应力、剪力及活动范围、角度的不同，每个椎间盘脱水退变程度不同，其病理变化可能是一个间隙的突出合并另一个或几个间隙的突出、膨隆、脱出或游离。
多间隙腰椎间盘退变者，由于其发病节段数量、退变程度不同，临床表现复杂多变，难以从两根或多根神经根受累的表现来诊断是单一或多间隙突出，是膨隆还是突出或同时并存。
, 百拇医药
由于腰骶成角处硬膜前间隙变宽，脊髓造影易漏诊L5/S1突出。多间隙膨隆合并椎管相对狭窄时，脊髓造影易出现假阳性，当脊髓造影出现多节段“拿破伦帽”状压迹，正位片未显示根袖改变时，不易确定突出节段。非动态造影对椎间盘膨隆和突出有时不易鉴别[5]。当完全梗阻时，受阻水平以下间盘突出亦易漏诊。CT检查由于其扫描层面的局限性，常使高位突出易漏诊。由于分辨率差异，且因调节角度的限制，扫描切线不能与腰骶间隙平行而产生伪影。MRI检查明显提高了多间隙突出的临床诊断及分型、定位的准确率，不仅能观察椎间盘的早期退变程度，而且能准确显示多间隙椎间盘退变。中立位MRI可提供广泛视野，明确退变间隙及程度，屈曲位MRI可进一步明确各个间隙的突出形式，尤其区别突出程度。按照国际腰椎研究会(ISSL)和美国矫形外科学会(AAOS)诊断分类方法[6～8]，腰椎间盘突出分为5型：退变(degeneration)、膨隆(bulg)、突出(protrusion)、脱出(extrusion)、游离(sequestrution)。5型可单独存在于同一个体，亦可几种组合存在于同一个体的不同间隙。5型的病理差异使其在体位改变时MRI显示有细微不同。如在中立位MRI显示有3～5个节段突出，而在屈曲位MRI上，因纤维环的破裂程度、后纵韧带的完整与否、椎间隙内负压的不同，不同间隙的突出表现为突出影不变、完全回缩、部分回缩于椎间隙中的影像,从而由3～5个节段数多而复杂的病变变为1～2个节段较简单的阳性表现。
, 百拇医药
2.2 正如动态MRI检查所示，中立位时显示节段数多而复杂的间盘突出，屈曲位时变为少而简单的突出(图1、2)，所以不是所有MRI上表现的突出都需要手术治疗。结合临床与影像，在彻底减压的前提下，应尽可能少地破坏稳定结构。可联合应用开窗(或半椎板)髓核摘除、开窗减压、根管扩大等多种术式。重点治疗体征典型的病变节段，而体征表现轻微的节段亦应兼治。本研究对相邻双间隙突出症而非单一神经根受累表现者行半椎板或双开窗髓核摘除，对多节段突出行多段开窗髓核摘除，对多节段膨隆有椎管狭窄表现者，行局限开窗减压[9]，不摘除髓核，使硬膜和神经根避开膨隆间盘的刺激。由于L1/2，L2/3，L3/4无侧隐窝，如高、低位突出共存者可只做下位突出物切除或减压而不做上位手术，除非有典型上位症状者。对相邻下腰椎间盘突出并膨隆者，作者认为：椎间盘膨隆可能是椎间盘突出过程中的一“病理中介”阶段，也是引起下腰痛的原因之一，在治疗重要致病间隙的同时兼顾次要的“病理中介”间隙，可采用半椎板或双开窗突出髓核切除，保留上下关节突，既摘除了突出的髓核，又减压了膨隆的间隙，可预防该间隙病变加重影响疗效。
, 百拇医药
图1 L3/4、L4/5双间隙突出，中轴矢状面(5/9)T2W/TSE (a)中立位：L3/4、L4/5间盘后突压迫硬膜囊 (b)屈曲位：L3/4突出回缩，L4/5突出存在 图2 L2/3、L3/4、L4/5三间隙突出，中轴位矢状面(5/9)，T2W/TST2 (a)中立位：L2/3、L3/4、L4/5间盘后突压迫硬膜囊 (b)屈曲位：L2/3、L4/5突出回缩，L3/4突出存在
多间隙突出的分型定位诊断困难，MRI及动态MRI可提供可靠信息，便捷明了，准确可靠，为多种术式联合应用、一次性小范围治疗提供依据。■
参考文献：
[1]Satomik，Hirabayashik，Tayamay，et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis，radiographic analysis and choice of treatment[J].Spine，1992，17：1329-1334.
, 百拇医药
[2]张伯勋，沈根标，罗卓荆，等.腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析[J].中华骨科杂志,1981，1(1)：83-85.
[3]林安侠，沈翰.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗法[J].中华骨科杂志，1983,3(3)：162-164.
[4]陆裕朴，石凯军，黄耀添，等.腰椎间盘突出症的手术治疗(附238例处理体会)[J].中华骨科杂志,1981,1：77-80.
[5]阮狄克，卢世璧，朱盛修，等.椎间盘摘除术对腰椎稳定性的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，1993，3(4)：159-162.
[6]Prenhardt M，Gurganiors IR，Bllom DL，et al.Magnetic resonance imaging analysis of percutaneous discectomy：A preliminary report[J].Spine,1996，18(2)：211-216.
, http://www.100md.com
[7]Weinnstein JN，Wiesel SW.The Lumbar Spine.The International Socyety for the Study of the Lumbar Spine[M].Philadelphia：pa：wis Saunders Co,1990.394-399.
[8]Dicdson RA.Lumbar Disc Disorder Spinal Surgery Science and Practices Butter Worths[M].London：1992.129.
[9]欧阳甲，路继科，等.非广泛减压治疗纤维环膨隆型腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，1991，2(6)：249-251.
收稿日期：1998-11-16
修回日期：1999-11-16, 百拇医药
单位：欧阳甲(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)；王宏伟(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)；宋兴华(新疆医科大学第一附属医院骨二科 830054 新疆乌鲁木齐)
关键词：腰椎间盘突出；多间隙；动态MRI
中国脊柱脊髓杂志000106 摘 要：目的：探讨多间隙腰椎间盘突出的MRI诊断及手术治疗方法的选择。方法：98例多间隙腰椎间盘突出症患者均行中立位及屈曲位MRI检查，根据不同节段及不同退变形式，结合临床及影像学表现，采用不同方法手术治疗83例。结果：多间隙腰椎间盘突出以L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5双间隙多见，分别为43例(43.87%)和21例(21.42%)，有6例为L3/4、L5/S1突出(6.1%)，3间隙病变者19例(19.38%)，4个间隙或5个间隙者9例(9.18%)。术后随访6～36个月，平均1.5年，优良率93.9%。结论：MRI对多间隙腰椎间盘突出的诊断敏感性高，动态MRI能对多间隙腰椎间盘突出及其主要致病间隙进行准确分型、定位，为治疗提供重要依据。
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分类号：R455.2 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-01-0023-04
Diagnosis and treatment of multiple level lumbar disci herniation by means of magnetic resonance imaging
OUYANG Jia,WANG Hong-wei,SONG Xing-hua
Abstract Objective：To evaluate the efficacy of the MRI in the diagnosis and treatment of the patient with multiple level lumbar disci herniation.Method：98 cases with multiple level lumbar disci herniation were performed dynamic MRI(neutral or flexsion ).Based on level,degeneration or clinical manifestation and MRI,83 cases underwent surgical operation。Result：In these cases double level group at L4/5 associated with L5/S1，and L3/4 with L4/5 was most commanly seen.There were 43 cases(43%) and 21 cases(21%) respectively，L3/4 with L5/S1 were 6 cases(6.1%),3 multiple level herniation was 19 cases(20%)，and other 9 cases(9%)had 4 or 5 level disc herniation.83 cases who accepted surgical operation were followed up 6～36 months with average 1.5 years.The excellent and good effective rate was 93.9%.Conclusion：The sensitivity of MRI for diagnosing disc herniation is higher than other methods.It is possible to classify and localize multiple level lumbar disci herniation which of the main lession leads to symptoms and signs by means of dynamic MRI.Thus,it will provide fundation for treatment.
, 百拇医药
Author′s address The Department of Orthopaedic Surgery，First Affiliated Hospital of Xingjiang Medical College,Urumqi，830054,China
Key words Lumbar disc herniation；Multiple level；Dynamic MRI▲
通过对98例多间隙腰椎间盘突出的动态MRI分型定位的研究，对腰椎间盘突出的不同形式共存于多个间隙的问题加以探讨，为多间隙突出选择正确的治疗方案提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年10月至1996年10月共收治腰椎间盘突出症患者205例，其中98例为多间隙腰椎间盘突出，男52例，女46例，年龄25岁～63岁，平均43.6岁。其中腰腿痛92例，神经源性跛行35例，膝踝反射减弱或消失36例，感觉减退82例，肌力减退80例。直腿抬高试验30°者40例，30°～60°之间者43例，60°以上者15例。病史3个月～3年，平均1.5年。手术治疗83例。
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1.2 MRI检查结果
扫描条件：T1W TR560/TE30，矩阵230×256，T2W TR2800/TE200，层厚4mm，层距0.4mm。中立位发现多间隙突出者，加以屈曲位MRI检查。98例多间隙突出者中，双间隙者70例，以L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5多见，分别为43例和(43.87%)和21例(21.42%)，另6例为L3/4、L5/S1突出(6.1%)；3个间隙者19例(19.38%)；4个间隙或5个间隙者9例(9.18%)。多间隙退变以不同退变形式组合出现(表1)，其中以一个突出(H)合并一个或一个以上膨隆(B)者多见，计49例，且以相邻间隙多见，其中L4/5突出，L5/S1膨隆者15例；L4/5膨隆，L5/S1突出者8例，双突出12例，跨间隙突出者5例。
表1 98例多间隙突出的分型及组合类型
B/H
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H/B
B/B
H/H
BBB
BBH
BHH
HHH
HBH
其它
合计
L4/5、L5/S1
8
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43
L3/4、L4/5
6
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L3/4、L5/S1
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1
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1
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9
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合 计
16
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3
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注：B：膨隆，H：突出
1.3 手术方法及疗效评价
对多间隙退变者，根据病变部位、节段数的多少即不同节段不同退变形式，结合临床及影像表现，确定术式。手术对象：临床表现复杂多变，定位体征不能用单一神经根受累解释；病史3个月以上均经过各种非手术治疗效果欠佳，严重影响生活及工作；屈曲位MRI上仍表现为2个或以上突出、膨隆；患者同意手术。
, 百拇医药
手术原则：(1)腰痛伴一侧坐骨神经痛者，如突出间隙相邻，且为双突出或双膨隆者，或一个突出，一个膨隆者，临床表现非单一神经根受累，则在同一切口内对两病变间隙行半椎板或双开窗髓核摘除或行保留稳定结构的局限性开窗减压；如相隔1～2个节段则行跳跃式椎板开窗减压或髓核摘除。(2)对高位、低位并存的多间隙突出，除非有典型的高位症状，否则只行低位区域性手术。(3)对多节段膨隆有椎管狭窄症状者，采用多节段分段局限开窗减压，不摘除髓核。术中发现有侧隐窝狭窄者同时予以扩大减压。
参照日本骨科学会下腰痛评价评级标准[1]，改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。本组多间隙腰椎间盘突出经手术治疗83例，随访6～36个月，平均1.5年，优良率为93.9%(表2)。
表2 83例患者多间隙LDH手术治疗效果评价 治疗方法
治疗效果
, 百拇医药
优
良
可
差
合计
半椎板髓核摘除
41
8
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1
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双开窗髓核摘除
11
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2
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局限开窗减压
12
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合计
64
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2 讨论
2.1 多间隙腰椎间盘突出的漏诊是造成腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的一个重要原因〔2〕。董天华等分析405例腰椎间盘突出手术治疗后再手术者25例，多间隙突出漏诊者占15%。多间隙腰椎间盘退变从1%～32%[3、4]不等，本研究统计为40.5%(98/205)，以下腰椎相邻间隙为多见，L4/5、L5/S1，L3/4、L4/5占多数，相隔节段如L3/4、L5/S1间隙亦可见。检出率的提高与对该病的认识及MRI的临床应用有一定关系。由于腰椎的每个功能单位所承受的压应力、剪力及活动范围、角度的不同，每个椎间盘脱水退变程度不同，其病理变化可能是一个间隙的突出合并另一个或几个间隙的突出、膨隆、脱出或游离。
多间隙腰椎间盘退变者，由于其发病节段数量、退变程度不同，临床表现复杂多变，难以从两根或多根神经根受累的表现来诊断是单一或多间隙突出，是膨隆还是突出或同时并存。
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由于腰骶成角处硬膜前间隙变宽，脊髓造影易漏诊L5/S1突出。多间隙膨隆合并椎管相对狭窄时，脊髓造影易出现假阳性，当脊髓造影出现多节段“拿破伦帽”状压迹，正位片未显示根袖改变时，不易确定突出节段。非动态造影对椎间盘膨隆和突出有时不易鉴别[5]。当完全梗阻时，受阻水平以下间盘突出亦易漏诊。CT检查由于其扫描层面的局限性，常使高位突出易漏诊。由于分辨率差异，且因调节角度的限制，扫描切线不能与腰骶间隙平行而产生伪影。MRI检查明显提高了多间隙突出的临床诊断及分型、定位的准确率，不仅能观察椎间盘的早期退变程度，而且能准确显示多间隙椎间盘退变。中立位MRI可提供广泛视野，明确退变间隙及程度，屈曲位MRI可进一步明确各个间隙的突出形式，尤其区别突出程度。按照国际腰椎研究会(ISSL)和美国矫形外科学会(AAOS)诊断分类方法[6～8]，腰椎间盘突出分为5型：退变(degeneration)、膨隆(bulg)、突出(protrusion)、脱出(extrusion)、游离(sequestrution)。5型可单独存在于同一个体，亦可几种组合存在于同一个体的不同间隙。5型的病理差异使其在体位改变时MRI显示有细微不同。如在中立位MRI显示有3～5个节段突出，而在屈曲位MRI上，因纤维环的破裂程度、后纵韧带的完整与否、椎间隙内负压的不同，不同间隙的突出表现为突出影不变、完全回缩、部分回缩于椎间隙中的影像,从而由3～5个节段数多而复杂的病变变为1～2个节段较简单的阳性表现。
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2.2 正如动态MRI检查所示，中立位时显示节段数多而复杂的间盘突出，屈曲位时变为少而简单的突出(图1、2)，所以不是所有MRI上表现的突出都需要手术治疗。结合临床与影像，在彻底减压的前提下，应尽可能少地破坏稳定结构。可联合应用开窗(或半椎板)髓核摘除、开窗减压、根管扩大等多种术式。重点治疗体征典型的病变节段，而体征表现轻微的节段亦应兼治。本研究对相邻双间隙突出症而非单一神经根受累表现者行半椎板或双开窗髓核摘除，对多节段突出行多段开窗髓核摘除，对多节段膨隆有椎管狭窄表现者，行局限开窗减压[9]，不摘除髓核，使硬膜和神经根避开膨隆间盘的刺激。由于L1/2，L2/3，L3/4无侧隐窝，如高、低位突出共存者可只做下位突出物切除或减压而不做上位手术，除非有典型上位症状者。对相邻下腰椎间盘突出并膨隆者，作者认为：椎间盘膨隆可能是椎间盘突出过程中的一“病理中介”阶段，也是引起下腰痛的原因之一，在治疗重要致病间隙的同时兼顾次要的“病理中介”间隙，可采用半椎板或双开窗突出髓核切除，保留上下关节突，既摘除了突出的髓核，又减压了膨隆的间隙，可预防该间隙病变加重影响疗效。
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图1 L3/4、L4/5双间隙突出，中轴矢状面(5/9)T2W/TSE (a)中立位：L3/4、L4/5间盘后突压迫硬膜囊 (b)屈曲位：L3/4突出回缩，L4/5突出存在 图2 L2/3、L3/4、L4/5三间隙突出，中轴位矢状面(5/9)，T2W/TST2 (a)中立位：L2/3、L3/4、L4/5间盘后突压迫硬膜囊 (b)屈曲位：L2/3、L4/5突出回缩，L3/4突出存在
多间隙突出的分型定位诊断困难，MRI及动态MRI可提供可靠信息，便捷明了，准确可靠，为多种术式联合应用、一次性小范围治疗提供依据。■
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收稿日期：1998-11-16
修回日期：1999-11-16, 百拇医药