腰椎间盘突出矢状位重建的CT表现
作者：孔庆奎 唐秀贞 崔群生 葛东 韩明山 吴珂
单位：孔庆奎(泰安市中心医院CT室)；唐秀贞(泰安市中心医院CT室)；崔群生(泰安市中心医院CT室)；葛东(骨外科 271000 山东省泰安市)；韩明山(泰安市中心医院CT室)；吴珂(泰安市中心医院CT室)
关键词：腰椎；椎间盘突出；体层摄影；电子计算机；矢状位
中国脊柱脊髓杂志000102 摘 要：目的：研究腰椎间盘突出在矢状位上的CT表现。方法：对50例54个突出椎间盘在完成横断位扫描后进行矢状位图像重建。结果：椎间盘突出在矢状位上表现为突入椎管的软组织密度阴影。在所有病例中突出椎间盘的纵径长度都大于椎间隙高度，根据椎间盘突出的形态可分为：(1)铆钉形(40个)；(2)水滴状(6个)；(3)游离型(8个)。结论：矢状位重建对于椎间盘突出有较高的诊断价值，可提供平片和横断位不易得到的解剖学信息。结合横断位可清晰地显示突出椎间盘的位置、形态以及病理类型，为临床治疗方案的选择提供可靠依据。
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分类号：R814.42 文献标识码：A
文章分号：1004-406X-(2000)-01-0008-03
CT finding of herniated lumbar disc on sagittal reconstruction
KONG Qing-kui,TANG Xiu-zhen,CUI Qun-sheng，et al
Abstract Objective：To study the CT findings of the herniated lumbar disc on sagittal plain.Method：50 cases with 54 herniated disks were examined,and sagittal image reconstruction were done after axial scanning in all cases.Result：The characteristic features of herniated lumbar disc on sagittal plain was a soft tissue density mass from posterior annulus into the spinal canal.The vertical distance of herniated disc exceeded the intervertebral space in all cases.The phenomenon might be more clearly in sagittal plain than axial plain.According to the shape of herniated discs,it could be classified as following types：(1)“rivet”(40 cases)，(2)“rain drop”(9 cases)，(3)“dissociation”(8 cases).Conclusion：Sagittal reconstruction is a useful technique for diagnosing herniated disc because it can provide anatomic information not readily derived from plain films or axial CT scans.Combining with the position,shape and size of herniated lumbar disc from axial scans,it is helpful for the selection of the treatment scheme.
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Author′s address CT Department of Taian City Central Hospital,Tai′an,Shandong,271000,China
Key words Lumbar vertebrae，Herinated lumbar disc，Tomography，CT，Sagittal▲
椎间盘突出症是一种常见病、多发病，CT能满意地显示椎间盘突出部位和程度,是诊断该病常用的检查手段之一。以往由于CT对于腰椎只能进行横断位扫描，其图像也仅是前后和左右的二维图像，对于腰椎间盘突出的上下位置关系即矢状位表现没有满意的显示方法，对椎间盘突出的三维形态缺乏真正了解,矢状位的CT表现也没有专门论述。作者分析了自1997年10月～1998年12月的50例54个经手术证实的腰椎间盘突出患者的CT横断图像和矢状位重建图像，重点讨论腰椎间盘突出在矢状位上的CT表现，以加深对椎间盘突出的认识。
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1 材料和方法
本组50例中男34例，女16例。年龄35～60岁，平均47.6岁。临床表现为腰痛并向双下肢放射，病史1周～3年。扫描机器为日立Radix W-2000螺旋CT。横断扫描的条件为120kV、175mA、4s，层厚3mm，矩阵为512×512，扫描范围从上一椎体椎弓根下缘到下一椎体椎弓根上缘，必要时增加扫描范围。扫描线尽量与椎间隙平行。观察窗宽为450Hu、窗位45Hu。所有病例均于横断位扫描后进行多平面重建(multi-plan reconstruction，MPR)图像处理，在矢状位上显示突出的椎间盘，观察椎间盘突出的位置和形态。
2 结果
54个突出椎间盘中L4/5 26个，L5/S1 28个。所有病例均在横断位扫描的基础上进行了MPR成像，使突出的大小、部位、形态以及与周围结构的关系从矢状位上显示出来。
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椎间盘突出在矢状位上呈突入椎管的软组织密度阴影，该阴影纵径长度均超过椎间隙的高度，椎间盘并不是以原厚度水平后突，而是突入椎管后向上下移位或单纯向下移位。椎间盘突入椎管后的形态可以分为以下三种：(1)铆钉形(40个，占74.1% )，突入椎管的椎间盘组织向上和向下超过了椎间盘的正常宽度，呈椭圆形或薄片状，突出部分与原椎间盘相连，象一个“铆钉”，术中发现这一类突出的椎间盘仍与原椎间盘相连并且多数仍包绕在纤维环内(图1)。(2)水滴状(6例，占11.1%)，突出的椎间盘块单纯向下，上部细，下部略宽而圆隆，其形状像“水滴”，向下突出最远点距椎间盘距离达20mm(图2)。这一类和第一类相似，突出物与椎间盘仍相连，但手术中发现部分椎间盘组织已突出于纤维环外。(3)游离型(8个，占14.8%)，突出的椎间盘组织与原椎间盘分离呈游离状态，或两者虽未显示中断但突出部分与椎体有一间隙，也提示属游离型(图3)。这类病例术中发现突出的椎间盘块与椎间盘断离，部分已破裂成多个碎块。
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图1 (a)横断位 (b)矢状位：L5/S1椎间盘突出，呈现突入椎管的软组织块影，边界清晰，密度均匀，呈椭圆形，突出物与椎间盘相连呈“铆钉”状 图2 (a)横断位 (b)矢状位：突入椎管的软组织密度影沿椎体后缘下移，远端膨大，呈水滴状，近端仍与原椎间盘相连 图3 (a)横断位 (b)矢状位：突入椎管的椎间盘呈纵行的片状物，与椎间盘之间有一间隙，提示椎间盘突出属于游离型
3 讨论
3.1 CT矢状位重建的优点
治疗前明确椎间盘突出的上下位置关系和大体形态以及是否游离,对于治疗方案的选择是非常重要的。以往由于CT只能从横断位而不能从矢状位上显示椎间盘，仅限于左右和前后的二维定位诊断，对于椎间盘突出的大体形态和纵向位置关系了解甚少，尤其对于突出的椎间盘块已与原椎间盘分离呈游离状态时，CT横断位没有满意的显示方法。对于突出的椎间盘是否为游离状态只能从横断位上推测[1]，不能直接观察椎间盘的全貌。MPR重建弥补了传统CT的不足，经重建后的矢状位像可直接显示椎间盘的形态，使我们对椎间盘突出有了更进一步的认识。MPR的优点可归纳为以下几点：(1)能很好显示椎间盘矢状位的形态；(2)能清晰地显示突出物与原椎间盘的关系；(3)可以观察椎间盘突出的纵向长度；(4)克服了由于椎间隙角度过大，扫描线无法与椎间隙平行造成的假像。
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3.2 影响CT矢状位重建的因素
扫描层厚是影响重建图像质量的关键，从理论上讲扫描层厚越薄，重建出的图像质量越高，但扫描厚度的降低必然增加扫描层数，增加过多的工作量。笔者在平时对5mm和3mm两种进行了比较，见5mm层厚图像质量欠佳，而3mm层厚图像细腻，各种结构显示清晰，已完全达到诊断要求，因此认为层厚以3mm为宜。
3.3 腰椎间盘突出在CT矢状位的表现
椎间盘突出的横断位CT表现已有很多专门论述，表现为突入椎管的软组织密度阴影，硬膜囊前方脂肪间隙变窄或消失，可有硬膜囊和神经根受压变形，突出的椎间盘和纤维环钙化等，但矢状位上的CT表现尚无专门研究。椎间盘突出的矢状位CT表现可归纳为以下几点：(1)椎体后缘椎管内软组织密度块影，其密度与椎间盘密度一致，纵径长度大于原椎间盘厚度，前后径较大并与原椎间盘相连呈“铆钉状”，但突出的椎间盘向上和向下移位的程度有差异；(2)突出的椎间盘单纯沿椎体后缘向下，远端膨大，如水滴状；(3)突出的椎间盘块与原椎间盘分离，或虽未完全分离中断但突出的椎间盘块与椎体后缘有一间隙也提示为游离型；(4)硬膜囊受压变形。本文所有病例均显示硬膜囊受压变形，但该征象在矢状位上不如横断位清晰；(5)椎体后缘骨质增生或纤维环钙化，表现为椎体后缘纵行的条状或斑点状高密度灶。上述5个征象中除硬膜囊和神经根受压不如横断位图像显示的清晰外，其他征像均比横断位更清晰、更直观，对椎间盘突出的定性和定位诊断更有意义。但对于椎间盘膨隆，重建后仅从矢状位上与椎间盘突出无法鉴别，都表现为突入椎管的软组织块，需结合横断位加以区分。
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3.4 CT矢状位重建的临床意义
矢状位像对于治疗方案的选择具有重要意义。本组病例中第一种类型即“铆钉形”其椎间盘突入椎管后既向上又向下已超出了椎间盘高度，但超过的不多，前后径较大，呈卵圆形，突出部分与原椎间盘仍紧密相连，向上和向下移动的程度较轻，说明椎间盘块仍然被包绕在纤维环内，这一类突出经保守治疗回纳的可能性较大。而突出物的上下纵径较大，前后径较小，象一薄片，这种情况保守治疗回纳的可能性较小。第二种类型即“水滴状”突出的椎间盘块虽然仍与椎间盘相连但突出的部分较大，其远端膨大且部分已突出于纤维环外，距离原位置较远，这一类型突出非手术治疗可能很难奏效。第三种类型的突出部分与原椎间盘已经分离，呈游离状态，这一类型只能行手术治疗，介入治疗无效[2]。矢状位图像除了对选择治疗方案有重要意义外，对于需要手术治疗病例，还可根据这些图像资料进一步确定手术方式和途径以及探查范围。
CT对于椎间盘突出的诊断符合率各家报道不一，Gaskill[3]等报道为93%，丁建国等[4]报道为95%，本组50例中无一例假阳性。这一结果除了扫描范围广和扫描层薄外，矢状位重建无疑起到了重要作用。因此矢状位图像对于腰椎间盘突出的定位和定性诊断将发挥重要作用，并对治疗方案的选择和指导手术有重要价值。
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参考文献：
[1]肖越勇，孙钢，孙振峰，等.评价椎间盘突出症疗效的量化指标——椎间盘突出指数[J].中华放射学杂志,1995,29：750-752.
[2]Onik G,Helm CA.Automated percutaneous diskectomy[J].AJR，1991，156：531-538.
[3]Gaskill MF,Lukin R,Viot JG,et al,Lumbar disc disease and stenosis[J].Radiologic Clinics Of Noth America,1991,29(4)：753-764.
[4]丁建国,周康荣.腰椎间盘病变的CT和脊髓造影以及手术比较[J].临床放射学杂志,1993：12：356-359
收稿日期：1999-06-14, 百拇医药
单位：孔庆奎(泰安市中心医院CT室)；唐秀贞(泰安市中心医院CT室)；崔群生(泰安市中心医院CT室)；葛东(骨外科 271000 山东省泰安市)；韩明山(泰安市中心医院CT室)；吴珂(泰安市中心医院CT室)
关键词：腰椎；椎间盘突出；体层摄影；电子计算机；矢状位
中国脊柱脊髓杂志000102 摘 要：目的：研究腰椎间盘突出在矢状位上的CT表现。方法：对50例54个突出椎间盘在完成横断位扫描后进行矢状位图像重建。结果：椎间盘突出在矢状位上表现为突入椎管的软组织密度阴影。在所有病例中突出椎间盘的纵径长度都大于椎间隙高度，根据椎间盘突出的形态可分为：(1)铆钉形(40个)；(2)水滴状(6个)；(3)游离型(8个)。结论：矢状位重建对于椎间盘突出有较高的诊断价值，可提供平片和横断位不易得到的解剖学信息。结合横断位可清晰地显示突出椎间盘的位置、形态以及病理类型，为临床治疗方案的选择提供可靠依据。
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分类号：R814.42 文献标识码：A
文章分号：1004-406X-(2000)-01-0008-03
CT finding of herniated lumbar disc on sagittal reconstruction
KONG Qing-kui,TANG Xiu-zhen,CUI Qun-sheng，et al
Abstract Objective：To study the CT findings of the herniated lumbar disc on sagittal plain.Method：50 cases with 54 herniated disks were examined,and sagittal image reconstruction were done after axial scanning in all cases.Result：The characteristic features of herniated lumbar disc on sagittal plain was a soft tissue density mass from posterior annulus into the spinal canal.The vertical distance of herniated disc exceeded the intervertebral space in all cases.The phenomenon might be more clearly in sagittal plain than axial plain.According to the shape of herniated discs,it could be classified as following types：(1)“rivet”(40 cases)，(2)“rain drop”(9 cases)，(3)“dissociation”(8 cases).Conclusion：Sagittal reconstruction is a useful technique for diagnosing herniated disc because it can provide anatomic information not readily derived from plain films or axial CT scans.Combining with the position,shape and size of herniated lumbar disc from axial scans,it is helpful for the selection of the treatment scheme.
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Author′s address CT Department of Taian City Central Hospital,Tai′an,Shandong,271000,China
Key words Lumbar vertebrae，Herinated lumbar disc，Tomography，CT，Sagittal▲
椎间盘突出症是一种常见病、多发病，CT能满意地显示椎间盘突出部位和程度,是诊断该病常用的检查手段之一。以往由于CT对于腰椎只能进行横断位扫描，其图像也仅是前后和左右的二维图像，对于腰椎间盘突出的上下位置关系即矢状位表现没有满意的显示方法，对椎间盘突出的三维形态缺乏真正了解,矢状位的CT表现也没有专门论述。作者分析了自1997年10月～1998年12月的50例54个经手术证实的腰椎间盘突出患者的CT横断图像和矢状位重建图像，重点讨论腰椎间盘突出在矢状位上的CT表现，以加深对椎间盘突出的认识。
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1 材料和方法
本组50例中男34例，女16例。年龄35～60岁，平均47.6岁。临床表现为腰痛并向双下肢放射，病史1周～3年。扫描机器为日立Radix W-2000螺旋CT。横断扫描的条件为120kV、175mA、4s，层厚3mm，矩阵为512×512，扫描范围从上一椎体椎弓根下缘到下一椎体椎弓根上缘，必要时增加扫描范围。扫描线尽量与椎间隙平行。观察窗宽为450Hu、窗位45Hu。所有病例均于横断位扫描后进行多平面重建(multi-plan reconstruction，MPR)图像处理，在矢状位上显示突出的椎间盘，观察椎间盘突出的位置和形态。
2 结果
54个突出椎间盘中L4/5 26个，L5/S1 28个。所有病例均在横断位扫描的基础上进行了MPR成像，使突出的大小、部位、形态以及与周围结构的关系从矢状位上显示出来。
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椎间盘突出在矢状位上呈突入椎管的软组织密度阴影，该阴影纵径长度均超过椎间隙的高度，椎间盘并不是以原厚度水平后突，而是突入椎管后向上下移位或单纯向下移位。椎间盘突入椎管后的形态可以分为以下三种：(1)铆钉形(40个，占74.1% )，突入椎管的椎间盘组织向上和向下超过了椎间盘的正常宽度，呈椭圆形或薄片状，突出部分与原椎间盘相连，象一个“铆钉”，术中发现这一类突出的椎间盘仍与原椎间盘相连并且多数仍包绕在纤维环内(图1)。(2)水滴状(6例，占11.1%)，突出的椎间盘块单纯向下，上部细，下部略宽而圆隆，其形状像“水滴”，向下突出最远点距椎间盘距离达20mm(图2)。这一类和第一类相似，突出物与椎间盘仍相连，但手术中发现部分椎间盘组织已突出于纤维环外。(3)游离型(8个，占14.8%)，突出的椎间盘组织与原椎间盘分离呈游离状态，或两者虽未显示中断但突出部分与椎体有一间隙，也提示属游离型(图3)。这类病例术中发现突出的椎间盘块与椎间盘断离，部分已破裂成多个碎块。
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图1 (a)横断位 (b)矢状位：L5/S1椎间盘突出，呈现突入椎管的软组织块影，边界清晰，密度均匀，呈椭圆形，突出物与椎间盘相连呈“铆钉”状 图2 (a)横断位 (b)矢状位：突入椎管的软组织密度影沿椎体后缘下移，远端膨大，呈水滴状，近端仍与原椎间盘相连 图3 (a)横断位 (b)矢状位：突入椎管的椎间盘呈纵行的片状物，与椎间盘之间有一间隙，提示椎间盘突出属于游离型
3 讨论
3.1 CT矢状位重建的优点
治疗前明确椎间盘突出的上下位置关系和大体形态以及是否游离,对于治疗方案的选择是非常重要的。以往由于CT只能从横断位而不能从矢状位上显示椎间盘，仅限于左右和前后的二维定位诊断，对于椎间盘突出的大体形态和纵向位置关系了解甚少，尤其对于突出的椎间盘块已与原椎间盘分离呈游离状态时，CT横断位没有满意的显示方法。对于突出的椎间盘是否为游离状态只能从横断位上推测[1]，不能直接观察椎间盘的全貌。MPR重建弥补了传统CT的不足，经重建后的矢状位像可直接显示椎间盘的形态，使我们对椎间盘突出有了更进一步的认识。MPR的优点可归纳为以下几点：(1)能很好显示椎间盘矢状位的形态；(2)能清晰地显示突出物与原椎间盘的关系；(3)可以观察椎间盘突出的纵向长度；(4)克服了由于椎间隙角度过大，扫描线无法与椎间隙平行造成的假像。
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3.2 影响CT矢状位重建的因素
扫描层厚是影响重建图像质量的关键，从理论上讲扫描层厚越薄，重建出的图像质量越高，但扫描厚度的降低必然增加扫描层数，增加过多的工作量。笔者在平时对5mm和3mm两种进行了比较，见5mm层厚图像质量欠佳，而3mm层厚图像细腻，各种结构显示清晰，已完全达到诊断要求，因此认为层厚以3mm为宜。
3.3 腰椎间盘突出在CT矢状位的表现
椎间盘突出的横断位CT表现已有很多专门论述，表现为突入椎管的软组织密度阴影，硬膜囊前方脂肪间隙变窄或消失，可有硬膜囊和神经根受压变形，突出的椎间盘和纤维环钙化等，但矢状位上的CT表现尚无专门研究。椎间盘突出的矢状位CT表现可归纳为以下几点：(1)椎体后缘椎管内软组织密度块影，其密度与椎间盘密度一致，纵径长度大于原椎间盘厚度，前后径较大并与原椎间盘相连呈“铆钉状”，但突出的椎间盘向上和向下移位的程度有差异；(2)突出的椎间盘单纯沿椎体后缘向下，远端膨大，如水滴状；(3)突出的椎间盘块与原椎间盘分离，或虽未完全分离中断但突出的椎间盘块与椎体后缘有一间隙也提示为游离型；(4)硬膜囊受压变形。本文所有病例均显示硬膜囊受压变形，但该征象在矢状位上不如横断位清晰；(5)椎体后缘骨质增生或纤维环钙化，表现为椎体后缘纵行的条状或斑点状高密度灶。上述5个征象中除硬膜囊和神经根受压不如横断位图像显示的清晰外，其他征像均比横断位更清晰、更直观，对椎间盘突出的定性和定位诊断更有意义。但对于椎间盘膨隆，重建后仅从矢状位上与椎间盘突出无法鉴别，都表现为突入椎管的软组织块，需结合横断位加以区分。
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3.4 CT矢状位重建的临床意义
矢状位像对于治疗方案的选择具有重要意义。本组病例中第一种类型即“铆钉形”其椎间盘突入椎管后既向上又向下已超出了椎间盘高度，但超过的不多，前后径较大，呈卵圆形，突出部分与原椎间盘仍紧密相连，向上和向下移动的程度较轻，说明椎间盘块仍然被包绕在纤维环内，这一类突出经保守治疗回纳的可能性较大。而突出物的上下纵径较大，前后径较小，象一薄片，这种情况保守治疗回纳的可能性较小。第二种类型即“水滴状”突出的椎间盘块虽然仍与椎间盘相连但突出的部分较大，其远端膨大且部分已突出于纤维环外，距离原位置较远，这一类型突出非手术治疗可能很难奏效。第三种类型的突出部分与原椎间盘已经分离，呈游离状态，这一类型只能行手术治疗，介入治疗无效[2]。矢状位图像除了对选择治疗方案有重要意义外，对于需要手术治疗病例，还可根据这些图像资料进一步确定手术方式和途径以及探查范围。
CT对于椎间盘突出的诊断符合率各家报道不一，Gaskill[3]等报道为93%，丁建国等[4]报道为95%，本组50例中无一例假阳性。这一结果除了扫描范围广和扫描层薄外，矢状位重建无疑起到了重要作用。因此矢状位图像对于腰椎间盘突出的定位和定性诊断将发挥重要作用，并对治疗方案的选择和指导手术有重要价值。
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参考文献：
[1]肖越勇，孙钢，孙振峰，等.评价椎间盘突出症疗效的量化指标——椎间盘突出指数[J].中华放射学杂志,1995,29：750-752.
[2]Onik G,Helm CA.Automated percutaneous diskectomy[J].AJR，1991，156：531-538.
[3]Gaskill MF,Lukin R,Viot JG,et al,Lumbar disc disease and stenosis[J].Radiologic Clinics Of Noth America,1991,29(4)：753-764.
[4]丁建国,周康荣.腰椎间盘病变的CT和脊髓造影以及手术比较[J].临床放射学杂志,1993：12：356-359
收稿日期：1999-06-14, 百拇医药