单纯腰痛性腰椎间盘突出症的手术治疗
作者：戴守达 栾修荣 郝允河 董小雄 周正开 张洪师
单位：戴守达(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；栾修荣(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；郝允河(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；董小雄(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；周正开(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；张洪师(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)
关键词：腰痛；腰椎间盘突出症；手术治疗；椎板切除术
中国脊柱脊髓杂志000110 摘 要：目的：分析单纯腰痛性腰椎间盘突出症的临床特点，探讨治疗方法。方法：回顾总结手术治疗单纯腰痛性腰椎间盘突出症33例的临床资料。结果：平均随访4.5年，优良率达96.7%，无差者。结论：对反复发作、久治不愈的腰痛者，应高度怀疑腰椎间盘突出症，一旦诊断明确，应果断治疗，采用改良式全椎板切除，显露充分，减压彻底。
, http://www.100md.com
分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1006-406X(2000)-01-0036-02▲
典型的腰椎间盘突出症多表现为下腰痛伴根性刺激或压迫症状，常出现下肢感觉、运动功能部分障碍，通过临床检查并做详细的体检诊断不难。而单纯腰痛的腰椎间盘突出症，因其仅有腰痛，且反复发作，易误诊为腰扭伤、腰肌劳损、腰椎退变、小关节紊乱综合征等。有关此类型的腰椎间盘突出症的诊断和治疗，文献少有报道。1990年4月～1998年4月我院共收治单纯腰痛性腰椎间盘突出症33例，全部手术治疗，占同期腰椎间盘突出症手术的2.5%(33/1320)，现作一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例，女9例，年龄28 ～53岁，平均39.8岁。病史最短6个月，最长20年，平均6年3个月，20例早期有抬重物扭伤史。33例均主诉为下腰痛，腰骶部广泛的钝胀痛，有反复发作史，急性发作至少3次以上，每次发作腰痛持续2周至2个月不等，随发作次数增多腰痛程度加重，持续时间渐长，久坐久站可诱发疼痛，静卧无症状，卧床翻身时也可诱发腰痛，咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重。5例病人腰痛波及臀部，1例伴有阳萎。体征：在发作期，脊柱各个方向活动受限，出现骶棘肌痉挛，直腿抬高达最高点时腰痛加重;在缓解期，只表现脊柱屈伸受限。33例全部有病椎间隙棘间和/或棘旁固定位置的深压痛，双下肢无任何阳性体征。33例患者均有推拿、按摩、口服中西药物等治疗史，其中2例经推拿后症状加重，出现会阴区麻木，排尿困难而急诊入院紧急手术。
, 百拇医药
1.2 影像学检查
本组均行脊髓碘水造影，使用Omnipaque 6～10ml，从动态观察及摄片显示碘柱在椎管内形态分为：(1)梗阻5例;(2)不完全梗阻16例;(3)密度降低7例;(4)缩窄3例;(5)阴性2例。行CT平扫27例，示L4/5中央型突出16例，L5/S1中央型突出9例，阴性1例。造影阴性的2例中，CT扫描为L5/S1中央型突出。CT平扫阴性的1例造影显示L4/5椎间隙平面椎管缩窄。
2 手术情况
全部采用改良式全椎板切除，其中L4/5 22例，L5/S1 11例。L4/5改良式全椎板切除范围包括L4棘突、椎板下1/2，L5棘突、椎板上1/3；L5/S1改良式全椎板切除范围包括L5棘突、椎板下1/3，S1椎板上1/2，不做关节突切除。术中所见：有2例椎间盘突出伴椎管狭窄；4例椎间盘突出为原位脱出型，髓核已突破后纵韧带，与硬膜囊粘连；其余27例为单纯突出型，髓核未突破后纵韧带。33例中均未见神经根受压，神经根无充血、水肿、增粗等炎症表现，侧隐窝及神经根管无狭窄，自两侧将髓核摘除，取出髓核组织5±1.0g。33例中20例椎体后缘有明显唇样骨质增生，可用“L”形推进器将其砸平，也可用髓核钳逐段咬除后再砸平。
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3 结果
随访最短半年，最长8年，失访3例。30例平均随访4年6个月，根据Macnab疗效评定标准[1](优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经根受压表现，需进一步手术治疗)，优24例，良5例，可1例，无差者，优良率达96.7%。
4 讨论
4.1 临床特点
根据本组病例，单纯腰痛性腰椎间盘突出症具有以下特点：(1)青壮年单纯下腰痛，反复发作，病程数月甚至数年，每次发作症状和部位类似，有逐渐加重趋势。(2)疼痛表现为腰骶部钝、胀痛或刺痛，无腿痛及放射痛，腰痛位置深在不能指出具体部位。(3)腰骶部有固定性压痛点为常见体征。在非急性期，脊柱活动受限不明显。(4)初期发作缓解后仍能从事原工作，但随着发作次数增多，在缓解期也不能负重，久坐久站均有腰部沉重酸胀感。(5)经保守治疗能暂时缓解症状，但不能维持疗效。(6)双下肢无感觉运动障碍，部分患者椎管加压试验阳性，直腿抬高达最高点可诱发腰痛。
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4.2 疼痛机理
腰椎间盘突出症是造成腰背痛和腿痛的主要疾病，它可出现仅有腰痛或腿痛以及腰腿痛并存的症状，每种疼痛表现均与椎间盘突出的病理改变有关，其中最常见的为侧后方突出，既可压迫硬脊膜囊，又造成神经根挤压，所以临床上常见的腰椎间盘突出症多表现为腰痛伴一侧下肢痛。而本组腰椎间盘突出症从术中观察，全部为中央型突出，发生腰痛的原因主要是因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维[2]，而且因为韧带、肌腱、骨膜及椎间关节周围组织起源相同，又均为脊神经后支支配，具有重叠交叉分布特点，这些组织对疼痛极为敏感，所以当其受到刺激后，表现为疼痛部位较深在，定位不准确。如果椎间盘突出是缓慢发生的，纤维环尚完整，临床表现为腰骶部广泛钝痛，活动后加重，一旦因外伤造成纤维环突然发生全部或大部分破裂，髓核突出，则腰痛急骤发作，疼痛剧烈，腰背部肌肉痉挛，腰部各种活动均受限制。Adams[3]也认为，髓核突出于后纵韧带下时可产生急性腰痛症状，如果穿破后纵韧带压迫神经根，则产生放射痛。
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4.3 诊断治疗
由于腰痛病因的复杂性和多样性，要从众多腰痛患者中判明为腰椎间盘突出所致，仅靠不很典型的临床表现和非特异性的体征往往很难做出明确诊断。现代影像学技术为明确诊断提供了方法，使得腰椎间盘突出的检出率明显提高,但作为临床医师必须清醒认识到，椎间盘突出不等于椎间盘突出症。有学者指出：40岁以上无腰腿痛者，24%的碘脊髓造影、37%的CT扫描、1/3的MRI能显示椎间盘异常[4]。显然不能仅根据影像学的检查结果而做出诊断,对于久治不愈、反复发作的下腰痛者，在排除腰椎本身结构紊乱、脊柱肿瘤、炎症以及脊柱以外的器质性病变后，应高度怀疑为腰椎间盘突出症，再与影像学检查结合即能做出明确诊断。
对于早期患者，采用保守治疗应以牵引为主，辅以其它疗法，通过牵引拉大椎间隙的间距，降低椎间盘的压力，再配合推拿、按摩等手法，有望使脱水退变还不甚严重之突出间盘回纳，以缓解症状。对于反复发作，病史较长的患者，因椎间盘反复受到压应力的磨损，退变脱水严重,椎间盘已丧失了弹韧性，此时牵引和推拿等保守治疗，可能不尽人意，不恰当的推拿还会适得其反，本组有2例就是佐证。我们主张，只要腰痛病史超过半年，久治不愈者，一旦诊断明确，就应果断地采取手术治疗。采用改良式全椎板切除减压、髓核摘除术既能解除椎间盘、骨赘、黄韧带、变性硬膜外组织的压迫，还能消除椎管内静脉压，是消除疼痛、恢复脊髓或神经功能的有效措施。本组报告的腰椎间盘突出全部为中央型，且为单间隙突出，无神经根受累，若一侧显露，要将突出位居中央的髓核摘除是比较困难的，勉强为之过度牵拉神经根及硬膜囊，必将增加神经损伤的机会。采用文内介绍的改良式全椎板切除既可显露充分，减压彻底，又不切除任一完整的后部结构，不破坏关节突，最大限度地保留了脊柱后部结构的完整性，以确保脊柱的稳定性，最终达到治疗的目的。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Macnab I.Negativ disc exploration：an analysis of the causes of nerve root involement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53：891-903.
[2]胡有谷主编.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1995.148.
[3]Adams MA,Hutton WC.Gradual disc prolapse[J].Spine,1985,10：524-527.
[4]Carlson G.Prevention of complications in surgical management of back pain and sciatica[J].Orthop Clin North Amer,1991，22：345-348.
收稿日期：1999-09-20 修回日期：1999-12-17, http://www.100md.com
单位：戴守达(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；栾修荣(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；郝允河(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；董小雄(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；周正开(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)；张洪师(解放军第81医院当涂分院骨科 243100 安徽省当涂市)
关键词：腰痛；腰椎间盘突出症；手术治疗；椎板切除术
中国脊柱脊髓杂志000110 摘 要：目的：分析单纯腰痛性腰椎间盘突出症的临床特点，探讨治疗方法。方法：回顾总结手术治疗单纯腰痛性腰椎间盘突出症33例的临床资料。结果：平均随访4.5年，优良率达96.7%，无差者。结论：对反复发作、久治不愈的腰痛者，应高度怀疑腰椎间盘突出症，一旦诊断明确，应果断治疗，采用改良式全椎板切除，显露充分，减压彻底。
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分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1006-406X(2000)-01-0036-02▲
典型的腰椎间盘突出症多表现为下腰痛伴根性刺激或压迫症状，常出现下肢感觉、运动功能部分障碍，通过临床检查并做详细的体检诊断不难。而单纯腰痛的腰椎间盘突出症，因其仅有腰痛，且反复发作，易误诊为腰扭伤、腰肌劳损、腰椎退变、小关节紊乱综合征等。有关此类型的腰椎间盘突出症的诊断和治疗，文献少有报道。1990年4月～1998年4月我院共收治单纯腰痛性腰椎间盘突出症33例，全部手术治疗，占同期腰椎间盘突出症手术的2.5%(33/1320)，现作一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例，女9例，年龄28 ～53岁，平均39.8岁。病史最短6个月，最长20年，平均6年3个月，20例早期有抬重物扭伤史。33例均主诉为下腰痛，腰骶部广泛的钝胀痛，有反复发作史，急性发作至少3次以上，每次发作腰痛持续2周至2个月不等，随发作次数增多腰痛程度加重，持续时间渐长，久坐久站可诱发疼痛，静卧无症状，卧床翻身时也可诱发腰痛，咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重。5例病人腰痛波及臀部，1例伴有阳萎。体征：在发作期，脊柱各个方向活动受限，出现骶棘肌痉挛，直腿抬高达最高点时腰痛加重;在缓解期，只表现脊柱屈伸受限。33例全部有病椎间隙棘间和/或棘旁固定位置的深压痛，双下肢无任何阳性体征。33例患者均有推拿、按摩、口服中西药物等治疗史，其中2例经推拿后症状加重，出现会阴区麻木，排尿困难而急诊入院紧急手术。
, 百拇医药
1.2 影像学检查
本组均行脊髓碘水造影，使用Omnipaque 6～10ml，从动态观察及摄片显示碘柱在椎管内形态分为：(1)梗阻5例;(2)不完全梗阻16例;(3)密度降低7例;(4)缩窄3例;(5)阴性2例。行CT平扫27例，示L4/5中央型突出16例，L5/S1中央型突出9例，阴性1例。造影阴性的2例中，CT扫描为L5/S1中央型突出。CT平扫阴性的1例造影显示L4/5椎间隙平面椎管缩窄。
2 手术情况
全部采用改良式全椎板切除，其中L4/5 22例，L5/S1 11例。L4/5改良式全椎板切除范围包括L4棘突、椎板下1/2，L5棘突、椎板上1/3；L5/S1改良式全椎板切除范围包括L5棘突、椎板下1/3，S1椎板上1/2，不做关节突切除。术中所见：有2例椎间盘突出伴椎管狭窄；4例椎间盘突出为原位脱出型，髓核已突破后纵韧带，与硬膜囊粘连；其余27例为单纯突出型，髓核未突破后纵韧带。33例中均未见神经根受压，神经根无充血、水肿、增粗等炎症表现，侧隐窝及神经根管无狭窄，自两侧将髓核摘除，取出髓核组织5±1.0g。33例中20例椎体后缘有明显唇样骨质增生，可用“L”形推进器将其砸平，也可用髓核钳逐段咬除后再砸平。
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3 结果
随访最短半年，最长8年，失访3例。30例平均随访4年6个月，根据Macnab疗效评定标准[1](优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经根受压表现，需进一步手术治疗)，优24例，良5例，可1例，无差者，优良率达96.7%。
4 讨论
4.1 临床特点
根据本组病例，单纯腰痛性腰椎间盘突出症具有以下特点：(1)青壮年单纯下腰痛，反复发作，病程数月甚至数年，每次发作症状和部位类似，有逐渐加重趋势。(2)疼痛表现为腰骶部钝、胀痛或刺痛，无腿痛及放射痛，腰痛位置深在不能指出具体部位。(3)腰骶部有固定性压痛点为常见体征。在非急性期，脊柱活动受限不明显。(4)初期发作缓解后仍能从事原工作，但随着发作次数增多，在缓解期也不能负重，久坐久站均有腰部沉重酸胀感。(5)经保守治疗能暂时缓解症状，但不能维持疗效。(6)双下肢无感觉运动障碍，部分患者椎管加压试验阳性，直腿抬高达最高点可诱发腰痛。
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4.2 疼痛机理
腰椎间盘突出症是造成腰背痛和腿痛的主要疾病，它可出现仅有腰痛或腿痛以及腰腿痛并存的症状，每种疼痛表现均与椎间盘突出的病理改变有关，其中最常见的为侧后方突出，既可压迫硬脊膜囊，又造成神经根挤压，所以临床上常见的腰椎间盘突出症多表现为腰痛伴一侧下肢痛。而本组腰椎间盘突出症从术中观察，全部为中央型突出，发生腰痛的原因主要是因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维[2]，而且因为韧带、肌腱、骨膜及椎间关节周围组织起源相同，又均为脊神经后支支配，具有重叠交叉分布特点，这些组织对疼痛极为敏感，所以当其受到刺激后，表现为疼痛部位较深在，定位不准确。如果椎间盘突出是缓慢发生的，纤维环尚完整，临床表现为腰骶部广泛钝痛，活动后加重，一旦因外伤造成纤维环突然发生全部或大部分破裂，髓核突出，则腰痛急骤发作，疼痛剧烈，腰背部肌肉痉挛，腰部各种活动均受限制。Adams[3]也认为，髓核突出于后纵韧带下时可产生急性腰痛症状，如果穿破后纵韧带压迫神经根，则产生放射痛。
, 百拇医药
4.3 诊断治疗
由于腰痛病因的复杂性和多样性，要从众多腰痛患者中判明为腰椎间盘突出所致，仅靠不很典型的临床表现和非特异性的体征往往很难做出明确诊断。现代影像学技术为明确诊断提供了方法，使得腰椎间盘突出的检出率明显提高,但作为临床医师必须清醒认识到，椎间盘突出不等于椎间盘突出症。有学者指出：40岁以上无腰腿痛者，24%的碘脊髓造影、37%的CT扫描、1/3的MRI能显示椎间盘异常[4]。显然不能仅根据影像学的检查结果而做出诊断,对于久治不愈、反复发作的下腰痛者，在排除腰椎本身结构紊乱、脊柱肿瘤、炎症以及脊柱以外的器质性病变后，应高度怀疑为腰椎间盘突出症，再与影像学检查结合即能做出明确诊断。
对于早期患者，采用保守治疗应以牵引为主，辅以其它疗法，通过牵引拉大椎间隙的间距，降低椎间盘的压力，再配合推拿、按摩等手法，有望使脱水退变还不甚严重之突出间盘回纳，以缓解症状。对于反复发作，病史较长的患者，因椎间盘反复受到压应力的磨损，退变脱水严重,椎间盘已丧失了弹韧性，此时牵引和推拿等保守治疗，可能不尽人意，不恰当的推拿还会适得其反，本组有2例就是佐证。我们主张，只要腰痛病史超过半年，久治不愈者，一旦诊断明确，就应果断地采取手术治疗。采用改良式全椎板切除减压、髓核摘除术既能解除椎间盘、骨赘、黄韧带、变性硬膜外组织的压迫，还能消除椎管内静脉压，是消除疼痛、恢复脊髓或神经功能的有效措施。本组报告的腰椎间盘突出全部为中央型，且为单间隙突出，无神经根受累，若一侧显露，要将突出位居中央的髓核摘除是比较困难的，勉强为之过度牵拉神经根及硬膜囊，必将增加神经损伤的机会。采用文内介绍的改良式全椎板切除既可显露充分，减压彻底，又不切除任一完整的后部结构，不破坏关节突，最大限度地保留了脊柱后部结构的完整性，以确保脊柱的稳定性，最终达到治疗的目的。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Macnab I.Negativ disc exploration：an analysis of the causes of nerve root involement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53：891-903.
[2]胡有谷主编.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1995.148.
[3]Adams MA,Hutton WC.Gradual disc prolapse[J].Spine,1985,10：524-527.
[4]Carlson G.Prevention of complications in surgical management of back pain and sciatica[J].Orthop Clin North Amer,1991，22：345-348.
收稿日期：1999-09-20 修回日期：1999-12-17, http://www.100md.com