CT诊断游离型腰椎间盘突出症的探讨
作者：尹东 韦绍仁 白崇恩
单位：尹东(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)；韦绍仁(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)；白崇恩(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)
关键词：腰椎间盘突出症；游离型；诊断；CT
摘 要摘 要：目的：对照游离型腰椎间盘突出的手术情况与术前CT表现，探讨CT诊断游离型腰椎间盘突出的参考指标。方法：选择28例经手术证实的游离型腰椎间盘突出症患者的术前CT片进行观测，另随机选择28例非游离型患者的术前CT片做对照组。测量最大脱出物平面的髓核脱出率及突出物的突出层距。结果：游离型组中髓核脱出率≥40%者共23例，占82.1%，与对照组相比有显著性意义(P<0.05)。突出物的突出层距为10.12±1.21mm，明显大于对照组(P<0.01)。结论：髓核脱出率>40%，并且突出物的突出层距均数+3mm(即13mm)可做为游离型腰椎间盘突出症的CT诊断参考指标。
, http://www.100md.com
分类号：R814.42 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0034-02▲
游离型腰椎间盘突出症(sequestered lumbar disc herniation,SLDH)是指髓核碎块突破纤维环及后纵韧带，游离于椎管内、硬膜外的腰椎间盘突出症。我科1990～1999年2月经手术治疗证实的腰椎间盘突出症150例，其中有完整资料的游离型28例。对照术中情况及术前CT片做一研究，探讨SLDH的CT诊断，为临床选择治疗方法提供依据。
1 材料与方法
选择28例有完整资料且经手术证实为游离型腰椎间盘突出患者的CT片进行观测，随机抽取28例其它类型腰椎间盘突出症患者的CT片做对照组。对照组中膨隆型6例，突出型16例，局部脱出型6例。CT常规扫描L3～S1三个椎间隙，扫描层厚3mm，每个间隙扫描4层。观测以下两项指标：(1)参照Bernkardt[1]方法，测量髓核脱出于椎管内部分的最大前后径a与该平面硬膜囊的矢径b，计算髓核脱出率(a/b×100%)。(2)测量突出物的突出层距，即在扫描间隙中最上突出层到最下突出层的距离(图1)。仅有一层按3mm计。数据用两样本均数比较的t检验进行统计处理。
, 百拇医药
图1 髓核突出层距示意图
髓突出层距=可见突出髓核的各层CT层距之和(即1+2+3+…)
2 结果
测量结果见表1、2。结果显示，CT扫描游离型组髓核脱出率≥40%者共23例，占82.1%，高于对照组，统计分析差异有显著性意义(P<0.05)。游离型组突出层距较对照组大，且差异有显著性意义(P<0.01)。
表1 两组髓核脱出率比较 (n)
<30%
30%～40%
40%～50%
>50%
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游离型组
0
5
11
12
对照组
4
16
5
3
表2 两组髓核脱出率与髓核突出层距比较
(x±s)
游离型组
, 百拇医药
对照组
P值
髓核脱出率(%)
50.2±4.8
32.4±6.1
<0.05
髓核突出层距(mm)
10.1±21.21
5.14±0.82
<0.01
3 讨论
腰椎间盘突出症有不同类型，其中游离型是较为特殊且严重的一型。有些学者报告此型的临床表现较其它类型重，但症状的轻重并不能代表病理改变的程度，也不能做为分型的依据。分型应依据影像学检查结果，包括B超、CT、CTM、脊髓造影、CT椎间盘造影、MR等。MR具矢状面大观察野的优势，T1加权像易于观察突出髓核与后纵韧带关系，对SLDH诊断率高，但费用昂贵，设备未普及。而CT以无创、诊断率高、费用适中、操作简便、设备普及而成为常规检查的首选。腰椎间盘突出的CT征象包括椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪移位，硬膜外间隙中软组织影，硬膜囊变形，神经根鞘压迫和移位，突出髓核钙化等。但CT图像层次受扫描节段限制，如何提高对SLDH的诊断值得探讨。
, 百拇医药
王霄光[2]等测量突出物的前后径，结果游离型组与对照组差异并无统计学意义。我们认为以髓核脱出率相比较更为准确，结果显示差别有统计学意义。另外，测量突出物的突出层距发现有如下特点：(1)脱出游离的髓核或纤维环组织位于椎间隙后方或下方或两种情况同时存在，没有发现在间隙上方者。(2)脱出游离的组织，多数超过相应椎间隙高度(图2～6)，超出程度与病史的长短成正比。CT反映下一椎体后上缘仍有软组织影。(3)脱出游离组织可有数块，突出物边缘不规则，上下层面形状差异大，硬膜边界不清。虽然我们的CT扫描基本限于椎间盘水平，未能反映脱出游离物的实际全长，但通过分析，认为最大突出物层面的髓核≥40%，且突出物的突出层距大于均值+3mm(即13mm)，可作为游离型椎间盘突出症的诊断参考指标。结合其它特点综合判断可做出正确的诊断。有条件可于椎间隙下方加扫1～2个层面，更有利于观察有无游离髓核组织存在。
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图2～6 游离型腰椎间盘突出症的CT扫描，连续五层扫描图像可见不规则突出的髓核(箭头所指)，且超过椎间隙水平
以往认为腰椎间盘突出症通常须经3个月的保守治疗，无效时才施行手术。随着CT在腰椎间盘突出 症诊断的常规应用，发现破裂型尤其是游离型的腰椎间盘突出症保守治疗效果很差，且不适宜做经皮间盘摘除及化学溶核术。虽然少数患者可以发生脱出的髓核组织自行吸收的现象[3],且再吸收的可能性随着突出大小和破裂或游离组织的增大而增大[4]，但手术摘除游离的髓核组织仍是治疗的最佳方法。因此，应用CT的检查不能满足于做出诊断，还应做出分类，为临床治疗方法的选择提供参考。
参考文献：
[1]Bernkardt M,Gurganious LR,Bloom DL,et al.Magnetic resonance imaging analysis of percutaneous discectomy：a preliminary report[J].Spine,1993,18(2)：211-217.
[2]王霄光,沈耀良.CT和脊髓造影对游离型腰椎间盘突出症的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(5)：280-281.
[3]应明.突出腰椎间盘的再吸收[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(3)：163-165.
[4]Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation[J].Spine,1996,21：2s-9s.
收稿日期：1999-07-26 修回日期：1999-11-15, 百拇医药
单位：尹东(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)；韦绍仁(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)；白崇恩(广西壮族自治区人民医院骨科 530021 南宁市)
关键词：腰椎间盘突出症；游离型；诊断；CT
摘 要摘 要：目的：对照游离型腰椎间盘突出的手术情况与术前CT表现，探讨CT诊断游离型腰椎间盘突出的参考指标。方法：选择28例经手术证实的游离型腰椎间盘突出症患者的术前CT片进行观测，另随机选择28例非游离型患者的术前CT片做对照组。测量最大脱出物平面的髓核脱出率及突出物的突出层距。结果：游离型组中髓核脱出率≥40%者共23例，占82.1%，与对照组相比有显著性意义(P<0.05)。突出物的突出层距为10.12±1.21mm，明显大于对照组(P<0.01)。结论：髓核脱出率>40%，并且突出物的突出层距均数+3mm(即13mm)可做为游离型腰椎间盘突出症的CT诊断参考指标。
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分类号：R814.42 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0034-02▲
游离型腰椎间盘突出症(sequestered lumbar disc herniation,SLDH)是指髓核碎块突破纤维环及后纵韧带，游离于椎管内、硬膜外的腰椎间盘突出症。我科1990～1999年2月经手术治疗证实的腰椎间盘突出症150例，其中有完整资料的游离型28例。对照术中情况及术前CT片做一研究，探讨SLDH的CT诊断，为临床选择治疗方法提供依据。
1 材料与方法
选择28例有完整资料且经手术证实为游离型腰椎间盘突出患者的CT片进行观测，随机抽取28例其它类型腰椎间盘突出症患者的CT片做对照组。对照组中膨隆型6例，突出型16例，局部脱出型6例。CT常规扫描L3～S1三个椎间隙，扫描层厚3mm，每个间隙扫描4层。观测以下两项指标：(1)参照Bernkardt[1]方法，测量髓核脱出于椎管内部分的最大前后径a与该平面硬膜囊的矢径b，计算髓核脱出率(a/b×100%)。(2)测量突出物的突出层距，即在扫描间隙中最上突出层到最下突出层的距离(图1)。仅有一层按3mm计。数据用两样本均数比较的t检验进行统计处理。
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图1 髓核突出层距示意图
髓突出层距=可见突出髓核的各层CT层距之和(即1+2+3+…)
2 结果
测量结果见表1、2。结果显示，CT扫描游离型组髓核脱出率≥40%者共23例，占82.1%，高于对照组，统计分析差异有显著性意义(P<0.05)。游离型组突出层距较对照组大，且差异有显著性意义(P<0.01)。
表1 两组髓核脱出率比较 (n)
<30%
30%～40%
40%～50%
>50%
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游离型组
0
5
11
12
对照组
4
16
5
3
表2 两组髓核脱出率与髓核突出层距比较
(x±s)
游离型组
, 百拇医药
对照组
P值
髓核脱出率(%)
50.2±4.8
32.4±6.1
<0.05
髓核突出层距(mm)
10.1±21.21
5.14±0.82
<0.01
3 讨论
腰椎间盘突出症有不同类型，其中游离型是较为特殊且严重的一型。有些学者报告此型的临床表现较其它类型重，但症状的轻重并不能代表病理改变的程度，也不能做为分型的依据。分型应依据影像学检查结果，包括B超、CT、CTM、脊髓造影、CT椎间盘造影、MR等。MR具矢状面大观察野的优势，T1加权像易于观察突出髓核与后纵韧带关系，对SLDH诊断率高，但费用昂贵，设备未普及。而CT以无创、诊断率高、费用适中、操作简便、设备普及而成为常规检查的首选。腰椎间盘突出的CT征象包括椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪移位，硬膜外间隙中软组织影，硬膜囊变形，神经根鞘压迫和移位，突出髓核钙化等。但CT图像层次受扫描节段限制，如何提高对SLDH的诊断值得探讨。
, 百拇医药
王霄光[2]等测量突出物的前后径，结果游离型组与对照组差异并无统计学意义。我们认为以髓核脱出率相比较更为准确，结果显示差别有统计学意义。另外，测量突出物的突出层距发现有如下特点：(1)脱出游离的髓核或纤维环组织位于椎间隙后方或下方或两种情况同时存在，没有发现在间隙上方者。(2)脱出游离的组织，多数超过相应椎间隙高度(图2～6)，超出程度与病史的长短成正比。CT反映下一椎体后上缘仍有软组织影。(3)脱出游离组织可有数块，突出物边缘不规则，上下层面形状差异大，硬膜边界不清。虽然我们的CT扫描基本限于椎间盘水平，未能反映脱出游离物的实际全长，但通过分析，认为最大突出物层面的髓核≥40%，且突出物的突出层距大于均值+3mm(即13mm)，可作为游离型椎间盘突出症的诊断参考指标。结合其它特点综合判断可做出正确的诊断。有条件可于椎间隙下方加扫1～2个层面，更有利于观察有无游离髓核组织存在。
, http://www.100md.com
图2～6 游离型腰椎间盘突出症的CT扫描，连续五层扫描图像可见不规则突出的髓核(箭头所指)，且超过椎间隙水平
以往认为腰椎间盘突出症通常须经3个月的保守治疗，无效时才施行手术。随着CT在腰椎间盘突出 症诊断的常规应用，发现破裂型尤其是游离型的腰椎间盘突出症保守治疗效果很差，且不适宜做经皮间盘摘除及化学溶核术。虽然少数患者可以发生脱出的髓核组织自行吸收的现象[3],且再吸收的可能性随着突出大小和破裂或游离组织的增大而增大[4]，但手术摘除游离的髓核组织仍是治疗的最佳方法。因此，应用CT的检查不能满足于做出诊断，还应做出分类，为临床治疗方法的选择提供参考。
参考文献：
[1]Bernkardt M,Gurganious LR,Bloom DL,et al.Magnetic resonance imaging analysis of percutaneous discectomy：a preliminary report[J].Spine,1993,18(2)：211-217.
[2]王霄光,沈耀良.CT和脊髓造影对游离型腰椎间盘突出症的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(5)：280-281.
[3]应明.突出腰椎间盘的再吸收[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(3)：163-165.
[4]Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation[J].Spine,1996,21：2s-9s.
收稿日期：1999-07-26 修回日期：1999-11-15, 百拇医药