急性下壁心肌梗死左前分支阻滞与冠脉病变的关系
作者：何建桂 马虹 马中富 杜志民 胡承恒 董吁钢 廖新学
单位：中山医科大学附属第一医院心内科，广州 510080
关键词：心肌梗死；左前分支阻滞；冠脉造影
中国老年学杂志000104 摘 要 目的 探讨下壁急性心肌梗死(AMI)左前分支阻滞(LAHB)与冠脉病变的关系。方法 分析71例下壁AMI急性期病人的冠状动脉造影结果，比较出现或不出现LAHB患者间冠脉病变的差异。结果 71例患者中13例(18.3%)在AMI急性期出现LAHB，与58例不伴有LAHB的患者比较，前者左前降支狭窄的发生率及多支冠脉病变的发生率均明显较高(P<0.01)，梗死相关动脉有更严重的残余狭窄(P<0.05)。结论 下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变有关，LAHB的出现提示患者有可能存在冠脉左前降支狭窄及多支冠脉病变
左前分支传导阻滞(LAHB)是急性心肌梗死(AMI)并发的一种较常见的室性传导障碍〔1，2〕，探讨和认识LAHB与冠脉病变的关系，可以无创伤性地评估这类心肌梗死患者冠脉病变的范围和程度，对判断病情和积极治疗有较大的帮助。本文通过对比分析下壁AMI急性期出现和不出现LAHB病人的冠脉造影结果，目的在于探索下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变的关系。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择 1995年2月～1998年8月我院CCU收治确诊的首次下壁AMI连续病例中，除外入院时已存在LAHB、束支传导阻滞及出院前未接受冠状动脉造影的病例后，共有71例，男41例，女30例，平均60.2±7.8岁。其中37例入院时接受了尿激酶或链激酶或rt-PA静脉溶栓治疗。该71例患者根据入院后是否出现LAHB分别归为Ⅰ组和Ⅱ组。下壁AMI出现LAHB的心电图标准〔3，4〕：如下壁AMI患者同时出现下列3项心电图改变，则判断为LAHB：①QRS平均心电轴左偏-30°以上；②Ⅱ、Ⅲ、avF导联较深的S波，r波细小，当存在Q波时，Q/S<1；③QRS波在avR导联有终末正向的R波。
1.2 方法
1.2.1 心电图记录 入院后常规床边持续心电监护3～7 d。入院前1 w内至少每天1次检查12 导联心电图，随后每2～3 d复查1次心电图直至出院。根据心电监护及心电图判断有无LAHB发生。
, 百拇医药
1.2.2 冠状动脉造影 在患者出院前进行检查。采用Judkins法常规多体位投照，判断梗死相关动脉及其它冠脉的病变情况，以左前降支、左回旋支及右冠脉内径狭窄≥70%，左主干内径狭窄≥50%为有意义的病变。仪器采用Phillips C-4000双向球管心血管造影机，配有数字成像系统及冠脉定量分析软件。
1.3 统计学处理 计量资料用x±s表示，两组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 下壁AMI急性期的LAHB发生率 本研究71例患者13例(18.3%)在入院后出现LAHB(Ⅰ组)，LAHB出现的时间为入院后1～7 d(平均1.8±4.6 d)。除1例患者为一过性LAHB外(出现后0.5 h自然消失)，其余患者LAHB持续存在。该13例患者中男8例，女5例，平均62.8±7.5岁。71例患者中58例入院后未出现LAHB(Ⅱ组)，其中男30例，女22例，平均59.6±7.8岁。两组患者在年龄及性别构成上无明显差异(均P>0.05)。
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2.2 下壁AMI急性期LAHB与冠脉病变的关系 见表1。Ⅰ组中左前降支病变发生率及2支或2支以上冠脉病变的发生率均明显高于Ⅱ组(均P<0.01)，Ⅰ组中梗死相关动脉的残余狭窄程度也较Ⅱ组更为严重(P<0.05)，左冠脉主干、左回旋支及右冠脉病变的发生率在两组间无明显差异(均P>0.05)。
表1 两组患者冠脉病变差异
Ⅰ组(n=13)
Ⅱ组(n=58)
左冠脉主干病变
1(7.7)
2(3.4)
左前降支病变
9(69.2)
, 百拇医药
12(20.7)2)
左回旋支病变
6(46.2)
16(31.3)
右冠脉病变
11(84.6)
47(81.3)
2支或2支以上冠脉病变
11(84.6)
22(37.9)2)
梗死相关动脉狭窄程度(%)
, 百拇医药
89.0±21.4
73.3±25.41)
()内为%；两组间比较：1)P<0.05，2)P<0.01
3 讨 论
LAHB是AMI急性期较常见的一种室内传导障碍，本研究中下壁AMI急性期LAHB的发生率为18.3%，与文献〔1，2〕报道的发生率16.5%～19.5%基本一致。目前下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变的关系尚不十分清楚，本研究发现，下壁AMI急性期伴有与不伴有LAHB的患者比较，前者左前降支狭窄发生率及多支冠脉病变的发生率均明显较高，梗死相关动脉有更严重的残余狭窄。以上结果提示下壁AMI出现LAHB与冠脉病变有关。Bosch等〔1〕研究已发现左前分支的血液供应常主要来源于左冠脉前降支，左前降支的狭窄易致LAHB的发生〔1〕。Levy等〔5〕报道293例冠心病心绞痛患者中，20例伴有LAHB患者冠脉造影发现几乎均有冠脉左前降支的狭窄，认为冠心病患者发生LAHB与冠脉左前降支狭窄有关。Marcadet等〔6〕也认为冠心病患者运动所诱发的一过性LAHB，是冠脉左主干或左前降支近端受累的标志。Bosch等〔1〕还发现部分患者左前分支除接受左前降支的血液供应外，尚接受右冠脉或左回旋支的分支——房室结动脉的血液供应。因此，当患者存在左前降支的狭窄时，左前分支的血液供应中来自冠脉左前降支的血液减少，但尚可由房室结动脉或起源于右冠脉的侧支循环来代偿，因而不出现缺血所致的LAHB。但此时如果出现右冠脉或左回旋支病变所致的下壁AMI时，来源于右冠脉的侧支循环或来源于房室结动脉的血流被切断，导致左前分支的血液供应进一步减少，引起缺血性LAHB的发生。这可能是本组下壁AMI急性期患者出现LAHB的机制之一。
, 百拇医药
作者简介：何建桂，男，34岁，硕士，主治医师，从事心律失常生理研究
参考文献
1，Bosch X，Therous P，Roy D et al.Coronary angiographic significance of left anterior fascicular block during acute myocadial infarction.J Am Coll Cardiol，1985；5(1)：9
2，Assali A，Sclarovsky S,Herx I et al.Importance of left anterior hemiblock development in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1997；79(5)：672
, 百拇医药 3，Warner RA，Hill WE，Moodherjee S et al.Electricardiographic criteria for the diagnosis of combined inferior myocardial infarction and left anterior hemiblock.Am J Cardiol，1983；51：718
4，黄永麟，纪树彦.急性下壁心肌梗死并发左前分支阻滞的心电图诊断.实用内科杂志，1985；5(2)：65
5，Levy S，Gerad R,Castellanos AJ et al.Pure left anterior hemiblock:hemodynamic and arteriographic aspects in patients with coronary artery disease.Eur J Cardiol，1978；78：553
6，Marcadet DM，Genet P,Haddad A et al.Significance of hemiblock of the left branch during exercise.Arch Mal Coeur Vaiss，1991；84(9)：1339
收稿日期：1998-12-10
修回日期：1999-04-11, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院心内科，广州 510080
关键词：心肌梗死；左前分支阻滞；冠脉造影
中国老年学杂志000104 摘 要 目的 探讨下壁急性心肌梗死(AMI)左前分支阻滞(LAHB)与冠脉病变的关系。方法 分析71例下壁AMI急性期病人的冠状动脉造影结果，比较出现或不出现LAHB患者间冠脉病变的差异。结果 71例患者中13例(18.3%)在AMI急性期出现LAHB，与58例不伴有LAHB的患者比较，前者左前降支狭窄的发生率及多支冠脉病变的发生率均明显较高(P<0.01)，梗死相关动脉有更严重的残余狭窄(P<0.05)。结论 下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变有关，LAHB的出现提示患者有可能存在冠脉左前降支狭窄及多支冠脉病变
左前分支传导阻滞(LAHB)是急性心肌梗死(AMI)并发的一种较常见的室性传导障碍〔1，2〕，探讨和认识LAHB与冠脉病变的关系，可以无创伤性地评估这类心肌梗死患者冠脉病变的范围和程度，对判断病情和积极治疗有较大的帮助。本文通过对比分析下壁AMI急性期出现和不出现LAHB病人的冠脉造影结果，目的在于探索下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变的关系。
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1 材料与方法
1.1 病例选择 1995年2月～1998年8月我院CCU收治确诊的首次下壁AMI连续病例中，除外入院时已存在LAHB、束支传导阻滞及出院前未接受冠状动脉造影的病例后，共有71例，男41例，女30例，平均60.2±7.8岁。其中37例入院时接受了尿激酶或链激酶或rt-PA静脉溶栓治疗。该71例患者根据入院后是否出现LAHB分别归为Ⅰ组和Ⅱ组。下壁AMI出现LAHB的心电图标准〔3，4〕：如下壁AMI患者同时出现下列3项心电图改变，则判断为LAHB：①QRS平均心电轴左偏-30°以上；②Ⅱ、Ⅲ、avF导联较深的S波，r波细小，当存在Q波时，Q/S<1；③QRS波在avR导联有终末正向的R波。
1.2 方法
1.2.1 心电图记录 入院后常规床边持续心电监护3～7 d。入院前1 w内至少每天1次检查12 导联心电图，随后每2～3 d复查1次心电图直至出院。根据心电监护及心电图判断有无LAHB发生。
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1.2.2 冠状动脉造影 在患者出院前进行检查。采用Judkins法常规多体位投照，判断梗死相关动脉及其它冠脉的病变情况，以左前降支、左回旋支及右冠脉内径狭窄≥70%，左主干内径狭窄≥50%为有意义的病变。仪器采用Phillips C-4000双向球管心血管造影机，配有数字成像系统及冠脉定量分析软件。
1.3 统计学处理 计量资料用x±s表示，两组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 下壁AMI急性期的LAHB发生率 本研究71例患者13例(18.3%)在入院后出现LAHB(Ⅰ组)，LAHB出现的时间为入院后1～7 d(平均1.8±4.6 d)。除1例患者为一过性LAHB外(出现后0.5 h自然消失)，其余患者LAHB持续存在。该13例患者中男8例，女5例，平均62.8±7.5岁。71例患者中58例入院后未出现LAHB(Ⅱ组)，其中男30例，女22例，平均59.6±7.8岁。两组患者在年龄及性别构成上无明显差异(均P>0.05)。
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2.2 下壁AMI急性期LAHB与冠脉病变的关系 见表1。Ⅰ组中左前降支病变发生率及2支或2支以上冠脉病变的发生率均明显高于Ⅱ组(均P<0.01)，Ⅰ组中梗死相关动脉的残余狭窄程度也较Ⅱ组更为严重(P<0.05)，左冠脉主干、左回旋支及右冠脉病变的发生率在两组间无明显差异(均P>0.05)。
表1 两组患者冠脉病变差异
Ⅰ组(n=13)
Ⅱ组(n=58)
左冠脉主干病变
1(7.7)
2(3.4)
左前降支病变
9(69.2)
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12(20.7)2)
左回旋支病变
6(46.2)
16(31.3)
右冠脉病变
11(84.6)
47(81.3)
2支或2支以上冠脉病变
11(84.6)
22(37.9)2)
梗死相关动脉狭窄程度(%)
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89.0±21.4
73.3±25.41)
()内为%；两组间比较：1)P<0.05，2)P<0.01
3 讨 论
LAHB是AMI急性期较常见的一种室内传导障碍，本研究中下壁AMI急性期LAHB的发生率为18.3%，与文献〔1，2〕报道的发生率16.5%～19.5%基本一致。目前下壁AMI急性期出现LAHB与冠脉病变的关系尚不十分清楚，本研究发现，下壁AMI急性期伴有与不伴有LAHB的患者比较，前者左前降支狭窄发生率及多支冠脉病变的发生率均明显较高，梗死相关动脉有更严重的残余狭窄。以上结果提示下壁AMI出现LAHB与冠脉病变有关。Bosch等〔1〕研究已发现左前分支的血液供应常主要来源于左冠脉前降支，左前降支的狭窄易致LAHB的发生〔1〕。Levy等〔5〕报道293例冠心病心绞痛患者中，20例伴有LAHB患者冠脉造影发现几乎均有冠脉左前降支的狭窄，认为冠心病患者发生LAHB与冠脉左前降支狭窄有关。Marcadet等〔6〕也认为冠心病患者运动所诱发的一过性LAHB，是冠脉左主干或左前降支近端受累的标志。Bosch等〔1〕还发现部分患者左前分支除接受左前降支的血液供应外，尚接受右冠脉或左回旋支的分支——房室结动脉的血液供应。因此，当患者存在左前降支的狭窄时，左前分支的血液供应中来自冠脉左前降支的血液减少，但尚可由房室结动脉或起源于右冠脉的侧支循环来代偿，因而不出现缺血所致的LAHB。但此时如果出现右冠脉或左回旋支病变所致的下壁AMI时，来源于右冠脉的侧支循环或来源于房室结动脉的血流被切断，导致左前分支的血液供应进一步减少，引起缺血性LAHB的发生。这可能是本组下壁AMI急性期患者出现LAHB的机制之一。
, 百拇医药
作者简介：何建桂，男，34岁，硕士，主治医师，从事心律失常生理研究
参考文献
1，Bosch X，Therous P，Roy D et al.Coronary angiographic significance of left anterior fascicular block during acute myocadial infarction.J Am Coll Cardiol，1985；5(1)：9
2，Assali A，Sclarovsky S,Herx I et al.Importance of left anterior hemiblock development in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1997；79(5)：672
, 百拇医药 3，Warner RA，Hill WE，Moodherjee S et al.Electricardiographic criteria for the diagnosis of combined inferior myocardial infarction and left anterior hemiblock.Am J Cardiol，1983；51：718
4，黄永麟，纪树彦.急性下壁心肌梗死并发左前分支阻滞的心电图诊断.实用内科杂志，1985；5(2)：65
5，Levy S，Gerad R,Castellanos AJ et al.Pure left anterior hemiblock:hemodynamic and arteriographic aspects in patients with coronary artery disease.Eur J Cardiol，1978；78：553
6，Marcadet DM，Genet P,Haddad A et al.Significance of hemiblock of the left branch during exercise.Arch Mal Coeur Vaiss，1991；84(9)：1339
收稿日期：1998-12-10
修回日期：1999-04-11, 百拇医药