断掌腕再植术后手内在肌挛缩的原因及防治措施
作者：刘宁富 杨绍安 钟菁 张辉
单位：刘宁富(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；杨绍安(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；钟菁(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；张辉(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282))
关键词：断掌腕再植术；手内在肌； 挛缩；显微外科
中国修复重建外科杂志000109 摘 要：目的 探讨断掌、腕再植术后手内在肌挛缩的原因，结合临床经验提出治疗方法和预防措施。方法 1985年～1997年进行断掌、腕再植48例49只手，发生程度不等的拇收肌挛缩9例和手内在肌挛缩6例，其中2例拇内收肌轻度挛缩采用保守治疗，7例拇内收肌中度以上挛缩和6例手内在肌挛缩均采用手术治疗。对15例肌挛缩的发生机制、治疗结果、预防措施进行讨论。结果 拇内收肌挛缩术后功能恢复良4例，中5例；手内在肌阳性挛缩术后功能恢复良3例，中1例；手内在肌条束状硬结挛缩术后功能恢复中1例，差1例。随访1～10年，无1例复发。断掌、腕再植手术后，拇收肌和手内在肌挛缩的发生及其程度与再植体缺血时间的长短密切相关，再植术后拇收肌挛缩和手内在肌挛缩诊断一旦成立，其保守治疗和手术治疗效果均不理想。结论 断掌、腕再植术后拇收肌挛缩和手内在肌挛缩重在预防。对再植体缺血时间已达12小时以上的断掌、腕再植，应及时行手内在肌筋膜间区减压，可取得较好效果。
, 百拇医药
THE PATHOGENIC MECHANISM AND PREVENTION AND TREATMENT OF MUSCLE CONTRACTURE AFTER REPLANTATION OF SEVERED PALM OR WRIST
LIU Ning-fu YANG Shao-an ZHONG Jing et al
(Orthopedic Center of PLA, Zhujiang Hospital, the First Military Medical University. Guangzhou Guangdong, P.R.China 510282)
Abstract：Objective To explore the pathogenic mechanism of intrinsic muscle contracture after replantation of severed palm or wrist, and put forward the prevention and treatment methods. Methods From 1985 to 1997, 48 cases were received replantation of severed palm or wrist, among them, 9 cases with thumb adductor contracture and 6 cases with intrinsic muscle contracture were occurred in different degree. Two cases with mild thumb adductor contracture were received conservative treatment, and 7 cases with moderate thumb adductor contracture and 6 cases with intrinsic muscle contracture were received operative treatment. The pathogenic mechanism, clinical results, and prevention methods were studied in those 15 cases. Results The postoperative function recovery was better in 4 cases, moderate in 5 cases with thumb adductor contracture, and better in 3 cases, moderate in 1 case with intrinsic muscle contracture, and moderate in 1 case, poor in 1 case with intrinsic muscle contracture of cord-like induration. Followed up 1 to 10 years, no recurrence was observed in all of 15 cases. The incidence and degree of thumb adductor contracture and intrinsic muscle contracture were closely related to the ischemia time of replanting graft. Conclusion Prevention of thumb adductor contracture and intrinsic muscle contracture is most important in severed palm or wrist replantation. When the ischemia time of replanting graft is longer than 12 hours, the effective decompression in myofascial compartment is performed in time to reach satisfactory result.
, 百拇医药
Key words：Severed palm or wrist replantation Intrinsic muscle of hand Contracture Microsurgery▲
目前，断掌、腕再植的成活率及手功能恢复优良率较高[1～6]，但术后发生拇收肌挛缩和手内在肌挛缩的病例也较多[7、8]。1985年～1997年，我院共收治断掌、腕损伤并行再植术48例49只手，15例发生程度不等的拇收肌挛缩和手内在肌挛缩，对其中13例进行了手术治疗，现将结果分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男9例，女6例。年龄20～57岁，平均31岁。机器绞伤1例，冲床、碾轧伤6例，电锯伤4例，切割伤4例。不完全离断伤3例，完全离断伤12例。腕、掌部离体组织缺血时间6～18小时，平均8小时。再植时间3～10小时。全部病例于再植术后10～48周诊断为手内在肌挛缩。其中拇内收肌挛缩9例；手内在肌阳性挛缩，掌指关节屈曲，指间关节伸直4例；手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例。
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1.2 治疗方法
拇内收肌轻度挛缩2例，采用保守治疗为主，即施行掌指关节拉伸、虎口开大等主动、被动功能锻炼。拇内收肌中度以上挛缩7例，均采用虎口开大，第1、2掌骨间植骨，拇收肌切断，第2掌骨背侧皮瓣转移、全厚皮游离植皮或前臂背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣转移术[8]。手内在肌阳性挛缩4例，2例采用骨间肌剥离或前移术，2例采用侧腱束切断术。手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例，采用骨间肌肌腱切断治疗。
1.3 结果
根据手关节活动范围TAM系统评价法：拇内收肌挛缩的9例中，手功能恢复良4例，中5例；手内在肌阳性挛缩，术后功能恢复良3例，中1例。手内在肌条束状硬结挛缩2例，术后功能恢复中1例，差1例。随访1～10年，平均4.5年，无1例复发。
2 讨论
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断离手部组织长时间缺血，肌筋膜间隔内肌肉水肿明显，当血液再灌注后，动脉血能进入，而静脉血回流受阻，致使肌筋膜间隔内压上升，形成手内在肌筋膜间隔综合征。手内在肌缺血加重，细胞渗透压改变，肿胀迅速，继而产生手内在肌中心坏死，逐渐被瘢痕组织替代，表现为挛缩状态。拇内收肌受累表现为拇内收肌挛缩；手骨间肌受累严重者手内在肌表现为挛缩。其次断掌、腕再植术中清创不彻底，易发生感染或失活组织液化坏死后瘢痕形成，也是再植术后手内在肌挛缩的原因之一。
血循环的重建不仅是断掌、腕再植成活的关键，也是其功能康复的关键。在断掌、腕再植术中，一定要吻合足够数量的手背静脉，以确保再植体的静脉回流，防止术后肿胀和早日建立侧支循环及淋巴回流。这是预防手内在肌中心坏死及挛缩的一个重要原则。断腕再植术中，我们除吻合腕背头静脉、贵要静脉外，还吻合了两者之间的2～3条较粗大的浅静脉；掌远区段吻合手背静脉(夹间静脉)5～6条；掌中区段吻合手背4～6条较粗大的浅静脉。为争取离体组织尽早恢复血循环，通常采用先吻合两条静脉，接着吻合一条动脉法等，以利于断掌、腕再植术后手功能恢复。
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预防再植术后手内在肌挛缩应注意：①适应证的选择。断掌、腕再植的目的不仅为了有一个成活的手，更重要的是恢复手的功能。对断掌、腕损伤，无组织缺损、断面整齐、污染轻者，再植术后手功能恢复满意；对远端失去完整性或手掌部毁坏的病例，切不可勉强行掌、腕再植，否则再植后患手无功能，成为患者日常生活的累赘。②断掌、腕缺血时间。断掌、腕组织缺血时间越长，再植术后手内在肌挛缩发生率越高，而且其严重程度也越重。本组冷藏断掌、腕组织在12小时内重建血循环者，其手内在肌挛缩发生率低(2/15)，而且轻；超过12小时者，其手内在肌挛缩发生率高(13/15)，而且严重。③熟练的再植技术。断掌、腕因手内在肌的存在，缩短再植时间十分重要。为缩短手部温缺血时间，除尽快准确地清创、重建骨支架、修复屈伸肌腱外，先吻合两条较粗大的手背静脉与一条动脉，待恢复手部血循环后，再吻合其余的动脉、静脉，以确保再植手的血循环。④早期诊断及早期治疗。通常断掌、腕再植术后发现手内在肌固定性疼痛，被动伸直或侧移掌指关节时疼痛加重，可诊断为手内在肌筋膜间隔综合征，根据Wolft和Cochran观点，此时立即作骨间肌筋膜切开减压，使再植手的功能得到完好保留。为减少断掌再植术后手内在肌挛缩的发生，预防措施为：①争分夺秒抢时间、抢进度，力争伤后8～12小时内重建再植体血循环；②对缺血时间超过12小时再植的手，作预防性骨间肌与拇收肌筋膜切开减压；③断掌、腕再植术后3周，开始进行指间关节、掌指关节按摩，被动、主动活动等综合锻炼，由远而近活动关节，活动度逐渐加大，可促进消肿，改善血循环，减轻挛缩或粘连，早期恢复手的功能。
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参考文献：
[1]余楠生.腕掌侧软组织切割伤的治疗.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：22
[2]林 宏，张德纯.应用显微外科技术一期修复腕掌侧严重切割伤.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：187
[3]周林军.腕掌侧开放性损伤的处理.中国修复重建外科杂志，1997；11(3)：180
[4]陆 芸，高广伟，吴妍华，等.73例掌腕部离断再植及远期功能随访.中华显微外科杂志，1993；16(2)：85
[5]蔡锦方，孙宝国，潘冀清，等.断掌的分型与再植.中华骨科杂志，1994；14(5)：290
[6]刘宁富，尹 烈.掌腕部离断再植及功能康复.第一军医大学学报，1996；16(2)：143
[7]张少成，郭福玲，姚新德.断肢断腕断掌再植后手内在肌挛缩51例分析.中华手外科杂志，1997；13(4)：204
[8]路新民，赵庆荣，郝淑珍，等.前臂背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣修复虎口挛缩.中国修复重建外科杂志，1995；9(4)：255
收稿日期：1998-09-15
修稿日期：1999-10-12, http://www.100md.com
单位：刘宁富(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；杨绍安(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；钟菁(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282)；张辉(第一军医大学附属珠江医院全军骨科中心(广州，510282))
关键词：断掌腕再植术；手内在肌； 挛缩；显微外科
中国修复重建外科杂志000109 摘 要：目的 探讨断掌、腕再植术后手内在肌挛缩的原因，结合临床经验提出治疗方法和预防措施。方法 1985年～1997年进行断掌、腕再植48例49只手，发生程度不等的拇收肌挛缩9例和手内在肌挛缩6例，其中2例拇内收肌轻度挛缩采用保守治疗，7例拇内收肌中度以上挛缩和6例手内在肌挛缩均采用手术治疗。对15例肌挛缩的发生机制、治疗结果、预防措施进行讨论。结果 拇内收肌挛缩术后功能恢复良4例，中5例；手内在肌阳性挛缩术后功能恢复良3例，中1例；手内在肌条束状硬结挛缩术后功能恢复中1例，差1例。随访1～10年，无1例复发。断掌、腕再植手术后，拇收肌和手内在肌挛缩的发生及其程度与再植体缺血时间的长短密切相关，再植术后拇收肌挛缩和手内在肌挛缩诊断一旦成立，其保守治疗和手术治疗效果均不理想。结论 断掌、腕再植术后拇收肌挛缩和手内在肌挛缩重在预防。对再植体缺血时间已达12小时以上的断掌、腕再植，应及时行手内在肌筋膜间区减压，可取得较好效果。
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THE PATHOGENIC MECHANISM AND PREVENTION AND TREATMENT OF MUSCLE CONTRACTURE AFTER REPLANTATION OF SEVERED PALM OR WRIST
LIU Ning-fu YANG Shao-an ZHONG Jing et al
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Abstract：Objective To explore the pathogenic mechanism of intrinsic muscle contracture after replantation of severed palm or wrist, and put forward the prevention and treatment methods. Methods From 1985 to 1997, 48 cases were received replantation of severed palm or wrist, among them, 9 cases with thumb adductor contracture and 6 cases with intrinsic muscle contracture were occurred in different degree. Two cases with mild thumb adductor contracture were received conservative treatment, and 7 cases with moderate thumb adductor contracture and 6 cases with intrinsic muscle contracture were received operative treatment. The pathogenic mechanism, clinical results, and prevention methods were studied in those 15 cases. Results The postoperative function recovery was better in 4 cases, moderate in 5 cases with thumb adductor contracture, and better in 3 cases, moderate in 1 case with intrinsic muscle contracture, and moderate in 1 case, poor in 1 case with intrinsic muscle contracture of cord-like induration. Followed up 1 to 10 years, no recurrence was observed in all of 15 cases. The incidence and degree of thumb adductor contracture and intrinsic muscle contracture were closely related to the ischemia time of replanting graft. Conclusion Prevention of thumb adductor contracture and intrinsic muscle contracture is most important in severed palm or wrist replantation. When the ischemia time of replanting graft is longer than 12 hours, the effective decompression in myofascial compartment is performed in time to reach satisfactory result.
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Key words：Severed palm or wrist replantation Intrinsic muscle of hand Contracture Microsurgery▲
目前，断掌、腕再植的成活率及手功能恢复优良率较高[1～6]，但术后发生拇收肌挛缩和手内在肌挛缩的病例也较多[7、8]。1985年～1997年，我院共收治断掌、腕损伤并行再植术48例49只手，15例发生程度不等的拇收肌挛缩和手内在肌挛缩，对其中13例进行了手术治疗，现将结果分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男9例，女6例。年龄20～57岁，平均31岁。机器绞伤1例，冲床、碾轧伤6例，电锯伤4例，切割伤4例。不完全离断伤3例，完全离断伤12例。腕、掌部离体组织缺血时间6～18小时，平均8小时。再植时间3～10小时。全部病例于再植术后10～48周诊断为手内在肌挛缩。其中拇内收肌挛缩9例；手内在肌阳性挛缩，掌指关节屈曲，指间关节伸直4例；手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例。
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1.2 治疗方法
拇内收肌轻度挛缩2例，采用保守治疗为主，即施行掌指关节拉伸、虎口开大等主动、被动功能锻炼。拇内收肌中度以上挛缩7例，均采用虎口开大，第1、2掌骨间植骨，拇收肌切断，第2掌骨背侧皮瓣转移、全厚皮游离植皮或前臂背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣转移术[8]。手内在肌阳性挛缩4例，2例采用骨间肌剥离或前移术，2例采用侧腱束切断术。手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例，采用骨间肌肌腱切断治疗。
1.3 结果
根据手关节活动范围TAM系统评价法：拇内收肌挛缩的9例中，手功能恢复良4例，中5例；手内在肌阳性挛缩，术后功能恢复良3例，中1例。手内在肌条束状硬结挛缩2例，术后功能恢复中1例，差1例。随访1～10年，平均4.5年，无1例复发。
2 讨论
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断离手部组织长时间缺血，肌筋膜间隔内肌肉水肿明显，当血液再灌注后，动脉血能进入，而静脉血回流受阻，致使肌筋膜间隔内压上升，形成手内在肌筋膜间隔综合征。手内在肌缺血加重，细胞渗透压改变，肿胀迅速，继而产生手内在肌中心坏死，逐渐被瘢痕组织替代，表现为挛缩状态。拇内收肌受累表现为拇内收肌挛缩；手骨间肌受累严重者手内在肌表现为挛缩。其次断掌、腕再植术中清创不彻底，易发生感染或失活组织液化坏死后瘢痕形成，也是再植术后手内在肌挛缩的原因之一。
血循环的重建不仅是断掌、腕再植成活的关键，也是其功能康复的关键。在断掌、腕再植术中，一定要吻合足够数量的手背静脉，以确保再植体的静脉回流，防止术后肿胀和早日建立侧支循环及淋巴回流。这是预防手内在肌中心坏死及挛缩的一个重要原则。断腕再植术中，我们除吻合腕背头静脉、贵要静脉外，还吻合了两者之间的2～3条较粗大的浅静脉；掌远区段吻合手背静脉(夹间静脉)5～6条；掌中区段吻合手背4～6条较粗大的浅静脉。为争取离体组织尽早恢复血循环，通常采用先吻合两条静脉，接着吻合一条动脉法等，以利于断掌、腕再植术后手功能恢复。
, 百拇医药
预防再植术后手内在肌挛缩应注意：①适应证的选择。断掌、腕再植的目的不仅为了有一个成活的手，更重要的是恢复手的功能。对断掌、腕损伤，无组织缺损、断面整齐、污染轻者，再植术后手功能恢复满意；对远端失去完整性或手掌部毁坏的病例，切不可勉强行掌、腕再植，否则再植后患手无功能，成为患者日常生活的累赘。②断掌、腕缺血时间。断掌、腕组织缺血时间越长，再植术后手内在肌挛缩发生率越高，而且其严重程度也越重。本组冷藏断掌、腕组织在12小时内重建血循环者，其手内在肌挛缩发生率低(2/15)，而且轻；超过12小时者，其手内在肌挛缩发生率高(13/15)，而且严重。③熟练的再植技术。断掌、腕因手内在肌的存在，缩短再植时间十分重要。为缩短手部温缺血时间，除尽快准确地清创、重建骨支架、修复屈伸肌腱外，先吻合两条较粗大的手背静脉与一条动脉，待恢复手部血循环后，再吻合其余的动脉、静脉，以确保再植手的血循环。④早期诊断及早期治疗。通常断掌、腕再植术后发现手内在肌固定性疼痛，被动伸直或侧移掌指关节时疼痛加重，可诊断为手内在肌筋膜间隔综合征，根据Wolft和Cochran观点，此时立即作骨间肌筋膜切开减压，使再植手的功能得到完好保留。为减少断掌再植术后手内在肌挛缩的发生，预防措施为：①争分夺秒抢时间、抢进度，力争伤后8～12小时内重建再植体血循环；②对缺血时间超过12小时再植的手，作预防性骨间肌与拇收肌筋膜切开减压；③断掌、腕再植术后3周，开始进行指间关节、掌指关节按摩，被动、主动活动等综合锻炼，由远而近活动关节，活动度逐渐加大，可促进消肿，改善血循环，减轻挛缩或粘连，早期恢复手的功能。
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参考文献：
[1]余楠生.腕掌侧软组织切割伤的治疗.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：22
[2]林 宏，张德纯.应用显微外科技术一期修复腕掌侧严重切割伤.中国修复重建外科杂志，1996；10(3)：187
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[5]蔡锦方，孙宝国，潘冀清，等.断掌的分型与再植.中华骨科杂志，1994；14(5)：290
[6]刘宁富，尹 烈.掌腕部离断再植及功能康复.第一军医大学学报，1996；16(2)：143
[7]张少成，郭福玲，姚新德.断肢断腕断掌再植后手内在肌挛缩51例分析.中华手外科杂志，1997；13(4)：204
[8]路新民，赵庆荣，郝淑珍，等.前臂背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣修复虎口挛缩.中国修复重建外科杂志，1995；9(4)：255
收稿日期：1998-09-15
修稿日期：1999-10-12, http://www.100md.com