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编号:10223054
20例结肠造瘘再修复
http://www.100md.com 《中国修复重建外科杂志》 2000年第1期
     作者:涂庭山 赫杰 魏文

    单位:涂庭山(湖北医科大学附属第一医院普外科(武汉,430060);赫杰(湖北医科大学附属第一医院普外科(武汉,430060);魏文(湖北医科大学附属第一医院普外科(武汉,430060)

    关键词:

    中国修复重建外科杂志000130 我科1996年1月~1997年6月共收治结肠造瘘再次修复手术20例,现将治疗体会介绍如下。

    1 临床资料

    本组男16例,女4例。年龄16~64岁。造瘘原因:直肠损伤5例,结肠肿瘤梗阻1例,炎性肿块2例,复合性刀刺伤3例,火器伤5例,腹部挤压伤4例。出血性休克15例,感染性休克3例。造瘘方式:Mikulicz 9例,Hartmann 5例,横结肠造瘘3例,盲肠造瘘3例。修复手术距造瘘时间1天~6个月,平均126天。采用盲肠造瘘口切除、关闭、还纳3例,横结肠双管造瘘端端吻合还纳3例,切除Mikulicz术式造瘘口端端吻合9例,Hartmann术式5例中4例远端盲端找到后切除少许与近端造瘘结肠端端吻合还纳,1例术中见盆腔子宫后炎性肿块,未能找到远端盲端,近端造瘘口不能还纳而关腹。修复成功19例,失败1例。横结肠造瘘修复后吻合口瘘1例,伤口感染2例。随访6~18个月,横结肠修复后吻合口瘘患者出院3个月后死于妇科肿瘤,修复失败1例出院6个月后在其他医院修复成功,其余18例均恢复劳动。
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    2 讨论

    火器腹部损伤所造成的结肠损伤其病理改变远比其它损伤复杂,有肠组织灼伤、弹道震荡波损伤及霰弹穿透伤,腹腔污染也较严重。本组5例中,行Hartmann术式3例,横结肠造瘘1例,盲肠造瘘1例。在恢复正常肠道功能的修复手术中成功4例,失败1例。该失败病例为女性,64岁,火器误伤急诊结肠造瘘术后6个月,再行二期修复还纳术时发现盆腔炎性粘连严重,找不到远端肠管盲端,虽从肛门插入肛管引导,盆腔内仍触摸不到肛管,被迫放弃修复手术。修复失败的原因为行Hartmann术式时,远段结肠切除过长,位于腹膜返折以下的直肠中段,腹膜感染严重,盆腔引流不畅,远端肠管炎性粘连包裹,术者在术前对远端肠管及术中的困难估计不足。腹部挤压伤4例、直肠损伤5例及复合性刀刺伤3例均修复成功。1例乙状结肠肿瘤因感染性休克、术中肠管减压、肿瘤外置的Mikulicz术式24小时后,经抗休克、纠正电解质失衡、营养支持,以及广谱抗生素的应用,病情明显好转,成功地行二期肿瘤切除再修复并适时化疗,收到良好的疗效。2例横结肠误诊为巨大肿瘤的盲肠造瘘15天后复查肿块消失,盲肠造瘘口切除、关闭,修复成功。1例疑为乙状结肠巨大肿瘤、横结肠造瘘15天,经纤维结肠镜及腹部B超检查排除肿瘤后,出现造瘘口近端肠梗阻症状,在行横结肠修复术后第3天出现吻合口瘘,将吻合口下方引流管改为双套管负压引流15天后出院。该例出现吻合口瘘,与术中结肠肝、脾曲韧带松解不充分,横结肠切除过长,以及分离粘连时横结肠撕裂,肠内容物溢出污染及肠道准备不足有关。本组2例伤口感染与手术中切口、造瘘口的隔离不严、肠道清洗准备不足有关。

    我们认为,成功的二期修复结肠手术,必须做好术前准备,如充分的肠道清洗准备,为手术成功创造有利条件,了解造瘘的手术方式、两端结肠长度和直径,严格无菌操作,提高吻合技巧,浆肌层加强缝合时应准确,不应穿透全层,避免粪便在针孔、缝线中残留,以免影响吻合口的修复,保持吻合口无张力,冲洗腹腔,放置有效的引流,术中及术后合理使用抗生素及营养支持,这些都是手术成功的关键。

    收稿日期:1998-01-06

    修稿日期:1998-05-04, 百拇医药