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编号:10223208
糖尿病的血糖控制
http://www.100md.com 《英国医学杂志中文版》 2000年第1期
     作者:

    单位:

    关键词:

    英国医学杂志中文版000113Glycaemic control in diabetes

    William H Herman on behalf of Clinical Evidence

    这篇综述是第一版《临床循证》(Clinical Evidence)中60多篇文章中的一篇。Clinical Evidence从1999年6月28日开始为临床医生提供信息资料,内容为目前的最新资料,每6个月补充一次。下一版《临床循证》将总结英国前瞻性糖尿病研究的相关结果。

    背景

    定义:糖尿病是一组以高血糖为特征(空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L或口服75g葡萄糖后2小时血糖≥11.1 mmol/L,两次或两次以上)的代谢性疾病。强化治疗就是把血糖尽量控制在接近非糖尿病的血糖水平,其主要手段包括对糖尿病知识的普及教育、咨询、血糖监测、自我治疗调整和药物治疗即胰岛素和口服降糖药物,以达到控制血糖的目标。
, 百拇医药
    发病率/患病率:在美国,20岁及以上的成年人当中,被诊断为糖尿病者大约为5%1;依据空腹血糖,还有2.7%未被诊断。男性和女性患病率之间没有差别,但是在许多种族,糖尿病患病率很高。过去10年中,年龄在40~74岁的人群患病率明显升高。

    病因学:糖尿病主要原因是胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用减弱,或者两者兼有。很多病理过程参与糖尿病的致病,从胰岛β细胞自身免疫损伤到一些尚未可知的异常造成的胰岛素抵抗,基因改变在两种发病机制中均起作用。1型糖尿病为胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病为胰岛素抵抗而胰腺不能分泌足够的胰岛素来代偿。在诊断之前没有临床症状时,高血糖可能已经导致组织的损伤。糖尿病血糖控制的干预

    .益处:强化控制13~70岁病人的高血糖

    .权衡利与弊:高血糖的强化控制会增加严重低血糖的发生率
, 百拇医药
    预后:严重的高血糖可引起许多症状,包括多尿、多饮、消瘦以及视物模糊。威胁生命的急性并发症有高血糖合并酮症酸中毒或非酮症高渗状态;糖尿病者更易合并感染。糖尿病长期并发症包括视网膜病变(导致失明)、肾脏病变(导致肾衰)、周围神经病变(患足部溃疡、截肢和Charcot关节炎的危险性增加)、自主神经病变(胃肠、性功能和膀胱功能障碍)、大血管粥样硬化的危险性明显增加(大血管并发症包括心肌梗死、中风和周围血管疾病)。糖尿病本身对身体、心理和社会的影响以及强化治疗产生的问题都会影响到糖尿病病人和家庭。

    目标:减缓糖尿病微血管并发症和神经病变的发生和进展,同时以最小的副作用(低血糖和体重增加),最大限度地提高病人的生活质量。

    结果:生活质量、短期治疗的负担、长期临床并发症、治疗的利与弊作为观察项目。对治疗之前已经出现糖尿病并发症的病人,并发症的进展亦作为观察项目,并将疾病的进展按严重程度分级,例如糖尿病视网膜病变分为19级,糖尿病肾脏病变分为正常白蛋白尿、微量白蛋白尿、白蛋白尿以及有或无临床肾病。
, 百拇医药
    方法

    1998年6月我们检索了Medline和Embase关于糖尿病患者血糖控制影响的系统性综述,根据其结果进行分析,这些综述还包括有关的随机控制试验(randomised controlled trials,RCTs)的结果。

    强化治疗与常规治疗对血糖控制的影响

    一篇系统回顾性综述和对1型和2型糖尿病患者的RCTs研究发现,强化治疗较常规治疗能减低糖尿病微血管和神经并发症的发生和进展。强化治疗可引起低血糖和体重增加,但似乎对病人的神经心理学功能和生活质量没有明显的负面影响。这些试验和其它的前瞻性研究没有发现强化治疗对减少心血管病变的证据,但是可信区间较大,仍可能有临床意义。

    益处

    微血管和神经并发症:1993年发表的一篇综述包括16个小的RCTs,比较了1型糖尿病强化治疗和常规治疗的影响,随访时间为8~60个月2。两个长期的RCTs重复和延伸了这些结果(这个综述不包括最近的英国前瞻性糖尿病研究结果)。糖尿病控制和并发症研究(DCCT),包括1441名1型糖尿病病人,随访6.5年,比较了强化治疗和常规治疗的影响3。结果大约一半的病人没有视网膜病变,一半的病人有轻度视网膜病变。Kumamoto研究比较了110例胰岛素治疗6年以上的2型糖尿病病人强化治疗和常规治疗的影响4,结果见附表。视网膜病变、肾脏病变和神经病变相对危险性均减低。
, 百拇医药
    心血管病变:在DCCT研究中,强化治疗可降低任何主要的大血管事件,从每100病人年0.8个事件降低到0.5个事件(相对危险性降低41%, 95% 可信区间为10%~68%)3。在Kumamoto研究中,强化治疗组的脑血管、心血管和周围血管事件为常规治疗组的一半(0.6/100病人年比1.3/100病人年),尽管在这些小规模临床研究中事件发生率低,但是没有统计学意义4

    附表 强化治疗和常规治疗对微血管和神经并发症发生及发展危险性(比数比,OR)的影响。需治疗人数(NNT)及可信区间(CI) 类别

    系统回顾2

    DCCT3

    Kumamoto4

, 百拇医药     具体研究

    16 RCTs

    RCT

    RCT

    参加人数

    -

    1441

    110

    糖尿病类型

    1型

    1型

    2型

    随访时间
, 百拇医药
    8~60月

    6.5年

    6年

    视网膜病变进展:

    OR(95%CI)

    0.49

    (0.28~0.85)

    0.39

    (0.28~0.55)

    0.25

    (0.09~0.65)

    NNT(95%CI)
, 百拇医药
    -

    5

    (4~7)

    4

    (3~11)

    视网膜病变发生:

    OR(95%CI)

    0.22

    (0.14~0.36)

    -

    NNT(95%CI)

    -

    6
, 百拇医药
    (5~7)

    -

    肾脏病变的发生和进展:

    OR(95%CI)

    0.34

    (0.20~0.58)

    0.50

    (0.39~0.63)

    0.26

    (0.09~0.76)

    NNT(95%CI)

    -
, 百拇医药
    7

    (6~11)

    5

    (4~19)

    神经病变的发生和进展:

    OR(95%CI)

    -

    0.36

    (0.24~0.54)

    NNT(95%CI)

    -

    13

    (11~18)
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    危害

    低血糖:系统回顾性综述中没有发现强化治疗中严重低血糖危险性的持续性变化2,但是,RCTs研究中强化治疗引起的低血糖危险性有所增加3,4。DCCT研究中,严重低血糖(需他人帮助)发生率为0.6个事件/病人年,而常规治疗为0.2个事件/病人年3,平均来讲,每年每两个强化治疗的病人就要发生1次额外的严重低血糖事件。在Kumamoto研究中,低血糖发生率比较低,两组之间没有差别4,6年中,强化治疗组6人,常规治疗组4人,发生1次或1次以上的低血糖反应,没有昏迷、抽搐和需要他人帮助的严重低血糖反应。

    神经心理的损害:系统回顾性综述中没有对神经心理的损害进行评价2,但是回顾中有一个研究即斯德哥尔摩糖尿病干预研究(SIDS)中,包括102例非增殖性视网膜病变、正常血清肌酐水平和未获良好血糖控制的1型糖尿病患者,经治疗7.5年以上,比较了强化治疗和常规治疗对认知功能的影响5,结果显示,3年后未发现与低血糖有关的认知功能损害6。在DCCT研究中,强化治疗没有影响病人的神经心理过程7。此外,反复低血糖发作的病人与无反复低血糖发作的病人相比,其行为能力没有差别。
, 百拇医药
    体重增加:三项RCTs研究发现,强化治疗较常规治疗更易引起体重增加。在SDIS研究中,常规治疗组体重保持稳定,而强化治疗组体重增加5.8%(未提供95%的可信区间,P<0.01)8。在DDCT研究中, 强化治疗使体重超过理想体重120%的危险性增加33%(强化治疗组12.7例/100病人年比常规治疗组9.3例/100病人年), 5年之后, 强化治疗组体重增加4.6kg 的人数多于常规治疗组(未提供体重数据95%的可信区间)3。在Kumamoto研究中, 从治疗开始到6年的观察, 两组之间体重指数没有明显差异(强化治疗组20.5~21.2kg/m2比常规治疗组20.3~21.9kg/m2)4

    生活质量:只有DCCT研究观察了对生活质量的影响, 它发现强化治疗并没有恶化病人的生活质量, 尽管糖尿病的护理、治疗更为严格9。严重低血糖的发生并不总是和心理压力增加有关,糖尿病的症状和控制不良也增加病人的心理压力。在强化治疗的初级预防组,反复发作的严重低血糖(3次或更多次导致昏迷或癫痫发作)易导致可测定心理压力的危险性增加。
, 百拇医药
    评价

    所有试验都没有设计评估对大血管并发症的影响。主要的心血管事件不常见,因为试验包括的病人相对年轻,随访时间相对短,其结果对心血管事件影响的95%可信区间很宽。

    血糖控制的理想目标

    1型糖尿病和2型糖尿病大规模RCTs研究发现,糖化血红蛋白超过非糖尿病范围,其糖尿病并发症的发生和发展的危险性呈进行性增加。

    益处

    DCCT研究没有发现糖化血红蛋白阈值,即低于该值并发症发生和发展的危险性就不增加。

    危害

    DCCT强化治疗组,随着HbA1C(血红蛋白糖基化的形式之一)的降低,发生严重低血糖的绝对危险性增加10
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    评论

    糖化血红蛋白的浓度降低,并发症的相对危险性减低,但是低血糖的危险性缓慢增加10。权衡强化治疗的利与弊,这种治疗可能不适于13岁以下、70岁以上及反复发作严重低血糖和无知觉低血糖的病人。强化治疗的益处受到糖尿病晚期并发症(如失明、终末期肾病、心血管疾病)、主要的复合死亡率和寿命缩短的限制。强化治疗的风险在于增加严重低血糖病史和对低血糖、晚期自主神经病变或心血管病变无知觉以及损害发现和治疗低血糖的能力(如改变大脑功能、运动能力减弱或缺少社会支持)。对于有些病人,当强化治疗的优点有限而危险性增加时,应确立低于强化治疗的目标,这也体现了治疗目标的个体化原则和改变生活方式的个人意愿。关键提示

    .我们发现强有力的证据说明强化治疗较常规治疗可减低微血管和神经并发症的危险性,不论1型糖尿病,还是2型糖尿病

    .RCTs研究发现强化治疗能引起低血糖和体重增加,但对于神经心理活动和生活质量没有负面影响

    .没有证据说明强化治疗可减低心血管疾病的发生

    .大规模RCTs研究发现随着HbA1c浓度超过非糖尿病范围,糖尿病并发症的发生增加

    本文参考文献从略,本编辑部承索提供;也可通过网址www.bmj.com免费检索,本文的英文原文发表在BMJ 1999年第319卷104~106页。

    BMJ 1999;319:104-6

    (李玉秀 译 王姮 校), http://www.100md.com