微创心脏手术减少冠状动脉旁路移植手术并发症的新途径
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版000103Minimally invasive cardiac surgery
Offers ways of reducing the complications of coronary artery bypass grafts
Brian Glenville Consultant cardiothoracic surgeon
St Mary′s NHS Trust, London W2 1NY
冠状动脉旁路移植手术 (Coronary Artery Bypass Grafting )治疗冠状动脉阻塞或狭窄，从60年代中期至今，经历了漫长的历程。列宁格勒的Kosolov和克利夫兰医学中心的Favalore首先施行了内乳动脉与冠状动脉左前降支的吻合术。随后，冠状动脉旁路移植手术在世界范围内迅速普及。然而，冠状动脉旁路移植手术仍是一个有严重并发症的大手术，外科医师正在寻找减少患者损伤的新方法。各种微创技术提供了一些希望。
, http://www.100md.com
从首例冠状动脉旁路移植手术至今30年的创新包括：更多地使用动脉桥，更好地进行心脏保护并且改进氧合器技术。氧合器从碟片、鼓泡和膜肺发展到中空纤维氧合器技术，体外循环变得更安全更有效，但是患者仍会发生严重的病理生理后果。一名50岁男性有0.7%的可能在体外循环时发生脑卒中，而80岁老人的危险性上升到8%1。由于接受冠状动脉旁路移植手术患者的年龄持续增加，因此这一点至关重要。
除了脑卒中以外，其他较为轻微的病变如：失去记忆及轻度人格改变，也很常见。对术前肾功能下降的患者，其肌酐>130mmol/L时，体外循环使大约16%的患者发生急性肾功能衰竭2。血液学功能障碍、免疫抑制及肺部疾患是体外循环的另外一些偶见的不良后果。由于这些并发症，加上在外科其他领域使用微创技术的增长趋势，促使心外科医师考虑微创心脏手术是否能够变为现实，并能改善预后和降低费用。
对不适于血管成形术的单支冠状动脉病变，从外科中演化出两种主要的相互“竞争”的手术方法：微创直接冠状动脉旁路手术(MIDCAB)以及经腹股沟血管体外循环冠状动脉旁路手术(PORTCAB)，这两种术式均可通过做一小的侧胸切口来提供极好的视野而暴露冠状动脉左前降支。
, 百拇医药
PORTCAB的患者随后进行体外循环，典型的是通过腹股沟血管建立体外循环，可在静止的心脏上做血管吻合。MIDCAB手术根本不用体外循环，而手术医师采用一个平台或固定器在跳动的心脏上做血管吻合。固定器可以是成对的吸引臂或金属钳夹滑板，将其放在动脉的两侧，以使心脏的这个局部相对静止。
这两种手术的结果均给人以深刻印象。来自国际登记评估系统的首次报告显示，PORTCAB手术是安全的，其并发症与经典的冠状动脉旁路移植手术一样低，但是不用切开胸骨3。手术的设备和技术仍很昂贵和复杂。也有几个有关MIDCAB的大系列报告。Calafiore等对于超过400例患者的研究显示左内乳动脉和左前降支冠状动脉的吻合通畅率达95%以上4。其他研究显示采用MIDCAB后，脑卒中和房颤的发生率和输血、使用人工呼吸机的需要均大大减少5。
冠状动脉单支病变只占冠状动脉旁路移植手术患者的5%，仍需要进一步发展微创心脏手术使其适用于大多数心脏病患者。尽管PORTCAB有时需要延长切口或再做一个切口，但可用于冠状动脉三支病变的患者；MIDCAB则不行，特别是位于心脏背面的区域。然而，随着外科医师逐步积累使用固定器的经验，现在，行胸骨正中切口，能够在不做体外循环的情况下进行所有必要的血管移植(即：脱泵冠状动脉旁路手术)。这对心脏外科医师的技术水平要求很高，但是患者在致残率方面可明显受益。不需进行体外循环，且住院时间缩短，能节约大量费用。
关于对患者造成更多损害的究竟是胸骨切开术，还是体外循环，仍有争论。需要更多的临床试验来确定不同技术的优劣，其中之一的POEM研究(MIDCAB的通畅率、结果及费用研究)将在今年晚些时候完成。POEM是一个大型多中心临床试验，比较MIDCAB和冠状动脉旁路移植手术之间的区别。需要证明的是MIDCAB的血管通畅率与经典的冠状动脉旁路移植手术接近。同时，今后几年，脱泵冠状动脉旁路手术将显著增加，有可能很快达到所有冠状动脉旁路移植手术的一半。但是由于PORTCAB的费用降低以及技术提高并且易于开展，其应用也可能重新增多。
(宋杰 译 高润霖 校), http://www.100md.com
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版000103Minimally invasive cardiac surgery
Offers ways of reducing the complications of coronary artery bypass grafts
Brian Glenville Consultant cardiothoracic surgeon
St Mary′s NHS Trust, London W2 1NY
冠状动脉旁路移植手术 (Coronary Artery Bypass Grafting )治疗冠状动脉阻塞或狭窄，从60年代中期至今，经历了漫长的历程。列宁格勒的Kosolov和克利夫兰医学中心的Favalore首先施行了内乳动脉与冠状动脉左前降支的吻合术。随后，冠状动脉旁路移植手术在世界范围内迅速普及。然而，冠状动脉旁路移植手术仍是一个有严重并发症的大手术，外科医师正在寻找减少患者损伤的新方法。各种微创技术提供了一些希望。
, http://www.100md.com
从首例冠状动脉旁路移植手术至今30年的创新包括：更多地使用动脉桥，更好地进行心脏保护并且改进氧合器技术。氧合器从碟片、鼓泡和膜肺发展到中空纤维氧合器技术，体外循环变得更安全更有效，但是患者仍会发生严重的病理生理后果。一名50岁男性有0.7%的可能在体外循环时发生脑卒中，而80岁老人的危险性上升到8%1。由于接受冠状动脉旁路移植手术患者的年龄持续增加，因此这一点至关重要。
除了脑卒中以外，其他较为轻微的病变如：失去记忆及轻度人格改变，也很常见。对术前肾功能下降的患者，其肌酐>130mmol/L时，体外循环使大约16%的患者发生急性肾功能衰竭2。血液学功能障碍、免疫抑制及肺部疾患是体外循环的另外一些偶见的不良后果。由于这些并发症，加上在外科其他领域使用微创技术的增长趋势，促使心外科医师考虑微创心脏手术是否能够变为现实，并能改善预后和降低费用。
对不适于血管成形术的单支冠状动脉病变，从外科中演化出两种主要的相互“竞争”的手术方法：微创直接冠状动脉旁路手术(MIDCAB)以及经腹股沟血管体外循环冠状动脉旁路手术(PORTCAB)，这两种术式均可通过做一小的侧胸切口来提供极好的视野而暴露冠状动脉左前降支。
, 百拇医药
PORTCAB的患者随后进行体外循环，典型的是通过腹股沟血管建立体外循环，可在静止的心脏上做血管吻合。MIDCAB手术根本不用体外循环，而手术医师采用一个平台或固定器在跳动的心脏上做血管吻合。固定器可以是成对的吸引臂或金属钳夹滑板，将其放在动脉的两侧，以使心脏的这个局部相对静止。
这两种手术的结果均给人以深刻印象。来自国际登记评估系统的首次报告显示，PORTCAB手术是安全的，其并发症与经典的冠状动脉旁路移植手术一样低，但是不用切开胸骨3。手术的设备和技术仍很昂贵和复杂。也有几个有关MIDCAB的大系列报告。Calafiore等对于超过400例患者的研究显示左内乳动脉和左前降支冠状动脉的吻合通畅率达95%以上4。其他研究显示采用MIDCAB后，脑卒中和房颤的发生率和输血、使用人工呼吸机的需要均大大减少5。
冠状动脉单支病变只占冠状动脉旁路移植手术患者的5%，仍需要进一步发展微创心脏手术使其适用于大多数心脏病患者。尽管PORTCAB有时需要延长切口或再做一个切口，但可用于冠状动脉三支病变的患者；MIDCAB则不行，特别是位于心脏背面的区域。然而，随着外科医师逐步积累使用固定器的经验，现在，行胸骨正中切口，能够在不做体外循环的情况下进行所有必要的血管移植(即：脱泵冠状动脉旁路手术)。这对心脏外科医师的技术水平要求很高，但是患者在致残率方面可明显受益。不需进行体外循环，且住院时间缩短，能节约大量费用。
关于对患者造成更多损害的究竟是胸骨切开术，还是体外循环，仍有争论。需要更多的临床试验来确定不同技术的优劣，其中之一的POEM研究(MIDCAB的通畅率、结果及费用研究)将在今年晚些时候完成。POEM是一个大型多中心临床试验，比较MIDCAB和冠状动脉旁路移植手术之间的区别。需要证明的是MIDCAB的血管通畅率与经典的冠状动脉旁路移植手术接近。同时，今后几年，脱泵冠状动脉旁路手术将显著增加，有可能很快达到所有冠状动脉旁路移植手术的一半。但是由于PORTCAB的费用降低以及技术提高并且易于开展，其应用也可能重新增多。
(宋杰 译 高润霖 校), http://www.100md.com