快速性心律失常的射频消融治疗
作者：邓华 程康安 方全 吴宁
单位：邓华(100730 北京协和医院)；程康安(100730 北京协和医院)；方全(100730 北京协和医院)；吴宁(100730 北京协和医院)
关键词：心律失常；射频消融
临床内科杂志000102 分类号：R816.2 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)01-0007-02
Radio frequency melt treatment of tachycardiac arrhythmia
DENG Hua,CHENG Kangan,FANG Quan,et al.
, http://www.100md.com
Key words：Arrhythmia; Radio frequency melt
快速性心律失常中包括阵发性室上性心动过速(PSVT)、室性心动过速(VT)、心房扑动(AFL)和心房颤动(Afib)等等，是一组较常见的临床病症。尽管对大多数患者来说，目前药物治疗还是主要的治疗手段，但近十年来迅速发展起来的经导管射频消融技术以其高效、安全及根治性为越来越多的人们所了解和接受，已成为其中大多数阵发性室上性心动过速、特发性室性心动过速(IVT)、Ⅰ型房扑的一线治疗手段。
阵发性室上性心动过速
按其定义应包括：(1)房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)为折返机制；(2)房室结折返性心动过速(AVNRT)为折返机制；(3)房性心动过速(AT)，多为自律性机制，少为折返机制。心动过速发作时，心室率多在160～250次/分，这一类心律失常虽被认为预后多是良性的，但成人中其自发痊愈的可能性极低，常在首次发作之后，其发作频率和持续时间将逐渐增加，伴随症状逐渐加重。部分顽固而持续的发作可严重损坏心功能致心肌病，少数患者(合并有器质性心脏病，或预激伴房颤)因发作有引起心脏猝死的可能。故安全有效的治疗是很重要的。对急性发作的治疗可用刺激迷走神经的方法(对AVRT及AVNRT)，也可用静脉药物注射(腺苷、异博定、心律平等)，常可有效地终止心动过速。对于发作症状严重、血液动力学不稳定的患者，及时的直流电复律是必要的。
, 百拇医药
作为择期治疗选择的射频消融技术是一项根治性治疗手段，治疗是在心内电生理检查的基础上进行的。消融治疗的机制是经消融导管的大头电极与组织界面的电热效应，使组织发生凝固性坏死。通常有效的温度为50℃～80℃，目前很多治疗中心已能进行治疗期间的适时温度监测，温度过高可引起组织的炭化，可能产生不利作用；温度过低可使消融无效或导致复发。对于AVRT患者，当房室旁路有前向传导，在窦律时于二尖瓣或三尖瓣环标测到最早的心室激动点，或在心动过速发作或心室起搏时标测到最早的心房激动点是为消融靶点，治疗的终点为旁路传导的电生理特征消失。对AVNRT患者，目前已一致地在房室交界区希氏束下方消融慢经路，有效的消融放电常伴有交界区心律的出现，最可靠的治疗终点为慢经路传导的电生理特征消失。AT患者在心动过速发作时，于心房内标测到最早的心房激动电位是为消融靶点，治疗终点为重复的诱发条件不能再诱发出AT。由于治疗创伤小，可再次或多次重复手术(但尽可能一次成功)。目前国内外有经验的治疗中心大系列报道对AVRT的治疗成功率高达99%，复发率5%左右，大多再次消融成功。即使是先天性心脏病(如Ebstein畸形、右位心、房缺、室缺、左上腔静脉等)合并的PSVT，也有较高的治疗成功率。对房室结折返性心动过速治疗成功率也高达99%以上，复发率低于2%；对房性心动过速的消融成功率也可超过90%，复发率5%左右。我国统计总的并发症发生率为1.8%(包括心包填塞、房室传导阻滞、血栓栓塞、出血、冠状动脉损害等)，重者可引起患者死亡。
, 百拇医药
尽管其并发症发生率很低，治疗的选择应根据患者个体的情况、效益-风险比而决定，并应将射频消融适应症作适当的限定。老年患者一般并发症的发生率会增高，治疗时应予重视；对于婴幼儿损伤可能相对较大，并且损伤病灶可能随年龄的增长而增大，选择时应作权衡。
阵发性室性心动过速(PVT)
根据患者心脏结构和功能的正常与否(如心电图、X-胸像、超声心动图或冠脉造影等)分为非器质性心脏病室速(特发性室速)和器质性心脏病室速(包括心肌病、冠心病等)。特发性室速(IVT)发作时的心室率多在150～220次/分。根据其起源部位不同又分为特发性左室室速(ILVT)和特发性右室室速(IRVT)。特发性左室室速多发生在左室间隔部，特发性右室室速多发于右室流出道(RVOTVT)，室速发作时体表12导联心电图各有其特点。前者(ILVT)表现为右束支传导阻滞样图形，电轴多左偏；后者(RVOTVT)多表现为左束支传导阻滞样图形，电轴向下、向右偏。特发性室速的发生机制尚不十分清楚，有作者发现运动或儿茶酚胺类药物(异丙肾上腺素)可促使此类室速的发作，但可被腺苷或异搏定有效终止，故推断室速发生可能为触发活动机制。又有作者发现(在ILVT)部分室速能满足折返机制的电生理条件，在远离最早心室激动点(达2cm以上)的部位(起搏标测符合定位标准)能成功消融室速，故推断折返为其机制。有作者报道部分左室特发性室速起源与左室假腱索有关。故目前此类室速的确切发生机制尚不十分清楚。
, 百拇医药
国内一组较大系列的特发性室速的射频消融结果显示，总成功率92.5%，其中左室特发性室速94.6%，右室特发性室速89.1%，复发率5%左右，与国际上的报道一致，极少有严重并发症。
器质性心脏病室速主要以冠心病室速(又称缺血性心脏病室速)常见，在我国的发病率明显比西方国家低(多种原因)。常常在同一个病人能诱发出数种不同形态的室速，目前认为室速的发生系心肌梗塞或缺血灶内或周围的心肌折返机制，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对于靶室速的消融成功率只能达到50%～70%，消融的创面较大，耗时较长，故在西方国家对此类病患者多使用ICD治疗，或辅以消融治疗(对心室率不太快、血流动力学稳定的室速)。但随着对这一室速机制认识的深入，消融技术、标测系统和标测概念的创新(三维标测系统)，有望在不远的将来出现消融治疗上的突破。
心肌病室速又以扩张性心肌病室速最常见，也可在同一患者诱发出多种不同形态的室速。在临床上发作的室速中，将近三分之一的室速可能是束支折返机制，而该类室速的消融治疗简便易行，成功率高(常消融其中的某一束支即可)，故对该类室速的识别很十分重要。
, 百拇医药
心房扑动
目前将心房扑动分为Ⅰ型房扑(也称为典型房扑，沿着三尖瓣环方向的大折返)、Ⅱ型房扑(也称不典型房扑，其他部位的折返，如左房房扑，也可以是两个以上的大折返)。对于前者射频消融技术已是很成熟的治疗手段，即作从三尖瓣环到下腔静脉间的线性消融，达到完全的双向阻滞即能根治，其成功率、复发率与PSVT相仿。后者的治疗还有待发展。发生于先心病修补术后的房速、房扑，因有了新的三维电解剖定位系统(CARTO)，使其安全、高效的消融成为可能。
心房纤颤
近些年来对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心脏外科“迷宫”手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床推广。
目前已有多篇报道证实，因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不再出现。
, 百拇医药
后来的研究发现部分阵发性房颤系局灶起源，消融局部病灶即可达到根治的目的。部分阵发性房颤常因一些局灶起源的房性早搏、房性心动过速所促发，当消融掉这些促发因素后，房颤不再发作而达治愈。这一类阵发性房颤其起源病灶多在一个或多个肺静脉口内，扩大的消融可引起肺静脉口的狭窄、肺淤血、肺水肿等，应慎重选择及处置。
对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑-房颤交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部分得到治愈，或病情明显改善(药物容易控制)。
另外，房性、室性早搏通常情况下不需要治疗。对于伴有明显症状的患者，可考虑使用药物治疗。对该类患者选择消融治疗也有较高的成功率，但对治疗的必要性尚存在争议。对于不适宜的窦性心动过速即较为顽固的、药物控制不满意的窦性心动过速患者，射频消融可作为治疗选择之一，其机制为消融窦房结头部(自律频率较快)来达到改良窦房结功能的目的，但治疗远期出现复发、及窦房结功能低下的机会较多，选用时应慎重。
收稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：邓华(100730 北京协和医院)；程康安(100730 北京协和医院)；方全(100730 北京协和医院)；吴宁(100730 北京协和医院)
关键词：心律失常；射频消融
临床内科杂志000102 分类号：R816.2 文献标识码：A
文章编号：1001-9057(2000)01-0007-02
Radio frequency melt treatment of tachycardiac arrhythmia
DENG Hua,CHENG Kangan,FANG Quan,et al.
, http://www.100md.com
Key words：Arrhythmia; Radio frequency melt
快速性心律失常中包括阵发性室上性心动过速(PSVT)、室性心动过速(VT)、心房扑动(AFL)和心房颤动(Afib)等等，是一组较常见的临床病症。尽管对大多数患者来说，目前药物治疗还是主要的治疗手段，但近十年来迅速发展起来的经导管射频消融技术以其高效、安全及根治性为越来越多的人们所了解和接受，已成为其中大多数阵发性室上性心动过速、特发性室性心动过速(IVT)、Ⅰ型房扑的一线治疗手段。
阵发性室上性心动过速
按其定义应包括：(1)房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)为折返机制；(2)房室结折返性心动过速(AVNRT)为折返机制；(3)房性心动过速(AT)，多为自律性机制，少为折返机制。心动过速发作时，心室率多在160～250次/分，这一类心律失常虽被认为预后多是良性的，但成人中其自发痊愈的可能性极低，常在首次发作之后，其发作频率和持续时间将逐渐增加，伴随症状逐渐加重。部分顽固而持续的发作可严重损坏心功能致心肌病，少数患者(合并有器质性心脏病，或预激伴房颤)因发作有引起心脏猝死的可能。故安全有效的治疗是很重要的。对急性发作的治疗可用刺激迷走神经的方法(对AVRT及AVNRT)，也可用静脉药物注射(腺苷、异博定、心律平等)，常可有效地终止心动过速。对于发作症状严重、血液动力学不稳定的患者，及时的直流电复律是必要的。
, 百拇医药
作为择期治疗选择的射频消融技术是一项根治性治疗手段，治疗是在心内电生理检查的基础上进行的。消融治疗的机制是经消融导管的大头电极与组织界面的电热效应，使组织发生凝固性坏死。通常有效的温度为50℃～80℃，目前很多治疗中心已能进行治疗期间的适时温度监测，温度过高可引起组织的炭化，可能产生不利作用；温度过低可使消融无效或导致复发。对于AVRT患者，当房室旁路有前向传导，在窦律时于二尖瓣或三尖瓣环标测到最早的心室激动点，或在心动过速发作或心室起搏时标测到最早的心房激动点是为消融靶点，治疗的终点为旁路传导的电生理特征消失。对AVNRT患者，目前已一致地在房室交界区希氏束下方消融慢经路，有效的消融放电常伴有交界区心律的出现，最可靠的治疗终点为慢经路传导的电生理特征消失。AT患者在心动过速发作时，于心房内标测到最早的心房激动电位是为消融靶点，治疗终点为重复的诱发条件不能再诱发出AT。由于治疗创伤小，可再次或多次重复手术(但尽可能一次成功)。目前国内外有经验的治疗中心大系列报道对AVRT的治疗成功率高达99%，复发率5%左右，大多再次消融成功。即使是先天性心脏病(如Ebstein畸形、右位心、房缺、室缺、左上腔静脉等)合并的PSVT，也有较高的治疗成功率。对房室结折返性心动过速治疗成功率也高达99%以上，复发率低于2%；对房性心动过速的消融成功率也可超过90%，复发率5%左右。我国统计总的并发症发生率为1.8%(包括心包填塞、房室传导阻滞、血栓栓塞、出血、冠状动脉损害等)，重者可引起患者死亡。
, 百拇医药
尽管其并发症发生率很低，治疗的选择应根据患者个体的情况、效益-风险比而决定，并应将射频消融适应症作适当的限定。老年患者一般并发症的发生率会增高，治疗时应予重视；对于婴幼儿损伤可能相对较大，并且损伤病灶可能随年龄的增长而增大，选择时应作权衡。
阵发性室性心动过速(PVT)
根据患者心脏结构和功能的正常与否(如心电图、X-胸像、超声心动图或冠脉造影等)分为非器质性心脏病室速(特发性室速)和器质性心脏病室速(包括心肌病、冠心病等)。特发性室速(IVT)发作时的心室率多在150～220次/分。根据其起源部位不同又分为特发性左室室速(ILVT)和特发性右室室速(IRVT)。特发性左室室速多发生在左室间隔部，特发性右室室速多发于右室流出道(RVOTVT)，室速发作时体表12导联心电图各有其特点。前者(ILVT)表现为右束支传导阻滞样图形，电轴多左偏；后者(RVOTVT)多表现为左束支传导阻滞样图形，电轴向下、向右偏。特发性室速的发生机制尚不十分清楚，有作者发现运动或儿茶酚胺类药物(异丙肾上腺素)可促使此类室速的发作，但可被腺苷或异搏定有效终止，故推断室速发生可能为触发活动机制。又有作者发现(在ILVT)部分室速能满足折返机制的电生理条件，在远离最早心室激动点(达2cm以上)的部位(起搏标测符合定位标准)能成功消融室速，故推断折返为其机制。有作者报道部分左室特发性室速起源与左室假腱索有关。故目前此类室速的确切发生机制尚不十分清楚。
, 百拇医药
国内一组较大系列的特发性室速的射频消融结果显示，总成功率92.5%，其中左室特发性室速94.6%，右室特发性室速89.1%，复发率5%左右，与国际上的报道一致，极少有严重并发症。
器质性心脏病室速主要以冠心病室速(又称缺血性心脏病室速)常见，在我国的发病率明显比西方国家低(多种原因)。常常在同一个病人能诱发出数种不同形态的室速，目前认为室速的发生系心肌梗塞或缺血灶内或周围的心肌折返机制，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对于靶室速的消融成功率只能达到50%～70%，消融的创面较大，耗时较长，故在西方国家对此类病患者多使用ICD治疗，或辅以消融治疗(对心室率不太快、血流动力学稳定的室速)。但随着对这一室速机制认识的深入，消融技术、标测系统和标测概念的创新(三维标测系统)，有望在不远的将来出现消融治疗上的突破。
心肌病室速又以扩张性心肌病室速最常见，也可在同一患者诱发出多种不同形态的室速。在临床上发作的室速中，将近三分之一的室速可能是束支折返机制，而该类室速的消融治疗简便易行，成功率高(常消融其中的某一束支即可)，故对该类室速的识别很十分重要。
, 百拇医药
心房扑动
目前将心房扑动分为Ⅰ型房扑(也称为典型房扑，沿着三尖瓣环方向的大折返)、Ⅱ型房扑(也称不典型房扑，其他部位的折返，如左房房扑，也可以是两个以上的大折返)。对于前者射频消融技术已是很成熟的治疗手段，即作从三尖瓣环到下腔静脉间的线性消融，达到完全的双向阻滞即能根治，其成功率、复发率与PSVT相仿。后者的治疗还有待发展。发生于先心病修补术后的房速、房扑，因有了新的三维电解剖定位系统(CARTO)，使其安全、高效的消融成为可能。
心房纤颤
近些年来对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心脏外科“迷宫”手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床推广。
目前已有多篇报道证实，因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不再出现。
, 百拇医药
后来的研究发现部分阵发性房颤系局灶起源，消融局部病灶即可达到根治的目的。部分阵发性房颤常因一些局灶起源的房性早搏、房性心动过速所促发，当消融掉这些促发因素后，房颤不再发作而达治愈。这一类阵发性房颤其起源病灶多在一个或多个肺静脉口内，扩大的消融可引起肺静脉口的狭窄、肺淤血、肺水肿等，应慎重选择及处置。
对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑-房颤交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部分得到治愈，或病情明显改善(药物容易控制)。
另外，房性、室性早搏通常情况下不需要治疗。对于伴有明显症状的患者，可考虑使用药物治疗。对该类患者选择消融治疗也有较高的成功率，但对治疗的必要性尚存在争议。对于不适宜的窦性心动过速即较为顽固的、药物控制不满意的窦性心动过速患者，射频消融可作为治疗选择之一，其机制为消融窦房结头部(自律频率较快)来达到改良窦房结功能的目的，但治疗远期出现复发、及窦房结功能低下的机会较多，选用时应慎重。
收稿日期：1999-10-08, http://www.100md.com