全甲状腺切除术在治疗甲癌中的作用
作者：朱精强 陈国经 李宏江
单位：朱精强(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 陈国经(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 李宏江(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)
关键词：甲状腺癌；全甲状腺切除术；诊断；浸润
华西医学000121 摘 要：1994年8月～1998年7月，行全甲状腺切除术治疗甲癌69例。其中分化型甲癌59例(PTC54例、FTC5例)，髓样癌7例、未分化癌3例。37例已浸润外周组织。临床治愈55例(79.7%)。由于分化型甲癌具有高分化性及多中心性的特点，故全甲状腺切除术具有彻底切除病灶，避免残癌，为早期诊断及用131Ⅰ治疗分化型甲癌转移灶及复发作好充分准备等优点。讨论了手术指征及禁忌症。作者认为，只要由有丰富经验的专科医师施术，可以做到低风险，高疗效。
, 百拇医药
分类号：R653 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0041-03
The Efficacy of Total Thyroidectomy in the Treatment of Thyroid Carcinoma
ZHU Jing-qiang CHEN Guo-jing LI Hong-jiang
(Department of General Surgery,First University Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041)
Abstract：Form Aug 1994 to Jul 1998,69 total thyroidectomise (TT) were performed for thyroid carcinoma (TC) in this hospital.Fifty-nine with differentiated thyroid carcinoma (DTC) (papillary 54,follicular 5),7with medullary thyroid carcinoma and 3 undifferentiated thyroid carcinoma.In the 37 cases,peripheral tissues were infiltrated with cancer cells had been found during operation.Fifty-five (79.7%)were cured clinically.AS DTC was charalterized with distinctive features of well-differentiation and multicentricity,so TT could remove cancer tissues thoroughly and aviod local residual carcinoma,and was helpful in early detection of local recurrence and distant metastases and early postoperative administration of 131 I.This paper discussed the indications and contra-indications of TT.The authors believe that low risk and well-effectiveness are possible if the operation is performed by well-experienced specialized surgeon.
, 百拇医药
Key words：Thyroid carcinoma;Total thyroidectomy;Diagnose;Infiltration▲
甲状腺癌(Thyroid Cancinoma,TC)是常见的颈部恶性肿瘤之一，大多数预后较好。手术是治疗TC的最有效的方法之一。我院从1994年8月～1998年7月，共行全甲状腺切除术(Total Thyroidectomy,TT)69例，其中45例同时行颈淋巴结清扫术(颈清术)，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组69例，女性45例，男性24例。年龄16～70岁，平均45.9岁。男性平均58.1岁，女性平均40.8岁。其中12例在外院或本院门诊行颈淋巴结活检证实为甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Carcinoma,PTC)转移；3例系本院骨科以椎体肿瘤收治，术后病理证实为甲状腺滤泡状癌(Follicular Thyroid Carcinoma,FTC)转移。1例以颅内肿瘤收入本院神经外科，术后病理证实为PTC转移。53例均以颈部包块就诊。其中伴呼吸困难6例，吞咽梗阻感4例，两者都有2例，声嘶5例。
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查体发现：甲状腺左侧包块27例，右侧包块23例，双侧包块19例(其中2例Ⅲ°弥漫性肿大)；包块直径1.5～20cm，其中≥5cm者41例，占59.4%，2～4.9cm21例，<2cm7例。双侧淋巴结肿大11例，左、右侧淋巴结肿大分别为1～5例及12例。淋巴结最大直径8cm。右侧Horner's Syndrome1例。
常规胸部X片检查，发现2例肺转移。
1.2 麻醉及术式
气管内插管，静脉复合麻醉21例，其余全是高位持续性硬膜外麻醉。全部行TT，颈清术45例，详见表1。食道壁部分切除3例。
表1.颈淋巴结清扫情况
左侧
右侧
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双侧
合计
改根
10
7
7
24
非典型根治
8
3
4
15
根治
2
, 百拇医药
4
0
6
合计
20
14
11
45
*只切除颈内静脉，锁乳炎肌，副神经之一或二表2.术中发现原发灶及周围组织受累情况
甲状腺
淋巴结
血管
神经
, 百拇医药
胸锁乳突肌
带状肌
动脉
静脉
都有
喉返
副
膈
交感干
迷走
左侧
27
18
0
, 百拇医药
4
7
3
6
5
0
1
2
8
右侧
23
14
2
3
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4
4
4
2
1
3
4
10
双侧
19
11
0
1
3
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0
0
0
0
0
1
3
合计
69
43
2
8
14
7
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10
7
1
4
7
21
表3.术中发现甲状腺癌情况
直径(cm)
腺内型
腺外型
≥5
2～4.9
<0.5～2
, 百拇医药
包膜内
包膜外
左
16
8
3
2
17
8
右
13
10
0
1
, http://www.100md.com
12
10
双
12
3
4
0
16
3
合计
41
21
7
3
, 百拇医药
45
21
1.3 术中发现
详见表2、3，有37例浸润外周组织。食道受累12例，气管受累19例。术中全部送冰冻切片检查(原发灶或/及淋巴结)，均及时诊断。
1.4 并发症
暂时性甲状旁腺功能低下2例，暂时性喉返神经麻痹1例，无双侧喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能低下。
1.5 结果
病理结果：乳头状54例、滤泡状癌3例、未分化癌3例、髓样癌7例。手术根治性切除，55例达到临床治愈，治愈率79.7%。因为癌对周围重要组织严重浸润，14例残留有少许癌肿组织。其中食道5例，气管2例，颈总动脉与锁骨下动脉分叉6例，肺尖1例。
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1.6 随访
4例病人半年后失访，65例获访1～5年，平均3.2年，随访率94.2%。2例暂时性甲状旁腺功能低下者，分别于术后2周及4周停止补钙，症状消失，血清PTH及Ca2+恢复正常。1例暂时性喉返神经麻痹于术后4月间接喉镜检查声带活动恢复正常。2例术前声嘶者，分别于术后3月及6月声嘶逐渐消失，间接喉镜检查声带恢复活动。术前2例肺转移者，经2次131Ⅰ治疗，均于术后1年及1.5年转移灶消失核素扫描未见肺上核素浓聚；1例于术后2年发现血清TG(Thyroglobulin)升高，131Ⅰ全身显象发现胸骨上份有核素浓聚，经131Ⅰ治疗后消失，至今随访1.5年未见复发。2例分别于术后1.5年及3.5年出现颈淋巴结肿大，131Ⅰ扫描无核显影，行颈淋洁术，病理证实1例为TC转移，1例显反应性增生。3例未分化癌中，1例于术后4月死于局部复发及全身广泛转移。另2例分别于术后9月及13月死于全身广泛转移。
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2 讨论
2.1 分化型甲癌的生物学特性
甲状腺恶性肿瘤中，绝大部分是TC，而TC中，约90%都是分化型甲癌(Differentiated Thyroid Carcinoma,DTC)。DTC具有较好的预后已是不争的事实。其较为明显的特点为高分化性及多中心性(或多灶性)。
2.1.1 高分化性
DTC的分化程度相对较高，细胞形态相对接近正常腺瘤细胞，这点在FTC尤其明显。因此具有摄取和浓聚碘的作用。为我们用131Ⅰ治疗DTC奠定了基础；再者，多数生长缓慢，预后较好(尤其是PTC)，因此应尽量手术切除，即使不能完全切除，能大部分或部分切除，也能获得临床缓解，带瘤生存多年。李树玲〔1〕报告的49例因局部严重侵犯，未能全部切除而残留量不等的癌组织，其10年生存率达65.3%。本组外周组织有局部浸润的37例(53.6%)，其中14例(37.8%)残留少许癌。
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2.1.2 多中心性
PTC的多中心性(或多灶性)可高达80%〔2〕。Eooglu131报告对59例未行TT而术后病理诊断为DTC患者行残余甲状腺全切除术(Completion Thyroidectomy，CT)，切除标本中53.8%有残癌。Jaccbs〔4〕等对TT标本镜检发现，25%的原发癌病例也有癌灶。
2.2 TT的临床意义
2.2.1 彻底切除癌灶，避免残癌
不仅PTC具有多中心性，甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carcinoma，MTC)的多中心性也较明显，尤其是家族性MTC(MEN2B型)，约90%都是双侧的〔2〕。尽管有学者认为TT与甲状腺大部/次全切除(Subtola Thyroidectomy,ST)治疗甲癌的复发率无明显差异〔4〕，即使局部复发再次手术亦不影响其预后。但Mazzaferi〔5〕报告，对PTC行ST的复发率是TT的2倍，P<0.001。Eroglu〔6〕也认为TT及CT可改善患者的生存率，且其手术死亡率很低。尽管PTC是TC中预后最好的，但仍有约5%的分化程度低，预后差〔7〕。因此，在保证手术的安全性，不增加手术并发症及致残率的前提下，彻底切除癌灶，提高临床治愈率，比残留癌灶好。
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2.2.2 利于发现转移灶，为131Ⅰ治疗做准备
有正常甲状腺组织存在时，除其本身竞争抑制DTC摄碘外，还通过其分泌T3、T4反馈抑制TSH分泌，间接使DTC的摄碘能力减弱。TT去除了正常甲状腺组织，使核素全身显象时，可发现转移灶，并保障了131Ⅰ治疗的有效性〔8，9〕。本组1例术后2年核素全身扫描时发现胸骨上份癌转移，经131Ⅰ治疗后癌灶消失，2例术前发现肺转移者，经术后2次131Ⅰ治疗后，病灶消失。
2.2.3 早期发现甲癌复发
TG由甲状腺正常组织及肿瘤组织产生，行TT后血清中TG降低，甚至测不出，在随访中发现TG又升高，则提示甲癌复发或转移，应仔细寻找病灶〔7〕。检测血中TG不需停服甲状腺素片及忌碘。比核素全身扫描经济、方便。
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2.2.4 解除呼吸道或食道压迫，提高生活质量
低/未分化TC，甲状腺恶性淋巴瘤等，大多生长较快，易压迫呼吸道及食道，造成呼吸及吞咽困难，严重影响病人的生活质量。尽管TT不一定能改善这部分患者的生存率，但多能暂时有效解除上述症状，并能起到减瘤效果，协同放、化疗；部分PTC并发声嘶，是由于肿瘤压迫而不是浸润喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)所致，术后均可不同程度恢复。本组有2例于术后3月及6月原瘫痪的声带恢复活动，因此TT可改善患者的生活质量。
2.2.5 有效减少再次手术带来的严重并发症
非TT的TC患者术后复发，应再次手术。无论RLN或是甲状旁腺损伤，再次手术明显高于第一次手术。Thompson〔10〕等对一组TT与CTR的研究发现，第一次手术(TT)的甲状旁腺功能低下发生率为1.4%，而第二次手术(CT)其发生率则高达7.4%。第一次手术所残留的为“正常甲状腺”组织，与外周一般无粘连，易分离。故损伤RLN及甲状旁腺的可能性相对更小。De Roy Van Zuidewijn〔11〕的报告。一期行TT与ST和例叶加对侧次全切除的RLN损伤和甲状旁腺损伤的发生率无显著差异(P＝0.06)。
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2.3 TT的手术指征及禁忌症
尽管TT有如上诸多好处，但必须清醒地认识到，对经验不丰富或非专科医生，行TT的风险是较大的；可能造成严重的并发症(永久性RLN损伤及甲状腺功能低下)，严重影响病人的生活质量，故应严格掌握手术指征，如有技术困难，建议酌情采取折衷的办法(如患侧全切，对侧大部或近全切除)，或转上级医院处理。
2.3.1 TT的手术指征
总的说，AMES〔1，2〕预后评分系统高危组都有手术指征。具体说地(1)有远处转移的DTC；(2)FTC，尤其是肿瘤直径>1cm者；(3)PTC中的包膜外型及腺外型，或包膜内型有颈淋巴结转移者；(4)MTC，尤其是MEN2B型〔13〕；(5)低/未分化甲癌，无全身广泛转移；(6)甲状腺恶性淋巴瘤。
2.3.2 TT的禁忌症
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(1)重要器官功能障碍，不能耐受手术者；(2)低/未分化甲癌已有广泛转移而局部无明显压迫症状者；(3)微型DTC；(4)肿瘤已浸润一侧RLN有声嘶或术中发现已损伤一侧RLN，而对侧甲状腺又切除困难者。
总之，TT对TC的治疗有相当重要的作用，可彻底切除原发性、避免残癌，为131Ⅰ治疗作好充分准备。尽管风险性相对较大，但只要由有丰富经验的专科医师施术，做到低风险、高疗效是完全可能的。■
参考文献：
[1] 李树玲：甲状腺癌的治疗方案。普外基础与临床杂志，1996；3(3)∶168。
[2] 武正炎，孙则禹，主编：内分泌外科学。第1版。南京：江苏科学技术出版社，1998∶31。
[3] Eroglu A,Unal M,kocaoglu H.T et al.Thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma:primay an secondary operations.Eur J Suryg Oncol,1998;24(4)∶283.
, http://www.100md.com
[4] Jaccbs JK.Total thyroidectomy:A review of 213 Patieats.Ann Surg.1983;197∶542.
[5] Grant CS.Local recurrence in papillary thryroid Carinoma:Is extent of surgical reswctisn important.Surgery,1988;104∶954.
[6] Eroglu A.Berberoglu U,Buruk F et al.Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma.J Surg Oncol,1995;59(4)∶261.
[7] 王庆兆、魏韬哲，主编：现代甲状腺外科学。第1版，郑州，河南医科大学出版社，1997∶282。
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[8] 匡安仁，管昌田，于南等：131Ⅰ去除分化好的甲状腺癌术后残留甲状腺组织评价。中华核医学杂志，1995；15∶29。
[9] 管昌田，于南，潘明志，等：分化好的甲状腺癌转移灶的131Ⅰ治疗。中华核医学杂志，1995；15∶32。
[10] Thompsom NW,F.A.C.S,Harness JK.Complications of total thyroidectomy for carcinoma.Surg Gynecol Obstel,1970;131(5)∶861.
[11] De Roy Van Zuidewijn DB,Songun I,Kievit J et al.Compications of fhyroid surgery.Ann Surg oncol,1995;2(1)∶56.
[12]Cady B,Rossi R.An expanded view of risk-goup definition in differentiated thyroid carcinoma.Surg,1988;104(5)∶947.
[13] Tisell LE,Jansson S.Surgical treament of medultary thyrodi carcinoma in a thirteen-year-old with MEN2B.Henry Ford Hosp Med J,1989;37(3～4)∶157.
收稿日期：1999-10-20, 百拇医药
单位：朱精强(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 陈国经(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 李宏江(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)
关键词：甲状腺癌；全甲状腺切除术；诊断；浸润
华西医学000121 摘 要：1994年8月～1998年7月，行全甲状腺切除术治疗甲癌69例。其中分化型甲癌59例(PTC54例、FTC5例)，髓样癌7例、未分化癌3例。37例已浸润外周组织。临床治愈55例(79.7%)。由于分化型甲癌具有高分化性及多中心性的特点，故全甲状腺切除术具有彻底切除病灶，避免残癌，为早期诊断及用131Ⅰ治疗分化型甲癌转移灶及复发作好充分准备等优点。讨论了手术指征及禁忌症。作者认为，只要由有丰富经验的专科医师施术，可以做到低风险，高疗效。
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分类号：R653 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0041-03
The Efficacy of Total Thyroidectomy in the Treatment of Thyroid Carcinoma
ZHU Jing-qiang CHEN Guo-jing LI Hong-jiang
(Department of General Surgery,First University Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041)
Abstract：Form Aug 1994 to Jul 1998,69 total thyroidectomise (TT) were performed for thyroid carcinoma (TC) in this hospital.Fifty-nine with differentiated thyroid carcinoma (DTC) (papillary 54,follicular 5),7with medullary thyroid carcinoma and 3 undifferentiated thyroid carcinoma.In the 37 cases,peripheral tissues were infiltrated with cancer cells had been found during operation.Fifty-five (79.7%)were cured clinically.AS DTC was charalterized with distinctive features of well-differentiation and multicentricity,so TT could remove cancer tissues thoroughly and aviod local residual carcinoma,and was helpful in early detection of local recurrence and distant metastases and early postoperative administration of 131 I.This paper discussed the indications and contra-indications of TT.The authors believe that low risk and well-effectiveness are possible if the operation is performed by well-experienced specialized surgeon.
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Key words：Thyroid carcinoma;Total thyroidectomy;Diagnose;Infiltration▲
甲状腺癌(Thyroid Cancinoma,TC)是常见的颈部恶性肿瘤之一，大多数预后较好。手术是治疗TC的最有效的方法之一。我院从1994年8月～1998年7月，共行全甲状腺切除术(Total Thyroidectomy,TT)69例，其中45例同时行颈淋巴结清扫术(颈清术)，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组69例，女性45例，男性24例。年龄16～70岁，平均45.9岁。男性平均58.1岁，女性平均40.8岁。其中12例在外院或本院门诊行颈淋巴结活检证实为甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Carcinoma,PTC)转移；3例系本院骨科以椎体肿瘤收治，术后病理证实为甲状腺滤泡状癌(Follicular Thyroid Carcinoma,FTC)转移。1例以颅内肿瘤收入本院神经外科，术后病理证实为PTC转移。53例均以颈部包块就诊。其中伴呼吸困难6例，吞咽梗阻感4例，两者都有2例，声嘶5例。
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查体发现：甲状腺左侧包块27例，右侧包块23例，双侧包块19例(其中2例Ⅲ°弥漫性肿大)；包块直径1.5～20cm，其中≥5cm者41例，占59.4%，2～4.9cm21例，<2cm7例。双侧淋巴结肿大11例，左、右侧淋巴结肿大分别为1～5例及12例。淋巴结最大直径8cm。右侧Horner's Syndrome1例。
常规胸部X片检查，发现2例肺转移。
1.2 麻醉及术式
气管内插管，静脉复合麻醉21例，其余全是高位持续性硬膜外麻醉。全部行TT，颈清术45例，详见表1。食道壁部分切除3例。
表1.颈淋巴结清扫情况
左侧
右侧
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双侧
合计
改根
10
7
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非典型根治
8
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根治
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11
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*只切除颈内静脉，锁乳炎肌，副神经之一或二表2.术中发现原发灶及周围组织受累情况
甲状腺
淋巴结
血管
神经
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胸锁乳突肌
带状肌
动脉
静脉
都有
喉返
副
膈
交感干
迷走
左侧
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4
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6
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双侧
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69
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7
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表3.术中发现甲状腺癌情况
直径(cm)
腺内型
腺外型
≥5
2～4.9
<0.5～2
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包膜内
包膜外
左
16
8
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17
8
右
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12
10
双
12
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4
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16
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合计
41
21
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45
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1.3 术中发现
详见表2、3，有37例浸润外周组织。食道受累12例，气管受累19例。术中全部送冰冻切片检查(原发灶或/及淋巴结)，均及时诊断。
1.4 并发症
暂时性甲状旁腺功能低下2例，暂时性喉返神经麻痹1例，无双侧喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能低下。
1.5 结果
病理结果：乳头状54例、滤泡状癌3例、未分化癌3例、髓样癌7例。手术根治性切除，55例达到临床治愈，治愈率79.7%。因为癌对周围重要组织严重浸润，14例残留有少许癌肿组织。其中食道5例，气管2例，颈总动脉与锁骨下动脉分叉6例，肺尖1例。
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1.6 随访
4例病人半年后失访，65例获访1～5年，平均3.2年，随访率94.2%。2例暂时性甲状旁腺功能低下者，分别于术后2周及4周停止补钙，症状消失，血清PTH及Ca2+恢复正常。1例暂时性喉返神经麻痹于术后4月间接喉镜检查声带活动恢复正常。2例术前声嘶者，分别于术后3月及6月声嘶逐渐消失，间接喉镜检查声带恢复活动。术前2例肺转移者，经2次131Ⅰ治疗，均于术后1年及1.5年转移灶消失核素扫描未见肺上核素浓聚；1例于术后2年发现血清TG(Thyroglobulin)升高，131Ⅰ全身显象发现胸骨上份有核素浓聚，经131Ⅰ治疗后消失，至今随访1.5年未见复发。2例分别于术后1.5年及3.5年出现颈淋巴结肿大，131Ⅰ扫描无核显影，行颈淋洁术，病理证实1例为TC转移，1例显反应性增生。3例未分化癌中，1例于术后4月死于局部复发及全身广泛转移。另2例分别于术后9月及13月死于全身广泛转移。
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2 讨论
2.1 分化型甲癌的生物学特性
甲状腺恶性肿瘤中，绝大部分是TC，而TC中，约90%都是分化型甲癌(Differentiated Thyroid Carcinoma,DTC)。DTC具有较好的预后已是不争的事实。其较为明显的特点为高分化性及多中心性(或多灶性)。
2.1.1 高分化性
DTC的分化程度相对较高，细胞形态相对接近正常腺瘤细胞，这点在FTC尤其明显。因此具有摄取和浓聚碘的作用。为我们用131Ⅰ治疗DTC奠定了基础；再者，多数生长缓慢，预后较好(尤其是PTC)，因此应尽量手术切除，即使不能完全切除，能大部分或部分切除，也能获得临床缓解，带瘤生存多年。李树玲〔1〕报告的49例因局部严重侵犯，未能全部切除而残留量不等的癌组织，其10年生存率达65.3%。本组外周组织有局部浸润的37例(53.6%)，其中14例(37.8%)残留少许癌。
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2.1.2 多中心性
PTC的多中心性(或多灶性)可高达80%〔2〕。Eooglu131报告对59例未行TT而术后病理诊断为DTC患者行残余甲状腺全切除术(Completion Thyroidectomy，CT)，切除标本中53.8%有残癌。Jaccbs〔4〕等对TT标本镜检发现，25%的原发癌病例也有癌灶。
2.2 TT的临床意义
2.2.1 彻底切除癌灶，避免残癌
不仅PTC具有多中心性，甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carcinoma，MTC)的多中心性也较明显，尤其是家族性MTC(MEN2B型)，约90%都是双侧的〔2〕。尽管有学者认为TT与甲状腺大部/次全切除(Subtola Thyroidectomy,ST)治疗甲癌的复发率无明显差异〔4〕，即使局部复发再次手术亦不影响其预后。但Mazzaferi〔5〕报告，对PTC行ST的复发率是TT的2倍，P<0.001。Eroglu〔6〕也认为TT及CT可改善患者的生存率，且其手术死亡率很低。尽管PTC是TC中预后最好的，但仍有约5%的分化程度低，预后差〔7〕。因此，在保证手术的安全性，不增加手术并发症及致残率的前提下，彻底切除癌灶，提高临床治愈率，比残留癌灶好。
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2.2.2 利于发现转移灶，为131Ⅰ治疗做准备
有正常甲状腺组织存在时，除其本身竞争抑制DTC摄碘外，还通过其分泌T3、T4反馈抑制TSH分泌，间接使DTC的摄碘能力减弱。TT去除了正常甲状腺组织，使核素全身显象时，可发现转移灶，并保障了131Ⅰ治疗的有效性〔8，9〕。本组1例术后2年核素全身扫描时发现胸骨上份癌转移，经131Ⅰ治疗后癌灶消失，2例术前发现肺转移者，经术后2次131Ⅰ治疗后，病灶消失。
2.2.3 早期发现甲癌复发
TG由甲状腺正常组织及肿瘤组织产生，行TT后血清中TG降低，甚至测不出，在随访中发现TG又升高，则提示甲癌复发或转移，应仔细寻找病灶〔7〕。检测血中TG不需停服甲状腺素片及忌碘。比核素全身扫描经济、方便。
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2.2.4 解除呼吸道或食道压迫，提高生活质量
低/未分化TC，甲状腺恶性淋巴瘤等，大多生长较快，易压迫呼吸道及食道，造成呼吸及吞咽困难，严重影响病人的生活质量。尽管TT不一定能改善这部分患者的生存率，但多能暂时有效解除上述症状，并能起到减瘤效果，协同放、化疗；部分PTC并发声嘶，是由于肿瘤压迫而不是浸润喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)所致，术后均可不同程度恢复。本组有2例于术后3月及6月原瘫痪的声带恢复活动，因此TT可改善患者的生活质量。
2.2.5 有效减少再次手术带来的严重并发症
非TT的TC患者术后复发，应再次手术。无论RLN或是甲状旁腺损伤，再次手术明显高于第一次手术。Thompson〔10〕等对一组TT与CTR的研究发现，第一次手术(TT)的甲状旁腺功能低下发生率为1.4%，而第二次手术(CT)其发生率则高达7.4%。第一次手术所残留的为“正常甲状腺”组织，与外周一般无粘连，易分离。故损伤RLN及甲状旁腺的可能性相对更小。De Roy Van Zuidewijn〔11〕的报告。一期行TT与ST和例叶加对侧次全切除的RLN损伤和甲状旁腺损伤的发生率无显著差异(P＝0.06)。
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2.3 TT的手术指征及禁忌症
尽管TT有如上诸多好处，但必须清醒地认识到，对经验不丰富或非专科医生，行TT的风险是较大的；可能造成严重的并发症(永久性RLN损伤及甲状腺功能低下)，严重影响病人的生活质量，故应严格掌握手术指征，如有技术困难，建议酌情采取折衷的办法(如患侧全切，对侧大部或近全切除)，或转上级医院处理。
2.3.1 TT的手术指征
总的说，AMES〔1，2〕预后评分系统高危组都有手术指征。具体说地(1)有远处转移的DTC；(2)FTC，尤其是肿瘤直径>1cm者；(3)PTC中的包膜外型及腺外型，或包膜内型有颈淋巴结转移者；(4)MTC，尤其是MEN2B型〔13〕；(5)低/未分化甲癌，无全身广泛转移；(6)甲状腺恶性淋巴瘤。
2.3.2 TT的禁忌症
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(1)重要器官功能障碍，不能耐受手术者；(2)低/未分化甲癌已有广泛转移而局部无明显压迫症状者；(3)微型DTC；(4)肿瘤已浸润一侧RLN有声嘶或术中发现已损伤一侧RLN，而对侧甲状腺又切除困难者。
总之，TT对TC的治疗有相当重要的作用，可彻底切除原发性、避免残癌，为131Ⅰ治疗作好充分准备。尽管风险性相对较大，但只要由有丰富经验的专科医师施术，做到低风险、高疗效是完全可能的。■
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[9] 管昌田，于南，潘明志，等：分化好的甲状腺癌转移灶的131Ⅰ治疗。中华核医学杂志，1995；15∶32。
[10] Thompsom NW,F.A.C.S,Harness JK.Complications of total thyroidectomy for carcinoma.Surg Gynecol Obstel,1970;131(5)∶861.
[11] De Roy Van Zuidewijn DB,Songun I,Kievit J et al.Compications of fhyroid surgery.Ann Surg oncol,1995;2(1)∶56.
[12]Cady B,Rossi R.An expanded view of risk-goup definition in differentiated thyroid carcinoma.Surg,1988;104(5)∶947.
[13] Tisell LE,Jansson S.Surgical treament of medultary thyrodi carcinoma in a thirteen-year-old with MEN2B.Henry Ford Hosp Med J,1989;37(3～4)∶157.
收稿日期：1999-10-20, 百拇医药