剖胸术病人术后传统肌注哌替啶与硬膜外镇痛的比较观察
作者：刘慧 罗方武 何沛霖 王泉云
单位：刘慧(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 罗方武(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 何沛霖(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 王泉云(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)
关键词：硬膜外PCA；肌注哌替啶；剖胸术
华西医学000134 摘 要：方法：将106例开胸病人随机分为两组，A组：硬膜外PCA(病人自控镇痛)组，(n＝56)，平均年龄54.4岁；B组：传统肌注哌替啶组，(n＝50)，平均年龄56.34岁。观察比较两组所需镇痛药总量、镇痛效果、副反应和合并症。结果：两组用药总量、副反应和合并症无明显差别，镇痛有效率A组96.4%，B组92%，但A组能达到持续及时有效镇痛；B组暂时镇痛，增加工作量和疼痛忍受时间。结论：低浓度局麻药复合哌替啶行硬膜外PCA优于传统间断肌注镇痛。
, 百拇医药
分类号：R614.4+2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0061-02
The Comparative Observation of Traditional Intramusculus Injection of Petidine and EpiduralAnalgesia in Patients Undergoing Thoracic Operation
LIU Hui LUO Fang-wu HE Pei-lin▲
开胸手术因创面大，疼痛剧烈而影响呼吸和咳痰，因此术后疼痛是导致肺不张、肺部感染的常见原因。术后镇痛治疗的目的是在解除术后病人疼痛的同时，减少副反应并降低术后并发症的发生率。PCA(病人自控镇痛)是一种较为理想的新型镇痛给药方法，本文旨在进一步观察传统肌注哌替啶与硬膜外PCA在胸科术后镇痛的作用与不良反应。
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1 材料与方法
1.1 病例选择
择期全麻下行开胸手术病人106例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组。A组：硬膜外PCA组，56例病人，男性44例，女性12例，平均年龄54.4岁。该组应用澳大利亚Go Medical Pty ltd公司的一次性PCA泵，由患者自行给药镇痛；B组：传统肌注哌替啶组，术后间断肌注哌替啶，50例病人，男性39例，女性11例，平均年龄56.34岁。
1.2 治疗方法
1.2.1 方法：A组在全麻诱导前行T6-7硬膜外穿刺置管，用0.375%布比卡因3ml试探无腰麻征，并测定麻醉平面，待确定有镇痛效果后，固定好导管作术后PCA用。药物配方为0.15%布比卡因+派替啶2.5mg/ml混合液。手术结束后带泵回病房，当病人疼痛时自行给药镇痛。B组：术后疼痛时间断肌注哌替啶50～100mg。
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1.2.2 监测与观察：在镇痛的同时监测SpO2(氧饱和度)、BP(血压)，观察恶心呕吐、嗜睡和肺不张、肺部感染发生率。术后3天内每日访视病人，询问并记录镇痛效果，按WHO标准分4级。0级：无痛；1级：轻痛～平卧无痛，翻身、咳嗽轻度痛；2级：中度痛～静卧痛，翻身、咳嗽加重，要求镇痛药；3级：重度痛～静卧痛难忍受，迫切要求给镇痛药。询问病人药物镇痛时间，有无副作用如恶心呕吐、瘙痒等。
2 结果
2.1 A组：硬膜外PCA平均留泵时间98.05±18.62小时，哌替啶总用量221.32±98.56mg。平均每4.45小时给药一次。一般在术后48小时内给药次数较多。B组：间断肌注哌替啶总量：234.56±87.34mg。两组用药量无明显差别。
2.2 两组镇痛效果、副反应和合并症情况见表1和表2。经统计学处理，两组间比较P>0.05，无显著性差异。
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2.3 A组每次给药后维持镇痛时间不等，与个体有关，年老体差者一次量为2ml，年轻体壮者为4ml，锁定时间为15分钟，每小时极量为16ml，可维持有效的镇痛；B组病人疼痛难忍或睡前时肌注哌替啶50～100mg，可维持暂时有效的镇痛。
表1.硬膜外PCA与肌注哌替啶术后镇痛效果
例数
0级
1级
2级
3级
有效率(%)
A组
56
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17
37
1
1
96.4
B组
50
15
31
4
0
92
表2.两组术后镇痛副反应和合并症情况
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恶心、呕吐
嗜睡
SpO2↓
BP↓
肺不张
肺部感染
A组(例)
2
3
1(SpO2＝91.4%)
1
0
0
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B组(例)
3
5
3
0
0
0
3 讨论
胸科术后急性疼痛的反应对机体不利，如疼痛可使肺功能恢复延缓，改变机体对创伤应激反应的某些性质，改变血流动力学参数和心血管功能等，此外因疼痛而使活动困难，导致血栓性疾病，因疼痛可限制咳嗽、咳痰和深呼吸，使肺不张，肺部感染等并发症的发生率增加〔1〕。
通过有效的术后镇痛：①可调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常。②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促使机体有氧合成代谢及创伤，维持免疫功能。③减少腹部和胸部手术后的肺部并发症。④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并发症如肺梗塞的发生率。
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本研究中，两组皆有良好的镇痛效果，A组平均每4.45小时给药一次(PCA)，能达到持续有效的镇痛，B组给药后维持短时镇痛，且只有在疼能难忍和夜间疼痛时肌注哌替啶，因此，肌注哌替啶血浆内血药浓度波动较大，维持镇痛时间有限，且每次肌注都有医生医嘱、护士执行医嘱的过程，致使病人忍受疼痛时间长，增加医护人员工作量。而PCA为镇痛病人提供了一种能克服药效动力学和药代动力学个体差异的手段，它具有病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药，镇痛效果好而迅速，镇静程度轻，病人在咳嗽、翻身或下床活动时可先自行给予镇痛，避免血栓的发生，有利痰液排出和病情恢复。
通过副反应的观察，两组恶心呕吐发生率均低，硬膜外PCA组有1例老龄病人SpO2下降至91.4%，经吸氧恢复，同时减少每次PCA量至2ml，避免了SpO2下降。另1例高龄病人发生明显血压下降，可能与麻醉平面较宽，交感神经阻滞有关，减少用药量可纠正血压。因此行硬膜外PCA时要注意生命体征的监测并配合吸氧，我们认为高龄和用药量大是发生低氧和血压下降的原因。这与Lopez研究一致〔2〕，因此老龄病人应重点监护。
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两组病人均未见肺不张、肺部感染，除与镇痛有关外，还与围术期高级抗菌素使用有关。
综上所述，两种镇痛法均有效，但硬膜外PCA镇痛优于传统间断肌注镇痛，且局麻药复合哌替啶可提高镇痛效能，又减少阿片药的副作用，哌替啶镇痛较吗啡副作用小，又能维持良好的镇痛。表明低浓度布比卡因与哌替啶所产生的平衡镇痛是一种有效配方〔3〕。■
参考文献：
[1] Lewis-KS;Whipple-JK;Michael-KA.Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain.Am-J-Hosp-Pharm.1994 Jun 15;51(12)∶1539～1554.
[2] Lopez-Soriano-F,Fivas-Lopez-F.Patient-controlled analgesia using meperidine in the postoperative period after cholecystectomy.Study of possible complications at 2 different levels of surveillance.Rev-Esp-Anestesiol-Reanim 1994 Jan-Feb;41(1)∶23～26.
[3] Bonnet-E,Vesinet-C.How can we improve the efficacy of morphine analgesia without increasing adverse effects?Can-Anesthesiol.1994;42(2)∶191-194.
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药
单位：刘慧(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 罗方武(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 何沛霖(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)； 王泉云(华西医科大学附属第一医院麻醉科，成都，610041)
关键词：硬膜外PCA；肌注哌替啶；剖胸术
华西医学000134 摘 要：方法：将106例开胸病人随机分为两组，A组：硬膜外PCA(病人自控镇痛)组，(n＝56)，平均年龄54.4岁；B组：传统肌注哌替啶组，(n＝50)，平均年龄56.34岁。观察比较两组所需镇痛药总量、镇痛效果、副反应和合并症。结果：两组用药总量、副反应和合并症无明显差别，镇痛有效率A组96.4%，B组92%，但A组能达到持续及时有效镇痛；B组暂时镇痛，增加工作量和疼痛忍受时间。结论：低浓度局麻药复合哌替啶行硬膜外PCA优于传统间断肌注镇痛。
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分类号：R614.4+2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0061-02
The Comparative Observation of Traditional Intramusculus Injection of Petidine and EpiduralAnalgesia in Patients Undergoing Thoracic Operation
LIU Hui LUO Fang-wu HE Pei-lin▲
开胸手术因创面大，疼痛剧烈而影响呼吸和咳痰，因此术后疼痛是导致肺不张、肺部感染的常见原因。术后镇痛治疗的目的是在解除术后病人疼痛的同时，减少副反应并降低术后并发症的发生率。PCA(病人自控镇痛)是一种较为理想的新型镇痛给药方法，本文旨在进一步观察传统肌注哌替啶与硬膜外PCA在胸科术后镇痛的作用与不良反应。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择
择期全麻下行开胸手术病人106例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组。A组：硬膜外PCA组，56例病人，男性44例，女性12例，平均年龄54.4岁。该组应用澳大利亚Go Medical Pty ltd公司的一次性PCA泵，由患者自行给药镇痛；B组：传统肌注哌替啶组，术后间断肌注哌替啶，50例病人，男性39例，女性11例，平均年龄56.34岁。
1.2 治疗方法
1.2.1 方法：A组在全麻诱导前行T6-7硬膜外穿刺置管，用0.375%布比卡因3ml试探无腰麻征，并测定麻醉平面，待确定有镇痛效果后，固定好导管作术后PCA用。药物配方为0.15%布比卡因+派替啶2.5mg/ml混合液。手术结束后带泵回病房，当病人疼痛时自行给药镇痛。B组：术后疼痛时间断肌注哌替啶50～100mg。
, http://www.100md.com
1.2.2 监测与观察：在镇痛的同时监测SpO2(氧饱和度)、BP(血压)，观察恶心呕吐、嗜睡和肺不张、肺部感染发生率。术后3天内每日访视病人，询问并记录镇痛效果，按WHO标准分4级。0级：无痛；1级：轻痛～平卧无痛，翻身、咳嗽轻度痛；2级：中度痛～静卧痛，翻身、咳嗽加重，要求镇痛药；3级：重度痛～静卧痛难忍受，迫切要求给镇痛药。询问病人药物镇痛时间，有无副作用如恶心呕吐、瘙痒等。
2 结果
2.1 A组：硬膜外PCA平均留泵时间98.05±18.62小时，哌替啶总用量221.32±98.56mg。平均每4.45小时给药一次。一般在术后48小时内给药次数较多。B组：间断肌注哌替啶总量：234.56±87.34mg。两组用药量无明显差别。
2.2 两组镇痛效果、副反应和合并症情况见表1和表2。经统计学处理，两组间比较P>0.05，无显著性差异。
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2.3 A组每次给药后维持镇痛时间不等，与个体有关，年老体差者一次量为2ml，年轻体壮者为4ml，锁定时间为15分钟，每小时极量为16ml，可维持有效的镇痛；B组病人疼痛难忍或睡前时肌注哌替啶50～100mg，可维持暂时有效的镇痛。
表1.硬膜外PCA与肌注哌替啶术后镇痛效果
例数
0级
1级
2级
3级
有效率(%)
A组
56
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17
37
1
1
96.4
B组
50
15
31
4
0
92
表2.两组术后镇痛副反应和合并症情况
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恶心、呕吐
嗜睡
SpO2↓
BP↓
肺不张
肺部感染
A组(例)
2
3
1(SpO2＝91.4%)
1
0
0
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B组(例)
3
5
3
0
0
0
3 讨论
胸科术后急性疼痛的反应对机体不利，如疼痛可使肺功能恢复延缓，改变机体对创伤应激反应的某些性质，改变血流动力学参数和心血管功能等，此外因疼痛而使活动困难，导致血栓性疾病，因疼痛可限制咳嗽、咳痰和深呼吸，使肺不张，肺部感染等并发症的发生率增加〔1〕。
通过有效的术后镇痛：①可调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常。②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促使机体有氧合成代谢及创伤，维持免疫功能。③减少腹部和胸部手术后的肺部并发症。④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并发症如肺梗塞的发生率。
, 百拇医药
本研究中，两组皆有良好的镇痛效果，A组平均每4.45小时给药一次(PCA)，能达到持续有效的镇痛，B组给药后维持短时镇痛，且只有在疼能难忍和夜间疼痛时肌注哌替啶，因此，肌注哌替啶血浆内血药浓度波动较大，维持镇痛时间有限，且每次肌注都有医生医嘱、护士执行医嘱的过程，致使病人忍受疼痛时间长，增加医护人员工作量。而PCA为镇痛病人提供了一种能克服药效动力学和药代动力学个体差异的手段，它具有病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药，镇痛效果好而迅速，镇静程度轻，病人在咳嗽、翻身或下床活动时可先自行给予镇痛，避免血栓的发生，有利痰液排出和病情恢复。
通过副反应的观察，两组恶心呕吐发生率均低，硬膜外PCA组有1例老龄病人SpO2下降至91.4%，经吸氧恢复，同时减少每次PCA量至2ml，避免了SpO2下降。另1例高龄病人发生明显血压下降，可能与麻醉平面较宽，交感神经阻滞有关，减少用药量可纠正血压。因此行硬膜外PCA时要注意生命体征的监测并配合吸氧，我们认为高龄和用药量大是发生低氧和血压下降的原因。这与Lopez研究一致〔2〕，因此老龄病人应重点监护。
, http://www.100md.com
两组病人均未见肺不张、肺部感染，除与镇痛有关外，还与围术期高级抗菌素使用有关。
综上所述，两种镇痛法均有效，但硬膜外PCA镇痛优于传统间断肌注镇痛，且局麻药复合哌替啶可提高镇痛效能，又减少阿片药的副作用，哌替啶镇痛较吗啡副作用小，又能维持良好的镇痛。表明低浓度布比卡因与哌替啶所产生的平衡镇痛是一种有效配方〔3〕。■
参考文献：
[1] Lewis-KS;Whipple-JK;Michael-KA.Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain.Am-J-Hosp-Pharm.1994 Jun 15;51(12)∶1539～1554.
[2] Lopez-Soriano-F,Fivas-Lopez-F.Patient-controlled analgesia using meperidine in the postoperative period after cholecystectomy.Study of possible complications at 2 different levels of surveillance.Rev-Esp-Anestesiol-Reanim 1994 Jan-Feb;41(1)∶23～26.
[3] Bonnet-E,Vesinet-C.How can we improve the efficacy of morphine analgesia without increasing adverse effects?Can-Anesthesiol.1994;42(2)∶191-194.
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药