冠心病介入治疗的现状
作者：徐标
单位：徐标(南京铁道医学院附属医院 心内科，江苏 南京 210009)
关键词：冠心病；介入治疗；指征
铁道医学000101 [中图分类号]R541.4； R815 [文献标识码]C
[文章编号]1001-0912(2000)01-0001-02
自1977年Grüentzig首次开展经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)以来，经过二十多年的实践，冠心病的介入诊断和治疗已取得了巨大的进展，它已被称为现代医学领域的一次革命。除PTCA以外，新的介入疗法如冠状动脉内支架植入、斑块的旋切、旋磨等已明显提高了冠心病心绞痛、急性心肌梗死治疗的成功率，拓宽了适应证，降低了手术风险，改善了远期预后。 我国自80年代初开展PTCA手术以来，许多大医院已常规开展冠状动脉介入诊断和治疗技术，而且发展速度、病例数增加均很快，取得了很大成绩。但也存在一些问题，如对冠状动脉介入治疗的适应证掌握还不够准确，缺乏我国冠心病介入治疗远期疗效的大规模临床试验结果，离国际先进水平还有一定差距。现就目前冠心病介入治疗的现状作一简介。
, 百拇医药
1 冠心病介入治疗的指征
由于器械的进步，新技术特别是支架植入技术的开展以及施术者经验的积累，冠心病介入治疗的指征已从过去的单支非开口病变拓宽到几乎所有类型的病变。
临床指征有(1)稳定和不稳定性心绞痛；(2)急性心肌梗死(包括急性心肌梗死后的直接介入治疗、溶栓失败后的补救性介入治疗、延迟介入治疗等)；(3)冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗。
冠状动脉病变形态学适应证有(1)单支或多支血管病变；(2)受保护的或未受保护的左主干病变；(3)大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变；(4)完全闭塞性病变。
虽然冠心病介入治疗的指征已明显拓宽，几乎包括了各种类型的血管病变，但必须认识到一些情况下的介入治疗难度较大，手术风险及死亡率较高，如急性心肌梗死后的直接和补救性PTCA手术死亡率偏高，完全闭塞性病变的手术成功率较低，无保护的左主干病变手术风险较大，需要有急诊冠状动脉旁路手术作后备(stand by)。旁路术后的旁路血管介入治疗需特殊类型器械，严重左心室功能不良、急性心梗伴泵功能不全患者的介入治疗可能需要主动脉内气囊反搏支持等。故临床医师开展冠状动脉介入治疗时应先易后难，先单支病变，后多支病变，先稳定性心绞痛患者后急性心肌梗死患者。对无保护的左主干病变患者仍以冠状动脉旁路手术为妥，因为其手术风险较介入治疗小，远期预后比介入治疗要好。
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2 复杂病变的介入治疗
随着介入治疗医师水平的提高，介入器械(包括指引导管、导引钢丝、球囊、支架等)的进步，越来越多的复杂和多支冠状动脉病变可以获得治疗。
2.1 多支血管病变
一次介入治疗操作中，对多支血管的多处病变同时进行介入治疗已不困难，治疗原则是首先治疗“罪犯”血管，在可能的情况下，再对其他血管进行治疗。治疗前必须充分评价患者的心肾功能，因为多处介入治疗所用造影剂较多，反复多次扩张血管对心肌供血有影响，可造成心、肾功能的损害，因此要进行全面衡量。如患者心肾功能或全身情况不允许进行长时间的介入治疗，则以分次治疗为妥。对多支血管病变患者首先治疗“罪犯”血管，如“罪犯”血管的治疗顺利，患者一般情况好，可进行另一支血管的治疗；而对同一血管多处病变则选择病变最重的血管置入支架，其他狭窄只进行PTCA。治疗原则是先扩张远段血管，再扩张近段血管，如果近段血管狭窄严重，球囊输送到远段困难时，可先扩张近段血管。
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2.2 长节段弥漫性病变
当病变长度为2 cm以上时，球囊扩张很易引起内膜撕裂、夹层形成，这样急性闭塞率及再狭窄发生率高，对这类患者应行常规植入支架术。
2.3 慢性完全闭塞性病变
介入治疗慢性完全闭塞性病变的成功率依赖于血管闭塞时间的长短，闭塞时间越长，成功率越低。闭塞时间超过6个月，成功率则不到20%。慢性完全闭塞性病变成功率还依赖于操作者的经验。足够的指引导管支撑、选择好导引钢丝、成功通过闭塞血管的真腔是成功的关键。操作者须选择适合的指引导管和指引导丝，让指引导管提供足够支撑，以利于导丝通过狭窄时有足够的后坐力，导丝通过狭窄处时要耐心。导丝头段运动自如，进退容易才表明导丝通过狭窄处进入真腔。对有桥侧支形成的血管，PTCA也不太合适，因为很难保证导丝通过闭塞血管的真腔进入远段。冠状动脉完全闭塞的患者PTCA术后再狭窄率高，对这些患者应常规置入支架。
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2.4 开口病变
对前降支和回旋支开口部的病变治疗时应十分小心，扩张一支血管时不要损伤另一支血管，可以在扩张造影时观察另一支血管情况。一旦出现另一支血管受压，立即停止扩张(一旦阻塞另一支血管则相当于左主干完全闭塞)。对开口病变，一般要求在另一支血管内放入一根导丝，如扩张影响到另一支血管时可置入球囊或支架进行补救。由于开口处病变再狭窄率高，需常规置入支架。
2.5 左主干病变
对无保护的左主干病变，应首选冠状动脉旁路手术治疗，而对有保护的左主干病变或虽无保护但病情不能耐受体外循环手术的患者可进行介入治疗。如狭窄面积小于80%，支架通过容易时，可直接置入支架，采用高压力短时间扩张后迅速撤出球囊，这样仍是比较安全的。但作者建议临床医师在有了100例以上PTCA手术经验后，再开展左主干病变的介入治疗。
3 急性心肌梗死(AMI)的介入治疗
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3.1 直接介入治疗
即对AMI患者不进行溶栓，直接作冠状动脉再通的介入治疗，以挽救心肌。现已证明，直接介入治疗可明显降低心梗病死率，特别是对高龄、就诊时有低血压、心功能不全的患者效果更显著。一些多中心、大规模临床试验已证明其效果优于单纯溶栓治疗。但直接介入治疗需有一个迅速反应、技术熟练的手术小组及24 h都能工作的导管室。因此在目前阶段，我国极大部分医院尚不能开展AMI的介入治疗，特别是在基层医院对AMI的再灌注治疗，仍应以溶栓治疗为主。
对一些老年人，特别是不适合溶栓、入院时已显示有发生泵功能衰竭、心源性休克可能的患者，立即进行直接介入治疗能明显改善患者的预后，降低死亡率。
3.2 补救性PTCA
早期的研究认为，补救性介入治疗不改善左室射血分数，不能明显降低住院死亡率。但近来随机临床试验结果证明，补救性PTCA能改善梗死区节段功能，减少缺血复发，降低死亡率。因此对溶栓治疗后冠状动脉未再通者，特别是发病在12 h以内，前壁心梗伴广泛ST段抬高，血流动力学不稳定者应行补救性PTCA。
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3.3 延迟性介入治疗
对溶栓后再通的AMI患者择期(一般主张在7～14 d)进行冠状动脉介入治疗，可以改善临床结局，减少抗心肌缺血药物的应用，减少梗死后心绞痛及再梗死的发生，但病死率未见明显降低。既然延迟的介入治疗有明显改善AMI患者的远期疗效、提高生命质量的作用，因此主张对AMI的患者不论溶栓与否，仍需积极使血管再通，血运重建。
4 存在问题
虽然冠心病介入治疗取得很大进展，特别是PTCA术后支架植入的广泛应用，已明显改善了介入治疗患者的远期疗效。但术后治疗血管再狭窄仍是一个至今未完全解决的问题，支架植入后再狭窄率仍有10%～20%。目前尚仍未能证明某一药物在人体内能降低再狭窄率。许多分子生物学技术如基因治疗、局部放射治疗等手段已证明能降低再狭窄，但大多还处于动物实验阶段。我国的冠状动脉介入治疗发展仍不均衡，仍只限于大城市的一些大医院；有些医院在条件不够成熟，手术者经验不足情况下，开展介入治疗特别是复杂病变的治疗，死亡率偏高；要改变这些状况仍需我们去努力。
作者简介：徐标(1962年生)，男，江苏泰州人，南京铁道医学院附属医院副主任医师，副教授，医学硕士。
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药
单位：徐标(南京铁道医学院附属医院 心内科，江苏 南京 210009)
关键词：冠心病；介入治疗；指征
铁道医学000101 [中图分类号]R541.4； R815 [文献标识码]C
[文章编号]1001-0912(2000)01-0001-02
自1977年Grüentzig首次开展经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)以来，经过二十多年的实践，冠心病的介入诊断和治疗已取得了巨大的进展，它已被称为现代医学领域的一次革命。除PTCA以外，新的介入疗法如冠状动脉内支架植入、斑块的旋切、旋磨等已明显提高了冠心病心绞痛、急性心肌梗死治疗的成功率，拓宽了适应证，降低了手术风险，改善了远期预后。 我国自80年代初开展PTCA手术以来，许多大医院已常规开展冠状动脉介入诊断和治疗技术，而且发展速度、病例数增加均很快，取得了很大成绩。但也存在一些问题，如对冠状动脉介入治疗的适应证掌握还不够准确，缺乏我国冠心病介入治疗远期疗效的大规模临床试验结果，离国际先进水平还有一定差距。现就目前冠心病介入治疗的现状作一简介。
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1 冠心病介入治疗的指征
由于器械的进步，新技术特别是支架植入技术的开展以及施术者经验的积累，冠心病介入治疗的指征已从过去的单支非开口病变拓宽到几乎所有类型的病变。
临床指征有(1)稳定和不稳定性心绞痛；(2)急性心肌梗死(包括急性心肌梗死后的直接介入治疗、溶栓失败后的补救性介入治疗、延迟介入治疗等)；(3)冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗。
冠状动脉病变形态学适应证有(1)单支或多支血管病变；(2)受保护的或未受保护的左主干病变；(3)大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变；(4)完全闭塞性病变。
虽然冠心病介入治疗的指征已明显拓宽，几乎包括了各种类型的血管病变，但必须认识到一些情况下的介入治疗难度较大，手术风险及死亡率较高，如急性心肌梗死后的直接和补救性PTCA手术死亡率偏高，完全闭塞性病变的手术成功率较低，无保护的左主干病变手术风险较大，需要有急诊冠状动脉旁路手术作后备(stand by)。旁路术后的旁路血管介入治疗需特殊类型器械，严重左心室功能不良、急性心梗伴泵功能不全患者的介入治疗可能需要主动脉内气囊反搏支持等。故临床医师开展冠状动脉介入治疗时应先易后难，先单支病变，后多支病变，先稳定性心绞痛患者后急性心肌梗死患者。对无保护的左主干病变患者仍以冠状动脉旁路手术为妥，因为其手术风险较介入治疗小，远期预后比介入治疗要好。
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2 复杂病变的介入治疗
随着介入治疗医师水平的提高，介入器械(包括指引导管、导引钢丝、球囊、支架等)的进步，越来越多的复杂和多支冠状动脉病变可以获得治疗。
2.1 多支血管病变
一次介入治疗操作中，对多支血管的多处病变同时进行介入治疗已不困难，治疗原则是首先治疗“罪犯”血管，在可能的情况下，再对其他血管进行治疗。治疗前必须充分评价患者的心肾功能，因为多处介入治疗所用造影剂较多，反复多次扩张血管对心肌供血有影响，可造成心、肾功能的损害，因此要进行全面衡量。如患者心肾功能或全身情况不允许进行长时间的介入治疗，则以分次治疗为妥。对多支血管病变患者首先治疗“罪犯”血管，如“罪犯”血管的治疗顺利，患者一般情况好，可进行另一支血管的治疗；而对同一血管多处病变则选择病变最重的血管置入支架，其他狭窄只进行PTCA。治疗原则是先扩张远段血管，再扩张近段血管，如果近段血管狭窄严重，球囊输送到远段困难时，可先扩张近段血管。
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2.2 长节段弥漫性病变
当病变长度为2 cm以上时，球囊扩张很易引起内膜撕裂、夹层形成，这样急性闭塞率及再狭窄发生率高，对这类患者应行常规植入支架术。
2.3 慢性完全闭塞性病变
介入治疗慢性完全闭塞性病变的成功率依赖于血管闭塞时间的长短，闭塞时间越长，成功率越低。闭塞时间超过6个月，成功率则不到20%。慢性完全闭塞性病变成功率还依赖于操作者的经验。足够的指引导管支撑、选择好导引钢丝、成功通过闭塞血管的真腔是成功的关键。操作者须选择适合的指引导管和指引导丝，让指引导管提供足够支撑，以利于导丝通过狭窄时有足够的后坐力，导丝通过狭窄处时要耐心。导丝头段运动自如，进退容易才表明导丝通过狭窄处进入真腔。对有桥侧支形成的血管，PTCA也不太合适，因为很难保证导丝通过闭塞血管的真腔进入远段。冠状动脉完全闭塞的患者PTCA术后再狭窄率高，对这些患者应常规置入支架。
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2.4 开口病变
对前降支和回旋支开口部的病变治疗时应十分小心，扩张一支血管时不要损伤另一支血管，可以在扩张造影时观察另一支血管情况。一旦出现另一支血管受压，立即停止扩张(一旦阻塞另一支血管则相当于左主干完全闭塞)。对开口病变，一般要求在另一支血管内放入一根导丝，如扩张影响到另一支血管时可置入球囊或支架进行补救。由于开口处病变再狭窄率高，需常规置入支架。
2.5 左主干病变
对无保护的左主干病变，应首选冠状动脉旁路手术治疗，而对有保护的左主干病变或虽无保护但病情不能耐受体外循环手术的患者可进行介入治疗。如狭窄面积小于80%，支架通过容易时，可直接置入支架，采用高压力短时间扩张后迅速撤出球囊，这样仍是比较安全的。但作者建议临床医师在有了100例以上PTCA手术经验后，再开展左主干病变的介入治疗。
3 急性心肌梗死(AMI)的介入治疗
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3.1 直接介入治疗
即对AMI患者不进行溶栓，直接作冠状动脉再通的介入治疗，以挽救心肌。现已证明，直接介入治疗可明显降低心梗病死率，特别是对高龄、就诊时有低血压、心功能不全的患者效果更显著。一些多中心、大规模临床试验已证明其效果优于单纯溶栓治疗。但直接介入治疗需有一个迅速反应、技术熟练的手术小组及24 h都能工作的导管室。因此在目前阶段，我国极大部分医院尚不能开展AMI的介入治疗，特别是在基层医院对AMI的再灌注治疗，仍应以溶栓治疗为主。
对一些老年人，特别是不适合溶栓、入院时已显示有发生泵功能衰竭、心源性休克可能的患者，立即进行直接介入治疗能明显改善患者的预后，降低死亡率。
3.2 补救性PTCA
早期的研究认为，补救性介入治疗不改善左室射血分数，不能明显降低住院死亡率。但近来随机临床试验结果证明，补救性PTCA能改善梗死区节段功能，减少缺血复发，降低死亡率。因此对溶栓治疗后冠状动脉未再通者，特别是发病在12 h以内，前壁心梗伴广泛ST段抬高，血流动力学不稳定者应行补救性PTCA。
, 百拇医药
3.3 延迟性介入治疗
对溶栓后再通的AMI患者择期(一般主张在7～14 d)进行冠状动脉介入治疗，可以改善临床结局，减少抗心肌缺血药物的应用，减少梗死后心绞痛及再梗死的发生，但病死率未见明显降低。既然延迟的介入治疗有明显改善AMI患者的远期疗效、提高生命质量的作用，因此主张对AMI的患者不论溶栓与否，仍需积极使血管再通，血运重建。
4 存在问题
虽然冠心病介入治疗取得很大进展，特别是PTCA术后支架植入的广泛应用，已明显改善了介入治疗患者的远期疗效。但术后治疗血管再狭窄仍是一个至今未完全解决的问题，支架植入后再狭窄率仍有10%～20%。目前尚仍未能证明某一药物在人体内能降低再狭窄率。许多分子生物学技术如基因治疗、局部放射治疗等手段已证明能降低再狭窄，但大多还处于动物实验阶段。我国的冠状动脉介入治疗发展仍不均衡，仍只限于大城市的一些大医院；有些医院在条件不够成熟，手术者经验不足情况下，开展介入治疗特别是复杂病变的治疗，死亡率偏高；要改变这些状况仍需我们去努力。
作者简介：徐标(1962年生)，男，江苏泰州人，南京铁道医学院附属医院副主任医师，副教授，医学硕士。
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药