股骨头缺血性坏死的动脉造影及介入治疗
作者：黄达生 孙宏亮
单位：(哈尔滨铁路中心医院 放射科，黑龙江 哈尔滨 150001)
关键词：股骨头缺血性坏死；介入治疗；影像学
铁道医学000140 [摘要]目的 观察股骨头缺血性坏死(ANFH)的动脉造影征象，评价介入治疗对ANFH的应用价值。方法 对89例病髋经数字减影血管造影(DSA)检查并进行介入治疗。结果 80例病髋疼痛减轻或消失,70例病髋功能障碍得到不同程度的缓解。结论 介入疗法是治疗ANFH 的有效方法。
[中图分类号]R681.8； R815 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0046-02
近年来，介入灌注疗法[1]作为股骨头缺血性坏死的一种有效治疗方法在各地陆续开展。我院自1996年6月～1997年12月采用此法治疗89例，取得较好的近期疗效，现介绍如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男78例，女11例；年龄24～70岁，平均41.2岁；病程1个月～14年，平均2年3个月。病因：服用激素[2, 3]39髋，酗酒22髋，外伤26髋，无明显病因2髋。根据Ficat分期标准[4]，Ⅰ期23髋，Ⅱ期32髋，Ⅲ期24髋，Ⅳ期10髋。
1.2 仪器 所用设备为Philips BH3000型双向数字减影血管造影机，Angiomat 6000 型高压注射器，F5～6Cobra导管。
1.3 治疗方法 所有患者均采Seldinger穿刺法，由对侧股动脉穿刺插入导管，把导管送至对侧髂外动脉中，以6 ml.s-1流速、3帧.s-1摄片，用高压注射器注射优维显或欧乃派克15 ml，观察血管走行及股骨头内造影剂滞留情况。再将导管超选择插入已经确认的旋股内、外动脉及闭孔动脉中，缓慢灌注尿激酶50万U和克拉瑞啶200 mg，灌注时间为20～30 min，然后再血管造影，观察股骨头血供恢复情况。术后静点低分子右旋糖酐500 ml及复方丹参20 ml，疗程1周。1个月后所有患者再次重复上述治疗。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 造影观察 动脉期：治疗前旋股内、外动脉狭窄、细小，向股骨头区分支少且短小，多数达不到股骨头区域，部分可见到局部血管分支阻断；治疗后旋股内 、外
动脉管径增粗，分支增多、延长，达到股骨头区域。应用数字减影机内置血管自动分析程序(AVA)测量发现，治疗后旋股内动脉管径增粗10%～50%，血流量增20%～110%(如图1、2所示)。实质期：依据造影剂在股骨头内滞留的染色浓淡可见3种形态。(1)股骨头无造影剂滞留；(2)股骨头内局限性染色较淡，静脉期消失；(3)股骨头内局限性染色较深，持续至静脉期也不消失。静脉期：部分病例股骨头囊变区或塌陷区造影剂染色，髋部静脉回流良好。
图1 治疗前左髋关节动脉造影
, http://www.100md.com
图2 治疗后左髋关节动脉造影
2.2 治疗前后血管变化 注药前后分别于旋股内动脉分出后2～3 cm的同一位置测量血管内径的变化，注药前血管内径为(1.565±0.125)mm，注药后血管内径为(1.848±0.256)mm，平均增加0.283 mm(18.1%);相应的血管截面积治疗前为(1.924±0.013)mm2,治疗后(2.682±0.052)mm2，增加值为0.758 mm2(39.5%)，注药前后管径及血管截面积的变化差异有极显著意义(t＝17.45，P<0.01)。
2.3 临床表现 治疗后疼痛消失39髋，明显减轻25髋，减轻16髋，无改善9髋，总有效率89%。 以马在山[5]的股骨头缺血性坏死疗效评定标准来评价，功能正常者27髋，一级者22髋，二级者25髋，三级者10髋，四级者5髋。70髋功能提高一级以上，占84.3%；14髋功能无明显变化，占15.75%。
, 百拇医药
2.4 复查 术后6个月53例病髋经CT、X线片复查，其中11例Ⅰ期病髋病变稳定，骨结构无异常，多数无不适感；多数Ⅱ、Ⅲ期病髋股骨头囊变区略有缩小，边缘模糊，密度不均。1年后53例追踪观察，Ⅱ、Ⅲ期病髋囊变区仍存在，但有部分缩小，病髋由于新骨生长，密度浓淡不均，死骨基本吸收。5例Ⅱ期病髋出现新的关节面塌陷而导致股骨头变形。
3 讨 论
国内外学者对ANFH进行了大量研究[6]，迄今为止尚无突破性进展，表现在：(1)病因和发病机制仍不清楚[7]；(2)人类对ANFH的动物模型建立仍未获成功；(3)诊断和治疗方法的选择及评价仍存在较大争议；(4)病因不明，使治疗缺少根据。本组介入治疗后的血管造影显示，股骨头供血动脉确有增多和增粗改变，通过减影摄片及内置血管自动分析程序测量，治疗后的血流量增加 20%～110%(P<0.01)，由此可以证明，介入疗法对于改善股骨头供血肯定是有效的。
, http://www.100md.com
DSA检查显示，ANFH Ⅰ期股骨头实质期无染色，Ⅱ、Ⅲ期呈现局限性染色，说明染色反映的是坏死区修复再生现象，主要是毛细血管的再生与重建。但染色的浓淡不与病变严重程度成正比，Ⅱ、Ⅲ期出现染色反映病变发展至囊变时才开始修复，也反映出股骨头内微循环淤滞、静脉回流不畅。当股骨头内坏死骨较大时，只在坏死骨周围有染色。Ⅳ期病变较重者反而无染色。
经过介入治疗，股骨头血供得到改善，囊变区死骨逐渐吸收，新骨开始生长，此修复期要持续1 年以上。这段时间内，股骨头持重能力较治疗前差，如不注意，会使股骨头关节面出现新的塌陷性骨折，所以，我们认为Ⅱ、Ⅲ期ANFH患者介入治疗后，要多卧床，少走路，下地行走必须扶拐，避免持重和劳累。患者可按照马在山的功能锻炼法进行床上锻炼[5]。
股骨头缺血性坏死的发病原因虽然仍不十分清楚，但国内外学者多认为，股骨头区的血供不足导致了发病。介入治疗也是以此为依据，选用不同药物来增加股骨头区的血供，达到治疗目的。因此，治疗前后病侧动脉管径的改变情况就成为衡量治疗效果的有力指标。我院应用尿激酶、克拉瑞啶、复方丹参等药物治疗后，病侧旋股内动脉的管径平均增加20%，管腔截面积平均增加40%，大大改善了病侧股骨头区的血供情况，达到了治疗目的。
, http://www.100md.com
虽然89例患者患髋的疼痛及功能受限症状有较明显改善，但缺少再次血管造影检查，故中远期股骨头区供血动脉的情况尚无法了解。
作者简介：黄达生(1946年生)，男，江苏泰兴人，哈尔滨铁路中心医院副主任医师。
参考文献：
[1] 李喜东，褚建国，范力军，等.股骨头缺血性坏死介入治疗(附152例疗效分析)[J].中华放射学杂志,1995,29(11):753-6.
[2] 李喜东，范力军，李国力，等. 介入治疗激素性股骨头坏死的实验研究[J]. 中华放射学杂志, 1998,32(1):32-5.
[3] 王坤正，毛履真，胡长根，等. 激素性股骨头缺血坏死发病机制的实验研究[J].中华外科杂志,1994,32(9):515-7.
, 百拇医药
[4] Ficat R P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J]. J Bone Joint Surg Br. 1985,67(1):3-9.
[5] 马在山.马氏中医治疗股骨头坏死[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1994.61-3，112-3.
[6] 任安，张雪哲. 股骨头缺血性坏死研究简况[J]. 中华放射学杂志, 1997,31(3)，199-202.
[7] 周谋望，秦建中，刘志雄，等. 降脂药物防治激素所致股骨头细胞损害的实验研究[J]. 中华医学杂志, 1996, 76(1):13-6.
收稿日期：1999-08-22, http://www.100md.com
单位：(哈尔滨铁路中心医院 放射科，黑龙江 哈尔滨 150001)
关键词：股骨头缺血性坏死；介入治疗；影像学
铁道医学000140 [摘要]目的 观察股骨头缺血性坏死(ANFH)的动脉造影征象，评价介入治疗对ANFH的应用价值。方法 对89例病髋经数字减影血管造影(DSA)检查并进行介入治疗。结果 80例病髋疼痛减轻或消失,70例病髋功能障碍得到不同程度的缓解。结论 介入疗法是治疗ANFH 的有效方法。
[中图分类号]R681.8； R815 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0046-02
近年来，介入灌注疗法[1]作为股骨头缺血性坏死的一种有效治疗方法在各地陆续开展。我院自1996年6月～1997年12月采用此法治疗89例，取得较好的近期疗效，现介绍如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男78例，女11例；年龄24～70岁，平均41.2岁；病程1个月～14年，平均2年3个月。病因：服用激素[2, 3]39髋，酗酒22髋，外伤26髋，无明显病因2髋。根据Ficat分期标准[4]，Ⅰ期23髋，Ⅱ期32髋，Ⅲ期24髋，Ⅳ期10髋。
1.2 仪器 所用设备为Philips BH3000型双向数字减影血管造影机，Angiomat 6000 型高压注射器，F5～6Cobra导管。
1.3 治疗方法 所有患者均采Seldinger穿刺法，由对侧股动脉穿刺插入导管，把导管送至对侧髂外动脉中，以6 ml.s-1流速、3帧.s-1摄片，用高压注射器注射优维显或欧乃派克15 ml，观察血管走行及股骨头内造影剂滞留情况。再将导管超选择插入已经确认的旋股内、外动脉及闭孔动脉中，缓慢灌注尿激酶50万U和克拉瑞啶200 mg，灌注时间为20～30 min，然后再血管造影，观察股骨头血供恢复情况。术后静点低分子右旋糖酐500 ml及复方丹参20 ml，疗程1周。1个月后所有患者再次重复上述治疗。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 造影观察 动脉期：治疗前旋股内、外动脉狭窄、细小，向股骨头区分支少且短小，多数达不到股骨头区域，部分可见到局部血管分支阻断；治疗后旋股内 、外
动脉管径增粗，分支增多、延长，达到股骨头区域。应用数字减影机内置血管自动分析程序(AVA)测量发现，治疗后旋股内动脉管径增粗10%～50%，血流量增20%～110%(如图1、2所示)。实质期：依据造影剂在股骨头内滞留的染色浓淡可见3种形态。(1)股骨头无造影剂滞留；(2)股骨头内局限性染色较淡，静脉期消失；(3)股骨头内局限性染色较深，持续至静脉期也不消失。静脉期：部分病例股骨头囊变区或塌陷区造影剂染色，髋部静脉回流良好。
图1 治疗前左髋关节动脉造影
, http://www.100md.com
图2 治疗后左髋关节动脉造影
2.2 治疗前后血管变化 注药前后分别于旋股内动脉分出后2～3 cm的同一位置测量血管内径的变化，注药前血管内径为(1.565±0.125)mm，注药后血管内径为(1.848±0.256)mm，平均增加0.283 mm(18.1%);相应的血管截面积治疗前为(1.924±0.013)mm2,治疗后(2.682±0.052)mm2，增加值为0.758 mm2(39.5%)，注药前后管径及血管截面积的变化差异有极显著意义(t＝17.45，P<0.01)。
2.3 临床表现 治疗后疼痛消失39髋，明显减轻25髋，减轻16髋，无改善9髋，总有效率89%。 以马在山[5]的股骨头缺血性坏死疗效评定标准来评价，功能正常者27髋，一级者22髋，二级者25髋，三级者10髋，四级者5髋。70髋功能提高一级以上，占84.3%；14髋功能无明显变化，占15.75%。
, 百拇医药
2.4 复查 术后6个月53例病髋经CT、X线片复查，其中11例Ⅰ期病髋病变稳定，骨结构无异常，多数无不适感；多数Ⅱ、Ⅲ期病髋股骨头囊变区略有缩小，边缘模糊，密度不均。1年后53例追踪观察，Ⅱ、Ⅲ期病髋囊变区仍存在，但有部分缩小，病髋由于新骨生长，密度浓淡不均，死骨基本吸收。5例Ⅱ期病髋出现新的关节面塌陷而导致股骨头变形。
3 讨 论
国内外学者对ANFH进行了大量研究[6]，迄今为止尚无突破性进展，表现在：(1)病因和发病机制仍不清楚[7]；(2)人类对ANFH的动物模型建立仍未获成功；(3)诊断和治疗方法的选择及评价仍存在较大争议；(4)病因不明，使治疗缺少根据。本组介入治疗后的血管造影显示，股骨头供血动脉确有增多和增粗改变，通过减影摄片及内置血管自动分析程序测量，治疗后的血流量增加 20%～110%(P<0.01)，由此可以证明，介入疗法对于改善股骨头供血肯定是有效的。
, http://www.100md.com
DSA检查显示，ANFH Ⅰ期股骨头实质期无染色，Ⅱ、Ⅲ期呈现局限性染色，说明染色反映的是坏死区修复再生现象，主要是毛细血管的再生与重建。但染色的浓淡不与病变严重程度成正比，Ⅱ、Ⅲ期出现染色反映病变发展至囊变时才开始修复，也反映出股骨头内微循环淤滞、静脉回流不畅。当股骨头内坏死骨较大时，只在坏死骨周围有染色。Ⅳ期病变较重者反而无染色。
经过介入治疗，股骨头血供得到改善，囊变区死骨逐渐吸收，新骨开始生长，此修复期要持续1 年以上。这段时间内，股骨头持重能力较治疗前差，如不注意，会使股骨头关节面出现新的塌陷性骨折，所以，我们认为Ⅱ、Ⅲ期ANFH患者介入治疗后，要多卧床，少走路，下地行走必须扶拐，避免持重和劳累。患者可按照马在山的功能锻炼法进行床上锻炼[5]。
股骨头缺血性坏死的发病原因虽然仍不十分清楚，但国内外学者多认为，股骨头区的血供不足导致了发病。介入治疗也是以此为依据，选用不同药物来增加股骨头区的血供，达到治疗目的。因此，治疗前后病侧动脉管径的改变情况就成为衡量治疗效果的有力指标。我院应用尿激酶、克拉瑞啶、复方丹参等药物治疗后，病侧旋股内动脉的管径平均增加20%，管腔截面积平均增加40%，大大改善了病侧股骨头区的血供情况，达到了治疗目的。
, http://www.100md.com
虽然89例患者患髋的疼痛及功能受限症状有较明显改善，但缺少再次血管造影检查，故中远期股骨头区供血动脉的情况尚无法了解。
作者简介：黄达生(1946年生)，男，江苏泰兴人，哈尔滨铁路中心医院副主任医师。
参考文献：
[1] 李喜东，褚建国，范力军，等.股骨头缺血性坏死介入治疗(附152例疗效分析)[J].中华放射学杂志,1995,29(11):753-6.
[2] 李喜东，范力军，李国力，等. 介入治疗激素性股骨头坏死的实验研究[J]. 中华放射学杂志, 1998,32(1):32-5.
[3] 王坤正，毛履真，胡长根，等. 激素性股骨头缺血坏死发病机制的实验研究[J].中华外科杂志,1994,32(9):515-7.
, 百拇医药
[4] Ficat R P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J]. J Bone Joint Surg Br. 1985,67(1):3-9.
[5] 马在山.马氏中医治疗股骨头坏死[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1994.61-3，112-3.
[6] 任安，张雪哲. 股骨头缺血性坏死研究简况[J]. 中华放射学杂志, 1997,31(3)，199-202.
[7] 周谋望，秦建中，刘志雄，等. 降脂药物防治激素所致股骨头细胞损害的实验研究[J]. 中华医学杂志, 1996, 76(1):13-6.
收稿日期：1999-08-22, http://www.100md.com