重型颅脑损伤患者的高压氧治疗
作者：杨天明 张丽达 游洋 姜素敏
单位：(南京铁道医学院附属医院 高压氧室，江苏 南京 210009)
关键词：重型颅脑外伤；高压氧；康复治疗
铁道医学000108 [摘要]目的 研究高压氧在重型颅脑损伤康复治疗中的作用。方法 回顾分析68例重型颅脑损伤患者治疗前后格拉斯哥昏迷分度表(GCS)的变化，并进行对比和统计学处理。结果与结论 高压氧在救治重型颅脑外伤的过程中，对促醒和功能的恢复、减少致残率、提高治愈率有肯定的疗效；伤后或手术后只要患者情况允许，高压氧应作为常规治疗。
[中图分类号]R651.1+5；R459.6 [文献标识码]B
[文章编号]1001 0912(2000)01 0018 02
, 百拇医药
重型颅脑伤的病死率已下降到15%～30%，但重型脑伤患者的重残和长期昏迷及植物生存率，仍无根本改善。重度创伤所致的神经组织毁损难以恢复，常导致不同程度意识障碍、智能障碍、运动及感觉功能障碍、精神异常、神经心理障碍等。1989年6月～1999年5月，我院收治了此类患者68例，通过高压氧(Hyperbaric Oxygen，HBO)治疗取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，男55例(80.9%)，女13例(19.1%)，男女之比4.2∶1；年龄2～68岁，平均28.2岁。致伤原因：交通事故47例，坠落伤11例，跌伤6例，击伤4例。本组患者均行头颅CT、MRI检查，确诊为硬膜外血肿13例，硬膜下血肿、脑挫裂伤37例，脑干损伤18例，经格拉斯哥昏迷分度表(GCS)评分3～8分57例，9～12分11例。高压氧治疗前均有不同程度的意识不清，其中8例伴有语言混乱等精神症状。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
手术治疗59例，其中39例行开颅血肿清除术，21例因严重脑挫裂伤、脑水肿行颅骨大骨瓣减压，6例因外伤性脑积水行侧脑室腹腔分流术。本组68例均给予脱水、抗感染、止血、激素、神经营养药和高压氧等综合治疗。合并急性应激性溃疡出血39例，其中2例应用各种止血措施无效，予以急诊行胃大部切除术；45例呼吸道感染病情严重给予气管切开。
所有患者待病情稳定、生命体征平稳并能搬动后即行HB0治疗。颅内出血后距接受高压氧治疗的时间1～10 d 11例(16.2%),11～20 d 22例(32.4%)，21～30 d 10例(14.7%)，31～60 d 7例(10.3%)，61 d以上18例(23.5%)，其中半年以上2例(2.9%)。采用双门10舱中型高压舱，以压缩空气缓慢加压，治疗压为0.2 MPa(绝对压)，稳压带面罩吸氧30 min，中间休息5 min，再吸氧30 min，然后缓慢降压出舱。每日1次，每次115 min(加压25 min，减压25 min，稳压65 min)，10次为一疗程。一般可连续治疗2个疗程，然后视病情需要休息3～5 d后，再进行第二阶段治疗。
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1.3 结果
本组68例,治疗1个疗程7例(10.3%)，2个疗程27例(39.7%)，3个疗程8例(11.8%)，4个疗程5例(7.4%)，5个疗程7例(10.3%)，6个疗程3例(4.4%)，9个疗程1例(1.5%)，10个疗程以上2例(2.9%)，20个疗程以上1例(1.5%)。所有患者经HBO治疗后明显好转(表1)。
表1 治疗前后格拉斯哥评分表例
3～8分
9～12分
13～15分
治疗前
57(83.5)
11(16.2)
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治疗后
2(3)
49(72)
17(25)
注：括号内为百分数
经HBO治疗神经功能恢复评定，以GCS结果分级的5级划分：良好30例(44%)，中残24例(35.3%)，重残11例(16.2%)，植物生存3例(4.4%)。本组59例为手术后患者，其中28例去骨瓣减压，16例骨瓣浮起。经高压氧治疗一个疗程，颅内压力均有不同程度降低。在第2个疗程时，即可以观察到患者颅内压降低、GCS评分提高、意识状态好转的表现，如睁眼、眼球有意识的活动，感觉和手脚运动功能、甚至语言功能的部分恢复等，4个疗程后病情多明显恢复。3例患者由于脑损伤严重，虽经药物、针灸、理疗和高压氧治疗仍呈植物状态，其中1例经过21个疗程(210 d)后意识和语言恢复；1例情况有所好转，后因窒息死亡；1例自动出院，预后不详。
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2 讨 论
颅脑损伤常因脑水肿导致颅内压(ICP)增高，引起脑疝而危及生命。Clifton报告[1]，当ICP高达2.13～5.33 kPa时，死亡率从20%增加到65%。因此，在颅脑外伤治疗过程中，降低颅内压至关重要。以往降低颅内压主要靠药物和手术治疗，近年来配合高压氧治疗，可降低颅内压，减轻脑水肿及脑缺血，这已被临床证实。其作用机制是，高压氧可使颅内血管收缩，减少脑组织血流量，阻止血浆外溢，从而减轻脑水肿。虽然脑组织血流减少，但由于血液中氧浓度含量增加，仍然能保持脑组织的氧供给。
高压氧治疗还可以增加大脑微循环的氧灌注。据报道，在0.2MPa下吸纯氧，脑组织脑脊液的氧分压比常压下提高了7～13倍，血浆溶解氧量提高17～20倍，因此能满足机体对氧的需求。高压氧能控制脑缺氧—脑水肿恶性循环的发展，还可增加血氧弥散量及有效弥散距离。血液中的氧经过弥散作用进入组织细胞，弥散量的大小取决于弥散两侧的氧分压差，差值越大，弥散越快。0.3 MPa氧压下，肺泡与肺静脉间血氧弥散量可增加20倍，淋巴液的氧分压可提高10倍，因而组织细胞的氧分压也相应提高，同时由于毛细血管动脉端氧分压可增加17～20倍，使有效弥散距离可从30 μm,增至约100 μm。高压氧可促进侧支循环的形成，保护早期损伤边缘的神经元，促进脑组织的修复。同时在高压氧下可使颈动脉血流量减少，椎动脉血流量增加，既有利于降低颅内压，又增加脑干供血，使及脑干部分的氧分压相对增加，提高脑干网状结构构上行激动系统的兴奋性，从而保护了脑电活动，促进昏迷患者觉醒和机体功能活动的恢复。在一组高压氧治疗的600例脑外伤患者的报告中[2]显示，其疗效显著，总有效率98%。另外，对73例脑外伤综合征患者高压氧治疗前后进行了成人智商(WAIS)的测定[3]，发现治疗后平均语言智商较治疗前提高了8.78%。本组接受高压氧治疗前GCS昏迷评分3～8分57例，8～12分11例；治疗后3～8分2例，9～12分49例，13～15分17例，提示高压氧治疗对促进觉醒有明显效果。
, 百拇医药
综上所述，我们建议在救治重型颅脑外伤的过程中，尤其在手术后，只要患者情况允许，应及早采用高压氧治疗。在治疗中应严密观察病情变化，气管切开患者应在舱内吸痰；对颅内高压患者出舱后，常规应用脱水剂以防止脑水肿反跳。
作者简介：杨天明(1951年生)，男，四川成都人，南京铁道医学院附属医院副主任医师。
参考文献：
[1] Clifton G L.Hypothermia and hyperbaric oxygen as treatment modalities for severe head injury[J].New Horiz，1995，3(3):474-8.
[2] 汤中泉，陈健，付慧敏，等.高压氧治疗外伤性颅内血肿40例[J].中华理疗杂志，1994，17(1)37-8.
[3] 苏海涛，徐敏，赵立智，等.高压氧治疗外伤性颅内血肿[J].中国危重病急救医学，1996，11(8)682.
收稿日期：1999-09-28, 百拇医药
单位：(南京铁道医学院附属医院 高压氧室，江苏 南京 210009)
关键词：重型颅脑外伤；高压氧；康复治疗
铁道医学000108 [摘要]目的 研究高压氧在重型颅脑损伤康复治疗中的作用。方法 回顾分析68例重型颅脑损伤患者治疗前后格拉斯哥昏迷分度表(GCS)的变化，并进行对比和统计学处理。结果与结论 高压氧在救治重型颅脑外伤的过程中，对促醒和功能的恢复、减少致残率、提高治愈率有肯定的疗效；伤后或手术后只要患者情况允许，高压氧应作为常规治疗。
[中图分类号]R651.1+5；R459.6 [文献标识码]B
[文章编号]1001 0912(2000)01 0018 02
, 百拇医药
重型颅脑伤的病死率已下降到15%～30%，但重型脑伤患者的重残和长期昏迷及植物生存率，仍无根本改善。重度创伤所致的神经组织毁损难以恢复，常导致不同程度意识障碍、智能障碍、运动及感觉功能障碍、精神异常、神经心理障碍等。1989年6月～1999年5月，我院收治了此类患者68例，通过高压氧(Hyperbaric Oxygen，HBO)治疗取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，男55例(80.9%)，女13例(19.1%)，男女之比4.2∶1；年龄2～68岁，平均28.2岁。致伤原因：交通事故47例，坠落伤11例，跌伤6例，击伤4例。本组患者均行头颅CT、MRI检查，确诊为硬膜外血肿13例，硬膜下血肿、脑挫裂伤37例，脑干损伤18例，经格拉斯哥昏迷分度表(GCS)评分3～8分57例，9～12分11例。高压氧治疗前均有不同程度的意识不清，其中8例伴有语言混乱等精神症状。
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1.2 治疗方法
手术治疗59例，其中39例行开颅血肿清除术，21例因严重脑挫裂伤、脑水肿行颅骨大骨瓣减压，6例因外伤性脑积水行侧脑室腹腔分流术。本组68例均给予脱水、抗感染、止血、激素、神经营养药和高压氧等综合治疗。合并急性应激性溃疡出血39例，其中2例应用各种止血措施无效，予以急诊行胃大部切除术；45例呼吸道感染病情严重给予气管切开。
所有患者待病情稳定、生命体征平稳并能搬动后即行HB0治疗。颅内出血后距接受高压氧治疗的时间1～10 d 11例(16.2%),11～20 d 22例(32.4%)，21～30 d 10例(14.7%)，31～60 d 7例(10.3%)，61 d以上18例(23.5%)，其中半年以上2例(2.9%)。采用双门10舱中型高压舱，以压缩空气缓慢加压，治疗压为0.2 MPa(绝对压)，稳压带面罩吸氧30 min，中间休息5 min，再吸氧30 min，然后缓慢降压出舱。每日1次，每次115 min(加压25 min，减压25 min，稳压65 min)，10次为一疗程。一般可连续治疗2个疗程，然后视病情需要休息3～5 d后，再进行第二阶段治疗。
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1.3 结果
本组68例,治疗1个疗程7例(10.3%)，2个疗程27例(39.7%)，3个疗程8例(11.8%)，4个疗程5例(7.4%)，5个疗程7例(10.3%)，6个疗程3例(4.4%)，9个疗程1例(1.5%)，10个疗程以上2例(2.9%)，20个疗程以上1例(1.5%)。所有患者经HBO治疗后明显好转(表1)。
表1 治疗前后格拉斯哥评分表例
3～8分
9～12分
13～15分
治疗前
57(83.5)
11(16.2)
, 百拇医药
治疗后
2(3)
49(72)
17(25)
注：括号内为百分数
经HBO治疗神经功能恢复评定，以GCS结果分级的5级划分：良好30例(44%)，中残24例(35.3%)，重残11例(16.2%)，植物生存3例(4.4%)。本组59例为手术后患者，其中28例去骨瓣减压，16例骨瓣浮起。经高压氧治疗一个疗程，颅内压力均有不同程度降低。在第2个疗程时，即可以观察到患者颅内压降低、GCS评分提高、意识状态好转的表现，如睁眼、眼球有意识的活动，感觉和手脚运动功能、甚至语言功能的部分恢复等，4个疗程后病情多明显恢复。3例患者由于脑损伤严重，虽经药物、针灸、理疗和高压氧治疗仍呈植物状态，其中1例经过21个疗程(210 d)后意识和语言恢复；1例情况有所好转，后因窒息死亡；1例自动出院，预后不详。
, 百拇医药
2 讨 论
颅脑损伤常因脑水肿导致颅内压(ICP)增高，引起脑疝而危及生命。Clifton报告[1]，当ICP高达2.13～5.33 kPa时，死亡率从20%增加到65%。因此，在颅脑外伤治疗过程中，降低颅内压至关重要。以往降低颅内压主要靠药物和手术治疗，近年来配合高压氧治疗，可降低颅内压，减轻脑水肿及脑缺血，这已被临床证实。其作用机制是，高压氧可使颅内血管收缩，减少脑组织血流量，阻止血浆外溢，从而减轻脑水肿。虽然脑组织血流减少，但由于血液中氧浓度含量增加，仍然能保持脑组织的氧供给。
高压氧治疗还可以增加大脑微循环的氧灌注。据报道，在0.2MPa下吸纯氧，脑组织脑脊液的氧分压比常压下提高了7～13倍，血浆溶解氧量提高17～20倍，因此能满足机体对氧的需求。高压氧能控制脑缺氧—脑水肿恶性循环的发展，还可增加血氧弥散量及有效弥散距离。血液中的氧经过弥散作用进入组织细胞，弥散量的大小取决于弥散两侧的氧分压差，差值越大，弥散越快。0.3 MPa氧压下，肺泡与肺静脉间血氧弥散量可增加20倍，淋巴液的氧分压可提高10倍，因而组织细胞的氧分压也相应提高，同时由于毛细血管动脉端氧分压可增加17～20倍，使有效弥散距离可从30 μm,增至约100 μm。高压氧可促进侧支循环的形成，保护早期损伤边缘的神经元，促进脑组织的修复。同时在高压氧下可使颈动脉血流量减少，椎动脉血流量增加，既有利于降低颅内压，又增加脑干供血，使及脑干部分的氧分压相对增加，提高脑干网状结构构上行激动系统的兴奋性，从而保护了脑电活动，促进昏迷患者觉醒和机体功能活动的恢复。在一组高压氧治疗的600例脑外伤患者的报告中[2]显示，其疗效显著，总有效率98%。另外，对73例脑外伤综合征患者高压氧治疗前后进行了成人智商(WAIS)的测定[3]，发现治疗后平均语言智商较治疗前提高了8.78%。本组接受高压氧治疗前GCS昏迷评分3～8分57例，8～12分11例；治疗后3～8分2例，9～12分49例，13～15分17例，提示高压氧治疗对促进觉醒有明显效果。
, 百拇医药
综上所述，我们建议在救治重型颅脑外伤的过程中，尤其在手术后，只要患者情况允许，应及早采用高压氧治疗。在治疗中应严密观察病情变化，气管切开患者应在舱内吸痰；对颅内高压患者出舱后，常规应用脱水剂以防止脑水肿反跳。
作者简介：杨天明(1951年生)，男，四川成都人，南京铁道医学院附属医院副主任医师。
参考文献：
[1] Clifton G L.Hypothermia and hyperbaric oxygen as treatment modalities for severe head injury[J].New Horiz，1995，3(3):474-8.
[2] 汤中泉，陈健，付慧敏，等.高压氧治疗外伤性颅内血肿40例[J].中华理疗杂志，1994，17(1)37-8.
[3] 苏海涛，徐敏，赵立智，等.高压氧治疗外伤性颅内血肿[J].中国危重病急救医学，1996，11(8)682.
收稿日期：1999-09-28, 百拇医药