左半结肠癌合并肠梗阻外科治疗探讨
作者：徐广宁 余德金 张弘炜
单位：徐广宁 余德金(南京铁路中心医院 外科，江苏 南京 210003)；张弘炜(南京铁道医学院附属医院 普外科，江苏 南京 210009)
关键词：左半结肠癌；肠梗阻；一期吻合术
铁道医学000127 [摘要]目的 探讨左半结肠癌合并肠梗阻的临床特征、手术方式与术前准备。方法 84例左半结肠癌合并肠梗阻患者中，54例行术中结肠灌洗、一期切除吻合术，22例行二期吻合术。结果 54例行术中结肠灌洗、一期吻合术者无一例吻合口瘘发生。结论 掌握好适应证,左半结肠癌合并急性肠梗阻行一期切除吻合术是安全的。
[中图分类号]R735.3+5 [文献标识码]C
[文章编号]1001-0912(2000)01-0050-02
, 百拇医药
结肠癌合并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，梗阻部位又以左半结肠为多。由于梗阻多为闭襻性，结肠内含有大量细菌，且多数患者高龄、体弱，又有其他系统合并症存在，外科处理尤其是在手术方式上仍存在争议。我们总结两院1993年7月～1998年6月收治的84例左半结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料，将治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，其中男67例，女17例；年龄38～84岁，平均65岁，60岁以上65例，占80.9%。肿瘤位于脾曲4例，降结肠14例，乙状结肠28例，直结肠交界处38例。病理类型以腺癌为多(80%)，其他为粘液腺癌及未分化癌。
患者因急性或慢性肠梗阻入院。均有腹痛、停止排便排气、腹胀、甚至呕吐等症状。慢性梗阻者早期多有便次增多或解血便，进而发展到完全梗阻。多数患者有不同程度的水电解质失衡、营养不良及贫血，部分患者合并有心、脑血管疾病。65例术前经腹部平片、钡灌肠检查及纤维结肠镜取材活检确诊，其余均在手术探查中发现。
, 百拇医药
1.2 手术方式 本组中54例行术中结肠灌洗、一期切除肿瘤肠道吻合术。其中行乙状结肠切除术18例，左半结肠切除术11例，直肠前切除术25例(有2例加作横结肠造口术)，一期切除吻合率为64.3%。一期吻合前结肠灌洗方法为:切除阑尾,经残端插入气囊导尿管，扩张气囊后用温生理盐水灌洗至流出液基本变清，再用0.5%甲硝唑250 ml、庆大霉素32万U加入1 500 ml生理盐水中进行灌洗,灌洗后缝合阑尾残端创口。22例行肿瘤切除、近端结肠造口术，3个月后再行二期结肠吻合术。其余8例患者均为肿瘤晚期腹腔广泛转移者，行永久性结肠造口术及回肠、乙状结肠或回肠、直肠捷径吻合术。
1.3 结果 80例痊愈出院，4例死亡，病死率4.8%。死亡原因为心衰、肺部感染及肾功能衰竭。术中结肠灌洗后一期吻合者无吻合口瘘发生。出现并发症11例，其中切口感染8例，切口裂开1例，粘连性肠梗阻1例，吻合口瘘1例，经治疗11例均临床治愈。
2 讨 论
, 百拇医药
结肠癌致肠梗阻的发生率约为7%～29%[1，2]。左半结肠因肠腔较狭小、肠壁薄、弹性差、粪便较干，以及癌肿多为浸润性，易发生环状狭窄，因此发生肿瘤后更易导致梗阻。传统观点认为，左半结肠肿瘤合并肠梗阻时，因结肠壁薄、血供较差，结肠内容物多为固态或半固态，含菌量多，细菌种类复杂，术后容易发生感染和吻合口瘘，加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人，多数伴有心、脑血管等疾病，且免疫功能低下，手术耐受能力差，在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大，易发生术后并发症，尤其是吻合口瘘，术后病死率往往高达25%～45%[3]。此外，患者多为晚期肿瘤，手术创伤大，根治相对较难。故目前许多学者仍持传统观点[4]。但这又会造成患者住院时间长，费用高，需再次手术，使其失去根治机会。近年来，随着强有力抗生素的出现，术中肠道减压和灌洗技术的运用及手术技术的进步，一期手术的报道日益增多，结果大多满意。
本组84例中有8例因肿瘤与周围粘连固定，且有腹腔内广泛转移而行回肠、结肠或回肠、直肠捷径吻合术。22例因梗阻时间较长，近端肠襻扩张、水肿明显，若选择一期切除肿瘤，则大出血、肠瘘及死亡均可能发生，故行近端肠造口术。其余病例均作了一期切除吻合术。术后平均住院半个月，远较分期手术住院时间为短，患者恢复快，痛苦少，效果较好，且提高了手术的根治性，避免了再次手术。我们认为一期手术的适应证为：(1)患者一般情况尚可，无严重合并症存在，能够耐受根治性手术；(2)梗阻时间短，肠管扩张、肿胀相对较轻，血供良好，近、远端肠管口径悬殊不大。故只要条件允许，我们赞同作一期手术。作一期手术需注意以下几点:(1)充分有效的肠道减压加清洁灌洗，清除近端肠内容物，使吻合口上方保持“空虚”状态。 (2)游离肠襻时，既要充分，又要注意保护血运，使吻合口无张力且血供良好；(3)术后保持吻合口下方通畅，使肠腔内容物、气体能及时排出体外，防止肠内压过高而造成吻合口裂开。我们的做法是:术后即扩肛，使括约肌麻痹松弛；经鼻胃管注入石蜡油以及行肛管排气等。(4)术前调整机体内环境，尽量纠正水电解质失衡、贫血及低蛋白，治疗合并症等。(5)全身情况较差的患者，术后应用TPN改善营养状况，使用有效的抗生素预防感染，静脉输注白蛋白或血浆，消除肠壁水肿，防止吻合口瘘的发生。(6)一期根治切除吻合术后若存在肠壁炎症水肿、血供较差、吻合口张力较高、近远端肠管直径相差较大，为防止吻合口瘘发生，可加作横结肠造口术或行吻合口暂时外置[5]。
, 百拇医药
作者简介：徐广宁(1954年生)，男，江苏南京人，南京铁路中心医院主治医师。
参考文献：
[1] Ohman U I F. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma[J]. Am J Surg，1982，143(6):742-5.
[2] 许维寿.梗阻性结肠癌36例治疗体会[J].中国实用外科杂志，1994，14(9)：538-9.
[3] 刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议[J].普外临床，1989，4(3):149-51.
[4] 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻[J].普外临床，1988，3(5)：267-70.
[5] 封光男，吴平，张仲良，等.左半结肠癌完全性梗阻一期吻合改良术式探讨[J].普外临床，1994，9(2)：98-9.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药
单位：徐广宁 余德金(南京铁路中心医院 外科，江苏 南京 210003)；张弘炜(南京铁道医学院附属医院 普外科，江苏 南京 210009)
关键词：左半结肠癌；肠梗阻；一期吻合术
铁道医学000127 [摘要]目的 探讨左半结肠癌合并肠梗阻的临床特征、手术方式与术前准备。方法 84例左半结肠癌合并肠梗阻患者中，54例行术中结肠灌洗、一期切除吻合术，22例行二期吻合术。结果 54例行术中结肠灌洗、一期吻合术者无一例吻合口瘘发生。结论 掌握好适应证,左半结肠癌合并急性肠梗阻行一期切除吻合术是安全的。
[中图分类号]R735.3+5 [文献标识码]C
[文章编号]1001-0912(2000)01-0050-02
, 百拇医药
结肠癌合并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，梗阻部位又以左半结肠为多。由于梗阻多为闭襻性，结肠内含有大量细菌，且多数患者高龄、体弱，又有其他系统合并症存在，外科处理尤其是在手术方式上仍存在争议。我们总结两院1993年7月～1998年6月收治的84例左半结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料，将治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，其中男67例，女17例；年龄38～84岁，平均65岁，60岁以上65例，占80.9%。肿瘤位于脾曲4例，降结肠14例，乙状结肠28例，直结肠交界处38例。病理类型以腺癌为多(80%)，其他为粘液腺癌及未分化癌。
患者因急性或慢性肠梗阻入院。均有腹痛、停止排便排气、腹胀、甚至呕吐等症状。慢性梗阻者早期多有便次增多或解血便，进而发展到完全梗阻。多数患者有不同程度的水电解质失衡、营养不良及贫血，部分患者合并有心、脑血管疾病。65例术前经腹部平片、钡灌肠检查及纤维结肠镜取材活检确诊，其余均在手术探查中发现。
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1.2 手术方式 本组中54例行术中结肠灌洗、一期切除肿瘤肠道吻合术。其中行乙状结肠切除术18例，左半结肠切除术11例，直肠前切除术25例(有2例加作横结肠造口术)，一期切除吻合率为64.3%。一期吻合前结肠灌洗方法为:切除阑尾,经残端插入气囊导尿管，扩张气囊后用温生理盐水灌洗至流出液基本变清，再用0.5%甲硝唑250 ml、庆大霉素32万U加入1 500 ml生理盐水中进行灌洗,灌洗后缝合阑尾残端创口。22例行肿瘤切除、近端结肠造口术，3个月后再行二期结肠吻合术。其余8例患者均为肿瘤晚期腹腔广泛转移者，行永久性结肠造口术及回肠、乙状结肠或回肠、直肠捷径吻合术。
1.3 结果 80例痊愈出院，4例死亡，病死率4.8%。死亡原因为心衰、肺部感染及肾功能衰竭。术中结肠灌洗后一期吻合者无吻合口瘘发生。出现并发症11例，其中切口感染8例，切口裂开1例，粘连性肠梗阻1例，吻合口瘘1例，经治疗11例均临床治愈。
2 讨 论
, 百拇医药
结肠癌致肠梗阻的发生率约为7%～29%[1，2]。左半结肠因肠腔较狭小、肠壁薄、弹性差、粪便较干，以及癌肿多为浸润性，易发生环状狭窄，因此发生肿瘤后更易导致梗阻。传统观点认为，左半结肠肿瘤合并肠梗阻时，因结肠壁薄、血供较差，结肠内容物多为固态或半固态，含菌量多，细菌种类复杂，术后容易发生感染和吻合口瘘，加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人，多数伴有心、脑血管等疾病，且免疫功能低下，手术耐受能力差，在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大，易发生术后并发症，尤其是吻合口瘘，术后病死率往往高达25%～45%[3]。此外，患者多为晚期肿瘤，手术创伤大，根治相对较难。故目前许多学者仍持传统观点[4]。但这又会造成患者住院时间长，费用高，需再次手术，使其失去根治机会。近年来，随着强有力抗生素的出现，术中肠道减压和灌洗技术的运用及手术技术的进步，一期手术的报道日益增多，结果大多满意。
本组84例中有8例因肿瘤与周围粘连固定，且有腹腔内广泛转移而行回肠、结肠或回肠、直肠捷径吻合术。22例因梗阻时间较长，近端肠襻扩张、水肿明显，若选择一期切除肿瘤，则大出血、肠瘘及死亡均可能发生，故行近端肠造口术。其余病例均作了一期切除吻合术。术后平均住院半个月，远较分期手术住院时间为短，患者恢复快，痛苦少，效果较好，且提高了手术的根治性，避免了再次手术。我们认为一期手术的适应证为：(1)患者一般情况尚可，无严重合并症存在，能够耐受根治性手术；(2)梗阻时间短，肠管扩张、肿胀相对较轻，血供良好，近、远端肠管口径悬殊不大。故只要条件允许，我们赞同作一期手术。作一期手术需注意以下几点:(1)充分有效的肠道减压加清洁灌洗，清除近端肠内容物，使吻合口上方保持“空虚”状态。 (2)游离肠襻时，既要充分，又要注意保护血运，使吻合口无张力且血供良好；(3)术后保持吻合口下方通畅，使肠腔内容物、气体能及时排出体外，防止肠内压过高而造成吻合口裂开。我们的做法是:术后即扩肛，使括约肌麻痹松弛；经鼻胃管注入石蜡油以及行肛管排气等。(4)术前调整机体内环境，尽量纠正水电解质失衡、贫血及低蛋白，治疗合并症等。(5)全身情况较差的患者，术后应用TPN改善营养状况，使用有效的抗生素预防感染，静脉输注白蛋白或血浆，消除肠壁水肿，防止吻合口瘘的发生。(6)一期根治切除吻合术后若存在肠壁炎症水肿、血供较差、吻合口张力较高、近远端肠管直径相差较大，为防止吻合口瘘发生，可加作横结肠造口术或行吻合口暂时外置[5]。
, 百拇医药
作者简介：徐广宁(1954年生)，男，江苏南京人，南京铁路中心医院主治医师。
参考文献：
[1] Ohman U I F. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma[J]. Am J Surg，1982，143(6):742-5.
[2] 许维寿.梗阻性结肠癌36例治疗体会[J].中国实用外科杂志，1994，14(9)：538-9.
[3] 刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议[J].普外临床，1989，4(3):149-51.
[4] 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻[J].普外临床，1988，3(5)：267-70.
[5] 封光男，吴平，张仲良，等.左半结肠癌完全性梗阻一期吻合改良术式探讨[J].普外临床，1994，9(2)：98-9.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药