多普勒超声心动图定量评估左心室舒张末压的研究
作者：楼建英 陆凤翔 许迪 杨志键 马根山 陈莉 雍永宏
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院心脏科)
关键词：
中华医学杂志000117 左心室舒张末压(LVEDP)是评价左心室功能的重要指标。长期以来，其测定有赖于左心导管。我们以68例左心导管受检者的LVEDP实测值为金标准，进行多普勒超声心动图无创检测与左心导管有创检测LVEDP的对比研究，旨在探讨超声心动图无创性评估LVEDP的可行性与准确性。
一、对象与方法
1. 对象：68例行诊断性左心导管检查的本院住院病人，男50例，女18例，年龄37～78岁，平均年龄60.7岁，其中，冠心病42例、高血压病24例、非梗阻性肥厚型心肌病2例，均为窦性心律，无房室传导阻滞及心瓣膜病，心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅲ级。
, 百拇医药
2. 超声心动图检查：于左心导管检查前24小时内进行。仪器为ATL Ultra-9型，探头频率2.25MHz。取心尖四腔切面，脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣瓣尖处记录二尖瓣血流频谱；再由二尖瓣尖向左心室流出道移动，同时记录二尖瓣及主动脉瓣血流频谱；在彩色多普勒引导下，取样容积置于右上肺静脉入口0.5～1 cm处记录肺静脉血流频谱。
3. 左心导管检查：以连接充液换能器的6F猪尾导管常规调零后，用Datascope监护仪检测并记录左心室压力曲线。
4. 检测指标：由多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱测量二尖瓣E波(E)与A波最大流速(A)及比值(E/A)、E波流速时间积分(EVTI) 及减速时间(EDT)、A波流速时间积分(AVTI)及时限(Ad)、心房充盈分数(AFF)、等容舒张时间(IVRT)、二尖瓣A波终点至心电图R波时间(MAR，如A波终止于R波之前此值为正，否则为负)。由肺静脉血流频谱测量肺静脉收缩期最大流速(S)及流速时间积分(SVTI)、舒张早期最大流速(D)及流速时间积分(DVTI)、收缩分数(SF)、舒张晚期最大流速 (PA)、时限(PAd)及流速时间积分(PAVTI)。由左心导管左心室压力曲线测量LVEDP。以上所有参数均取连续3～5个心动周期之均值。
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5. 统计学处理：组间比较采用t检验。多普勒超声心动图二尖瓣及肺静脉各血流参数与LVEDP之间，采用逐步回归分析。 各参数以
±s表示。
二、结果
1. 两组间脉冲多普勒参数比较：压力增高组PAd延长；Ad、IVRT、EDT缩短；E/A比值、PAVTI增大；AFF减小、PAd-Ad呈正值的典型改变(表1)。
表1 压力正常组与增高组间部分多普勒参数的比较(±s) 分组
例数
Ad(ms)
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E/A
EDT(ms)
IVRT(ms)
AFF(%)
MAR(ms)
PAVT1(cm)
PAd(ms)
PAd-Ad(ms)
压力正常组
(LVEDP<15 mm Hg)
31
144±16
, 百拇医药
0.98±0.25
161±37
102±16
40±6
-25±10
1.6±0.5
122±16
-21±22
压力增高组
(LVEDP≥15 mm Hg)
37
124±16**
, 百拇医药
1.37±0.49**
143±32*
83±14**
35±6**
-24±16
1.8±0.4*
144±20**
18±22**
注：Ad：二尖瓣A波时限；E/A：E波与A波最大速度比值；EDT：E波减速时间；IVRT：等容舒张时间；AFF：心房充盈分数；MAR：二尖瓣A波终止至心电图R波时间；PAVTI：肺静脉A波速度时间积分；Pad：肺静脉A波时限；PAd-Ad：肺静脉A波时限减二尖瓣A波时限，两组比较*P<0.05，**P<0.01
, 百拇医药
2. 多普勒二尖瓣及肺静脉血流参数与LVEDP的逐步回归分析：随着多普勒参数的增加，方程与LVEDP的相关性亦随之增高，当PAd-Ad、IVRT、E/A、PAVTI、EDT、MAR共6个参数进入方程时，显示其最佳的相关性(r=0.86，P<0.001)(图1)。由此得出如下最优多元回归方程：LVEDP＝17+0.077 (PAd-Ad ) -0.105 IVRT + 3.079 E/A + 1.519 PAVTI + 0.022 EDT +0.044 MAR。由该方程估测LVEDP≥15 mm Hg的敏感性为89.19%，特异性为93.55%，阳性预测值为94.29%，阴性预测值为87.88%，阳性似然比为13.83， 阴性似然比为0.12，约登指数为0.83，准确度为0.91。
图1 LVEDP估测值与左心导管LVEDP实测值的相关分析
, 百拇医药
三、讨论
LVEDP是左心室收缩性、松弛性、顺应性及前后负荷等诸多因素共同相互作用的结果。由于导致LVEDP增高的机制不同，因而多普勒超声心动图的任何单一参数不可能全面反映LVEDP的变化[1，2]。
本研究多元回归方程中PAVTI与LVEDP的相关性未见报道，但下列研究可间接支持我们的资料：(1)LVEDP增高时，PAd延长[3，4]；(2)肺静脉A峰最大流速与肺毛细血管楔嵌压高度相关(r=0.81)[5]。PAVTI是反映肺静脉A峰流速与时间积分的一项参数，因而认为PAVTI与LVEDP相关是有理由的。
本研究中多普勒超声和心导管检查非同步进行，我们剔除了两种检查间血压与心率变异较大的部分患者，列入统计资料的所有病例多普勒超声和心导管检查时血压、心率均无显著性差异，因此可减弱交感神经紧张性而导致的不同时间、场合血流动力学波动的影响因素，从而增加了结果的可比性与可靠性。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Mulvagh S, Quinones MA, Kleiman NS, et al. Estimation of left ventricular end-diastolic pressure from Doppler transmitral flow velocity in cardiac patients independent of systolic performance. J Am Coll Cardiol ,1992,20:112-119.
[2]Nishimura RA, Appleton CP, Redfield MM, et al. Noninvasive Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular filling pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous Doppler echocardiographic and cardiac catheterization study. J Am Coll Cardiol, 1996,28:1226-1233.
, 百拇医药
[3]Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures .J Am Coll Cardiol, 1993,21:1687-1696.
[4]Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett JC, et al. Assessment of left ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: contribution of duration of pulmonary venous versus mitral flow velocity curves at atrial contraction. J Am Soc Echocardiogr, 1997,10:52-59.
[5]Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, et al. Relation of pulmonay vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echo-cardiography. Circulation,1990,81:1488-97.
收稿日期：1999-07-19, http://www.100md.com
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院心脏科)
关键词：
中华医学杂志000117 左心室舒张末压(LVEDP)是评价左心室功能的重要指标。长期以来，其测定有赖于左心导管。我们以68例左心导管受检者的LVEDP实测值为金标准，进行多普勒超声心动图无创检测与左心导管有创检测LVEDP的对比研究，旨在探讨超声心动图无创性评估LVEDP的可行性与准确性。
一、对象与方法
1. 对象：68例行诊断性左心导管检查的本院住院病人，男50例，女18例，年龄37～78岁，平均年龄60.7岁，其中，冠心病42例、高血压病24例、非梗阻性肥厚型心肌病2例，均为窦性心律，无房室传导阻滞及心瓣膜病，心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅲ级。
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2. 超声心动图检查：于左心导管检查前24小时内进行。仪器为ATL Ultra-9型，探头频率2.25MHz。取心尖四腔切面，脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣瓣尖处记录二尖瓣血流频谱；再由二尖瓣尖向左心室流出道移动，同时记录二尖瓣及主动脉瓣血流频谱；在彩色多普勒引导下，取样容积置于右上肺静脉入口0.5～1 cm处记录肺静脉血流频谱。
3. 左心导管检查：以连接充液换能器的6F猪尾导管常规调零后，用Datascope监护仪检测并记录左心室压力曲线。
4. 检测指标：由多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱测量二尖瓣E波(E)与A波最大流速(A)及比值(E/A)、E波流速时间积分(EVTI) 及减速时间(EDT)、A波流速时间积分(AVTI)及时限(Ad)、心房充盈分数(AFF)、等容舒张时间(IVRT)、二尖瓣A波终点至心电图R波时间(MAR，如A波终止于R波之前此值为正，否则为负)。由肺静脉血流频谱测量肺静脉收缩期最大流速(S)及流速时间积分(SVTI)、舒张早期最大流速(D)及流速时间积分(DVTI)、收缩分数(SF)、舒张晚期最大流速 (PA)、时限(PAd)及流速时间积分(PAVTI)。由左心导管左心室压力曲线测量LVEDP。以上所有参数均取连续3～5个心动周期之均值。
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5. 统计学处理：组间比较采用t检验。多普勒超声心动图二尖瓣及肺静脉各血流参数与LVEDP之间，采用逐步回归分析。 各参数以
±s表示。二、结果
1. 两组间脉冲多普勒参数比较：压力增高组PAd延长；Ad、IVRT、EDT缩短；E/A比值、PAVTI增大；AFF减小、PAd-Ad呈正值的典型改变(表1)。
表1 压力正常组与增高组间部分多普勒参数的比较(
±s) 分组例数
Ad(ms)
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E/A
EDT(ms)
IVRT(ms)
AFF(%)
MAR(ms)
PAVT1(cm)
PAd(ms)
PAd-Ad(ms)
压力正常组
(LVEDP<15 mm Hg)
31
144±16
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0.98±0.25
161±37
102±16
40±6
-25±10
1.6±0.5
122±16
-21±22
压力增高组
(LVEDP≥15 mm Hg)
37
124±16**
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1.37±0.49**
143±32*
83±14**
35±6**
-24±16
1.8±0.4*
144±20**
18±22**
注：Ad：二尖瓣A波时限；E/A：E波与A波最大速度比值；EDT：E波减速时间；IVRT：等容舒张时间；AFF：心房充盈分数；MAR：二尖瓣A波终止至心电图R波时间；PAVTI：肺静脉A波速度时间积分；Pad：肺静脉A波时限；PAd-Ad：肺静脉A波时限减二尖瓣A波时限，两组比较*P<0.05，**P<0.01
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2. 多普勒二尖瓣及肺静脉血流参数与LVEDP的逐步回归分析：随着多普勒参数的增加，方程与LVEDP的相关性亦随之增高，当PAd-Ad、IVRT、E/A、PAVTI、EDT、MAR共6个参数进入方程时，显示其最佳的相关性(r=0.86，P<0.001)(图1)。由此得出如下最优多元回归方程：LVEDP＝17+0.077 (PAd-Ad ) -0.105 IVRT + 3.079 E/A + 1.519 PAVTI + 0.022 EDT +0.044 MAR。由该方程估测LVEDP≥15 mm Hg的敏感性为89.19%，特异性为93.55%，阳性预测值为94.29%，阴性预测值为87.88%，阳性似然比为13.83， 阴性似然比为0.12，约登指数为0.83，准确度为0.91。
图1 LVEDP估测值与左心导管LVEDP实测值的相关分析
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三、讨论
LVEDP是左心室收缩性、松弛性、顺应性及前后负荷等诸多因素共同相互作用的结果。由于导致LVEDP增高的机制不同，因而多普勒超声心动图的任何单一参数不可能全面反映LVEDP的变化[1，2]。
本研究多元回归方程中PAVTI与LVEDP的相关性未见报道，但下列研究可间接支持我们的资料：(1)LVEDP增高时，PAd延长[3，4]；(2)肺静脉A峰最大流速与肺毛细血管楔嵌压高度相关(r=0.81)[5]。PAVTI是反映肺静脉A峰流速与时间积分的一项参数，因而认为PAVTI与LVEDP相关是有理由的。
本研究中多普勒超声和心导管检查非同步进行，我们剔除了两种检查间血压与心率变异较大的部分患者，列入统计资料的所有病例多普勒超声和心导管检查时血压、心率均无显著性差异，因此可减弱交感神经紧张性而导致的不同时间、场合血流动力学波动的影响因素，从而增加了结果的可比性与可靠性。
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参考文献：
[1]Mulvagh S, Quinones MA, Kleiman NS, et al. Estimation of left ventricular end-diastolic pressure from Doppler transmitral flow velocity in cardiac patients independent of systolic performance. J Am Coll Cardiol ,1992,20:112-119.
[2]Nishimura RA, Appleton CP, Redfield MM, et al. Noninvasive Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular filling pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous Doppler echocardiographic and cardiac catheterization study. J Am Coll Cardiol, 1996,28:1226-1233.
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[3]Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures .J Am Coll Cardiol, 1993,21:1687-1696.
[4]Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett JC, et al. Assessment of left ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: contribution of duration of pulmonary venous versus mitral flow velocity curves at atrial contraction. J Am Soc Echocardiogr, 1997,10:52-59.
[5]Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, et al. Relation of pulmonay vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echo-cardiography. Circulation,1990,81:1488-97.
收稿日期：1999-07-19, http://www.100md.com