眼眶自体真皮脂肪植入治疗上睑塌陷
作者：许杨 肖骏
单位：(杭州市第四人民医院 杭州 310002)
关键词：上睑塌陷；自体真皮脂肪；植入手术▲
浙江中西医结合杂志000106 摘 要：目的：介绍一种运用自体真皮脂肪植入手术，治疗因眼球摘除后引起的上睑塌陷，并评价其疗效。方法：取臀部大腿外侧真皮脂肪，移植到眼眶肌锥内，施行自体真皮脂肪眶内植入术。结果：术后31例(31只眼)上睑塌陷均明显改善或未出现上睑塌陷，义眼活动度良好。结论：眼球摘除后引起的上睑塌陷在采用所介绍的手术方法后，能够获得良好外观而无严重并发症。
眼球摘除术后上睑塌陷，义眼不能活动，常给患者生理、心理方面造成创伤。以往眼球摘除后为预防上睑塌陷，临床上多采用眼眶内植入玻璃空心球，丙稀酸脂塑料球[1]，硅海绵球[2]及近几年国际国内常用的羟磷灰石眼植入物[3]等方法进行治疗。前者有排异脱出可能，后者价格昂贵，而且不能解决上睑塌陷合并下穹窿变浅、睑球粘连或结膜囊缩窄等问题。我们采用了一种新的手术方法——眼眶自体真皮脂肪植入术，应用后效果满意，报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组31例(31只眼)，男19例，女12例，年龄19～51岁。其中眼球摘除同期施行自体真皮脂肪眼眶植入术14例，眼球摘除术后长期上睑塌陷畸形11例，上睑塌陷合并下穹窿变浅或结膜囊缩窄4例，硅橡胶植入脱出2例。
2 治疗方法
取近臀部大腿外侧真皮脂肪。术前常规备皮3次，局部注射2%利多卡因后，作一3.5cm×2.5cm椭圆环形标记，用刀片将此环形皮肤循表皮下作潜行分离，直至取下环形表皮。然后用刀片加深环形切口，在深筋膜之上将约4cm×3.5cm×2.5cm真皮脂肪团取下备用。
2.1 眼球摘除同期真皮脂肪植入手术法 术前常规消毒，局部麻醉，沿角膜缘环形切开球结膜，分离后剪断4条直肌，直肌断端作预置缝线，剪断视神经及上、下斜肌，将眼球完整摘除。把备用的真皮脂肪植入眼眶肌锥内，4条直肌分别缝合于真皮瓣3、6、9、12点钟的相应部位，将Tenon氏囊缝合于真皮瓣边缝，连续缝合球结膜，结膜囊放入义眼，缝合眼睑，压迫包扎。
, 百拇医药
2.2 眼球摘除后长期上睑塌陷畸形或植入物脱出的手术法 术眼常规消毒，睑裂部切开结膜、筋膜或取出植入物，仔细分离4条直肌，直肌残端作预置缝线，扩大肌锥腔。如上、下脸塌陷较重，则分离各方结膜下组织，上方应注意避免损伤提上睑肌，其它操作步骤同上。
2.3 上睑塌陷合并下穹窿变浅或结膜囊缩窄的矫正法 于分离4条直肌，扩大肌锥腔后，认真分离下方结膜下组织达下眼眶缘。取真皮脂肪瓣植入眼眶后，将4条直肌、筋膜缝合于真皮瓣，结膜也缝合于真皮瓣边缘，使真皮面暴露。下穹窿作三对褥式缝线穿出皮肤结扎，以便下穹窿成形，其它步骤同上。
术后全身应用抗生素3～5天，1周拆除眼睑缝线及结膜缝线，2周调换合适义眼。
3 治疗结果
本组31例(31只眼)，术后随访期3～36个月，病人无任何不适感，真皮脂肪瓣全部成活，结膜囊创口愈合良好，部分病例真皮瓣暴露处结膜上皮已完全覆盖。所有病例的上睑塌陷矫正，眼睑外观满意，义眼随健眼运动良好。2例眼在术后4～6个月发现脂肪略有吸收，但不明显影响外观，以后基本稳定。1例眼发现线脚点肉芽形成，经手术切除和局部碘烧灼后未再复发。
, 百拇医药
4 讨 论
眼球摘除后上睑塌陷，据cutler统计约占30%。原因为：①眼球摘除后，4条直肌向眶尖部退缩，尤其上直肌向后退缩同时向后牵拉提上睑肌；②眶内容物减少6.5～7ml，其中眼球占6ml，而通常所配戴的义眼的容积仅2ml左右，不能补偿眼球摘除而丧失的眶内组织容积；③由于重力关系，眶内软组织向眶底沉积，造成眶上部软组织减少。
预防眼球摘除后的上睑塌陷，主要是将上直肌依附于适当解剖位置，使上直肌、提上睑肌不向后退。其次填补眶内因眼球摘除而丧失的体积。上述两点，通过眼球摘除在肌锥内放置植入物即可以实现。
眼球摘除后放置的植入物有两大类：一类是人工材料，另一类是自体材料。人工材料种类繁多，Mules首先将空心玻璃球置入眼球肌锥内，术后将近一半病例发生植入物脱出。Ruedemen和邹子度[1]先后设计了丙稀酸脂等塑料植入物，仍均有较高脱出率。Awankj在1977年试用了硅海绵植入物，后者报道的植入物脱出率大大低于前者[2]。近年来，Shieldscl[3]等人使用了羟磷灰石眼植入物，据称植入物脱出率较低。国内已有使用者，但该植入物价格昂贵。人工材料的优点在于不用手术取材，简便又不被吸收，患者乐于接受。但植入物脱出在临床上常可见到，是其最大缺点。而且不能解决上睑塌陷合并下穹窿变浅，睑球粘连或结膜囊缩窄等问题。
, 百拇医药
自体材料植入物最大的优点是术后反应轻微，没有脱出现象。眶内自体髂骨或软骨植入术由于取材复杂，临床上少用。本文所述的自体真皮脂肪植入术，方法简便容易，绝不会脱出，不仅能预防和治疗上睑塌陷，而且能解决合并的下穹窿变浅、睑球粘连或结膜囊缩窄等复杂问题，值得临床推广。
在31例(31只眼)术后随访中发现，义眼的外观和活动度，眼球摘除同期施行自体真皮脂肪植入术的14例，均比眼球摘除后长期上睑塌陷再手术矫正的17例为好。故作者认为眼球摘除的同时建议同期施行自体真皮脂肪眼眶植入。
临床上真皮脂肪也有轻度的吸收现象Byronsmith[4]认为大约5%～10%。本组发现2例在术后4～6个月时出现脂肪轻度吸收，均为男性瘦型患者，可能是男性臀部脂肪不如女性丰满。故应在术中适当多充填一些脂肪组织。在切取真皮脂肪时要做到轻柔、熟练，尽量保持脂肪小叶结构，以避免脂肪萎缩。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]邹子度.眼球摘除术，假眼的装入各法与活动假眼的改进.中华眼科杂志，1958，8：87
[2]Awan KJ. Intrascleral enucleation. Arch ophthalmol，1995，2041～1977
[3]Shields cl，et al. Hydroxyapatile orbital implant after enucleation experience with initial 100 consecutives cases. Arch ophthalmol，1992，110：333-338
[4]Byron smith，et al. Dermis--fat graft as a movable implant within the muscle cone.Am J ophthalmol，1978，85：62
收稿日期：1999-09-30, 百拇医药
单位：(杭州市第四人民医院 杭州 310002)
关键词：上睑塌陷；自体真皮脂肪；植入手术▲
浙江中西医结合杂志000106 摘 要：目的：介绍一种运用自体真皮脂肪植入手术，治疗因眼球摘除后引起的上睑塌陷，并评价其疗效。方法：取臀部大腿外侧真皮脂肪，移植到眼眶肌锥内，施行自体真皮脂肪眶内植入术。结果：术后31例(31只眼)上睑塌陷均明显改善或未出现上睑塌陷，义眼活动度良好。结论：眼球摘除后引起的上睑塌陷在采用所介绍的手术方法后，能够获得良好外观而无严重并发症。
眼球摘除术后上睑塌陷，义眼不能活动，常给患者生理、心理方面造成创伤。以往眼球摘除后为预防上睑塌陷，临床上多采用眼眶内植入玻璃空心球，丙稀酸脂塑料球[1]，硅海绵球[2]及近几年国际国内常用的羟磷灰石眼植入物[3]等方法进行治疗。前者有排异脱出可能，后者价格昂贵，而且不能解决上睑塌陷合并下穹窿变浅、睑球粘连或结膜囊缩窄等问题。我们采用了一种新的手术方法——眼眶自体真皮脂肪植入术，应用后效果满意，报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组31例(31只眼)，男19例，女12例，年龄19～51岁。其中眼球摘除同期施行自体真皮脂肪眼眶植入术14例，眼球摘除术后长期上睑塌陷畸形11例，上睑塌陷合并下穹窿变浅或结膜囊缩窄4例，硅橡胶植入脱出2例。
2 治疗方法
取近臀部大腿外侧真皮脂肪。术前常规备皮3次，局部注射2%利多卡因后，作一3.5cm×2.5cm椭圆环形标记，用刀片将此环形皮肤循表皮下作潜行分离，直至取下环形表皮。然后用刀片加深环形切口，在深筋膜之上将约4cm×3.5cm×2.5cm真皮脂肪团取下备用。
2.1 眼球摘除同期真皮脂肪植入手术法 术前常规消毒，局部麻醉，沿角膜缘环形切开球结膜，分离后剪断4条直肌，直肌断端作预置缝线，剪断视神经及上、下斜肌，将眼球完整摘除。把备用的真皮脂肪植入眼眶肌锥内，4条直肌分别缝合于真皮瓣3、6、9、12点钟的相应部位，将Tenon氏囊缝合于真皮瓣边缝，连续缝合球结膜，结膜囊放入义眼，缝合眼睑，压迫包扎。
, 百拇医药
2.2 眼球摘除后长期上睑塌陷畸形或植入物脱出的手术法 术眼常规消毒，睑裂部切开结膜、筋膜或取出植入物，仔细分离4条直肌，直肌残端作预置缝线，扩大肌锥腔。如上、下脸塌陷较重，则分离各方结膜下组织，上方应注意避免损伤提上睑肌，其它操作步骤同上。
2.3 上睑塌陷合并下穹窿变浅或结膜囊缩窄的矫正法 于分离4条直肌，扩大肌锥腔后，认真分离下方结膜下组织达下眼眶缘。取真皮脂肪瓣植入眼眶后，将4条直肌、筋膜缝合于真皮瓣，结膜也缝合于真皮瓣边缘，使真皮面暴露。下穹窿作三对褥式缝线穿出皮肤结扎，以便下穹窿成形，其它步骤同上。
术后全身应用抗生素3～5天，1周拆除眼睑缝线及结膜缝线，2周调换合适义眼。
3 治疗结果
本组31例(31只眼)，术后随访期3～36个月，病人无任何不适感，真皮脂肪瓣全部成活，结膜囊创口愈合良好，部分病例真皮瓣暴露处结膜上皮已完全覆盖。所有病例的上睑塌陷矫正，眼睑外观满意，义眼随健眼运动良好。2例眼在术后4～6个月发现脂肪略有吸收，但不明显影响外观，以后基本稳定。1例眼发现线脚点肉芽形成，经手术切除和局部碘烧灼后未再复发。
, 百拇医药
4 讨 论
眼球摘除后上睑塌陷，据cutler统计约占30%。原因为：①眼球摘除后，4条直肌向眶尖部退缩，尤其上直肌向后退缩同时向后牵拉提上睑肌；②眶内容物减少6.5～7ml，其中眼球占6ml，而通常所配戴的义眼的容积仅2ml左右，不能补偿眼球摘除而丧失的眶内组织容积；③由于重力关系，眶内软组织向眶底沉积，造成眶上部软组织减少。
预防眼球摘除后的上睑塌陷，主要是将上直肌依附于适当解剖位置，使上直肌、提上睑肌不向后退。其次填补眶内因眼球摘除而丧失的体积。上述两点，通过眼球摘除在肌锥内放置植入物即可以实现。
眼球摘除后放置的植入物有两大类：一类是人工材料，另一类是自体材料。人工材料种类繁多，Mules首先将空心玻璃球置入眼球肌锥内，术后将近一半病例发生植入物脱出。Ruedemen和邹子度[1]先后设计了丙稀酸脂等塑料植入物，仍均有较高脱出率。Awankj在1977年试用了硅海绵植入物，后者报道的植入物脱出率大大低于前者[2]。近年来，Shieldscl[3]等人使用了羟磷灰石眼植入物，据称植入物脱出率较低。国内已有使用者，但该植入物价格昂贵。人工材料的优点在于不用手术取材，简便又不被吸收，患者乐于接受。但植入物脱出在临床上常可见到，是其最大缺点。而且不能解决上睑塌陷合并下穹窿变浅，睑球粘连或结膜囊缩窄等问题。
, 百拇医药
自体材料植入物最大的优点是术后反应轻微，没有脱出现象。眶内自体髂骨或软骨植入术由于取材复杂，临床上少用。本文所述的自体真皮脂肪植入术，方法简便容易，绝不会脱出，不仅能预防和治疗上睑塌陷，而且能解决合并的下穹窿变浅、睑球粘连或结膜囊缩窄等复杂问题，值得临床推广。
在31例(31只眼)术后随访中发现，义眼的外观和活动度，眼球摘除同期施行自体真皮脂肪植入术的14例，均比眼球摘除后长期上睑塌陷再手术矫正的17例为好。故作者认为眼球摘除的同时建议同期施行自体真皮脂肪眼眶植入。
临床上真皮脂肪也有轻度的吸收现象Byronsmith[4]认为大约5%～10%。本组发现2例在术后4～6个月时出现脂肪轻度吸收，均为男性瘦型患者，可能是男性臀部脂肪不如女性丰满。故应在术中适当多充填一些脂肪组织。在切取真皮脂肪时要做到轻柔、熟练，尽量保持脂肪小叶结构，以避免脂肪萎缩。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]邹子度.眼球摘除术，假眼的装入各法与活动假眼的改进.中华眼科杂志，1958，8：87
[2]Awan KJ. Intrascleral enucleation. Arch ophthalmol，1995，2041～1977
[3]Shields cl，et al. Hydroxyapatile orbital implant after enucleation experience with initial 100 consecutives cases. Arch ophthalmol，1992，110：333-338
[4]Byron smith，et al. Dermis--fat graft as a movable implant within the muscle cone.Am J ophthalmol，1978，85：62
收稿日期：1999-09-30, 百拇医药