创伤性寰枢椎不稳的手术治疗
作者：倪斌 贾连顺 刘洪奎 侯铁胜 戴力扬 袁文 朱海波 陈德玉 包聚良 赵定麟
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003
关键词：寰枢关节；寰椎；枢椎；骨折；不稳定；脊柱融合术，后路
中华创伤杂志000105摘 要：目的 探讨创伤性寰枢椎不稳的手术治疗。 方法 对63例创伤性寰枢椎不稳患者进行后路融合术。其中齿突骨折46例，横韧带断裂13例，陈旧性寰椎椎弓骨折4例。45例行枕颈融合术，18例行寰枢椎融合术。 结果 术后颈椎侧位X线片检查，58例平均随访8个月(6～96个月)，均获得骨性愈合。 结论 陈旧性不稳定齿突骨折、伴有不愈合倾向齿突骨折、横韧带断裂、寰枢椎不稳引起神经症状者均适合于后路融合手术。
Surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability
, 百拇医药
NI Bin JIA Lianshun LIU Hongkui, et al.
(Dept. of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
Abstract：Objective To study the surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability. Methods The posterior fusion was performed on 63 patients with traumatic atlanto-axial instability, in which 46 patients were with unstable odontoid fracture, 13 patients with disrupted transverse ligament, 4 patients with old atlantal vertebral arch fractures. The occipitocervical fusion was performed on 45 patients， atlanto-axial fusion on 18 patients. Results Lateral cervical radiograph examination was done after surgery. A follow-up study was made in 58 patients for an average of 8 months (range 6-96 months). All of them had solid osseous unions. Conclusions The posterior fusion is recommended for those who are with nerve symptoms caused by the atlanto-axial instability, old unstable odontoid fractures, type II odontoid fractures with factors developing nonunion and transverse ligament disruption.
, 百拇医药
Key words：Atlanto-axial joint; Atlas; Axis; Fractures； Unstable; Spinal fusion, posterior▲
寰枢椎不稳的原因中以创伤性因素最为常见。由于其局部解剖生理的特殊性，此类疾患除可导致颈部畸形、脊髓神经损害和椎动脉供血不全之外， 还潜在生命危险，甚至有时导致病人突然死亡。积极施行复位固定、解除脊髓压迫、稳定寰枢椎是治疗创伤性寰枢椎脱位不稳的有效方法。笔者手术治疗创伤性寰枢椎不稳63例，获得满意效果。报告如下。
临床资料
1.一般情况： 本组共63例，其中男性46例，女性17例。年龄4～78岁，平均34.4岁。从发病到就诊时间为2 h～42个月，平均36 d。
2.外伤史：交通伤38例，重物砸伤9例，高处坠落伤6例，游泳跳水伤5例，翻跟斗致伤3例，扭伤2例。合并伤22例，其中颌面及头皮挫裂伤6例，脑震荡8例，颅骨骨折3例，上肢骨折2例，下颈椎骨折2例，锁骨骨折1例。
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3.临床表现及诊断： 除合并伤外，临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部及枕部疼痛56例次，颈部僵硬、斜颈54例次，颈部软弱无力或不稳26例次。3例出现椎动脉供血不足表现，除上述体征外，还伴有眩晕、呕吐、耳鸣，颈部牵引复位后症状消失。伴有神经系统症状26例，其中单纯脊髓压迫症状15例，单纯上颈部神经压迫症状6例，颈髓合并神经根损害症状5例。
临床诊断：(1)齿突骨折46例。其中新鲜骨折12例；陈旧性骨折34例，伴有齿突骨折不连28例。(2)横韧带断裂13例。(3)陈旧性寰椎椎弓骨折4例。其中伴横韧带断裂1例，齿突骨折1例。
4.影像学检查： (1)X线检查：常规摄颈椎正侧位和齿突开口前后位片，如果显像不清或需对骨折进一步分型时进行断层成像。对于慢性陈旧性损伤，常规拍摄颈椎过伸过屈侧位片，判断颈椎在伸屈状态下寰枢椎的稳定情况。齿突骨折46例中，齿突与枢椎椎体连接处骨折(Aderson Ⅱ型)41例；累及枢椎体部骨折(Aderson Ⅲ型)5例。齿突骨折伴寰椎前脱位32例，无脱位6例，后脱位8例。22例脱位2～6 mm，平均4.6 mm。横韧带损伤表现为寰齿间距增大，使寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离>5 mm。张口位上表现为齿突与两侧块间距离不等。(2)CT扫描：本组CT扫描23例，3例齿突无移位者横断面扫描显示正常。16例明显移位中，9例寰椎环内有2个圆形骨影，分别代表齿突骨折的近、远端，其中1例伴有左侧侧块内缘横韧带撕脱骨折；寰椎椎弓骨折4例，显示椎弓有2～4处骨折，骨块有不同程度的离心性分离移位。(3)MRI检查：当患者伴有脊髓神经症状时有必要行MRI检查，本组21例显示相应节段颈髓受压变细。寰枢椎前脱位18例中，脊髓背侧受压15例，前后均有压迫3例；后脱位3例，压迫位于脊髓腹侧。
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5.手术治疗：(1)术前常规试行头颅牵引复位，牵引重量1.5～3.5 kg。依据寰椎脱位情况调整牵引方向。择期床旁拍片，根据寰枢椎复位情况及MRI上脊髓有无受压等综合因素选择术式。本组最长牵引时间为5周。(2)术前常规预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。石膏床范围从头部至臀部与躯干曲线完全吻合。前后片能合拢，便于术后患者翻身。前侧石膏床开窗使面部暴露，便于患者呼吸及术中麻醉插管。(3)不合作者采用鼻腔插管全麻，多数宜用局麻。术中俯卧于石膏床中。(4)枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术。由颈后入路显露枕颈部，如颈髓受压严重应先切除寰椎后弓(本组共施行23例)。自枕骨大孔后缘上方6 cm处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣，骨瓣宽约3 cm，长3～4 cm，厚度仅及枕骨外板。将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转，然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。(5)寰枢椎后路融合术采用Gallie法、Brooks法及其改良手术。作颈后正中切口，显露出寰枢后弓、枢椎椎板及其枕-寰-枢椎间隙。如发现寰椎后弓偏前与枢椎椎板不在同一水平线上及寰枢后间隙增大，表示寰椎前脱位。反之为寰椎后脱位。调整患者颈椎伸屈状态，直至C1～2复位。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝结扎，在其间加以植骨。而Brooks方法是采用钢丝穿越寰枢后弓和枢椎椎板，将植骨块嵌入寰枢后结构间隙，结扎钢丝。本组部分病例对植骨及钢丝固定方法进行改进。(6)术后卧石膏床并定时翻身。常规用抗生素5～7 d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静脉滴注3～5 d。拆线后改用头颈胸石膏或继续卧床3个月。
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6.结果： 本组共手术治疗63例，包括枕颈融合术45例，寰枢椎融合术18例。58例得到随访，随防时间6个月～8年，平均8个月。X线片显示植骨块均获得骨性愈合。其中枕颈融合术后延迟至6个月愈合7例，发生在髂骨与枕骨部接触处。寰枢椎融合术后寰椎后弓处延迟愈合3例。术前有局部疼痛者，仅2例仍有枕大神经痛，其余全部消失。术前合并神经症状26例，临床症状消失或基本消失17例。明显减轻4例。无明显改善4例。症状加重1例。
讨 论
创伤性寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其连接的椎间关节和韧带结构遭受暴力损伤，丧失正常的生理功能和稳定作用，导致寰枢椎脱位或半脱位，合并或继发脊髓及神经根的刺激和压迫。枕-寰-枢椎间韧带对维持局部正常功能至关重要。正常情况下，横韧带维持寰椎的前稳定性，其作用得到齿尖韧带、翼状韧带的加强。在横韧带固有弹性范围内，寰椎可以向前移位3～4 mm。如果横韧带损伤，寰椎将过度前移，超过这一距离形成前脱位，造成创伤性寰枢椎不稳。骨性结构不稳定主要包括寰椎椎弓骨折、齿突骨折、枢椎椎体关节面骨折等。其中以Ⅱ型齿突骨折最为常见，而且骨不连的发生率很高。对于该骨折的治疗意见并不统一，有人主张对所有患者均行融合手术，立即重建寰枢椎稳定性，也有作者一律行保守治疗。笔者主张应对影响骨折愈合的因素进行具体分析，以采取相应的治疗方法。研究发现，骨折能否获得稳定的骨性愈合，与骨折移位的程度、方向、年龄、治疗等因素有关[1]。骨折前移>4 mm、后移>2 mm，年龄超过65岁，诊断及治疗延误7 d以上时，齿突骨折不愈合率明显增高[1-5]。
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齿突骨折及不连接破坏了寰枢椎复合体连接的骨性中轴，直接导致C1～2不稳。齿突骨折不愈合，较急性齿突骨折更易造成创伤性寰枢椎不稳并出现神经系统症状[6]。按寰枢椎损伤结构的不同，有韧带结构不稳定和骨性结构不稳定之分。但暴力严重时，可致使两种结构同时损伤，如齿突骨折可同时伴有横韧带撕裂，其不稳定明显加剧，非手术治疗不可能取得愈合。此时，应早期进行手术融合。
笔者针对创伤性寰枢椎不稳提出的融合术的指征为：(1)寰枢椎不稳伴有不可缓解的枕颈部疼痛、脊髓神经根刺激和压迫症状时；(2)齿突骨折不愈合或齿突骨折伴有上述不愈合倾向时；(3)寰枢椎关节脱位，寰齿关节间距>5 mm，影像学检查证实有横韧带撕裂，以后不能抗拒第2次创伤者。有指征可对不稳定节段施行固定和融合、但合并脊髓压迫症时还应做减压手术。
融合的方法包括枕颈融合和寰枢椎融合术。寰枢椎融合的术式，主要有Gallie首先采用的在寰椎后弓与枢椎椎板表面间中线植骨的方法。另一种是Brooks于棘突两侧椎板间植入楔形骨的方法。生物力学测试，后者的固定作用要明显强于前者，且有即刻的稳定作用[7]。正常情况下，C1～2节段就拥有脊柱最大的旋转活动度，当其稳定性受到影响后，局部的水平及旋转移位将进一步增加[8]。本组采用寰枢椎植骨钢丝固定方法治疗18例，辅助头颈胸石膏固定，有效地加强了钢丝结扎对寰枢椎的制动作用，均获得骨性愈合。
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寰枢椎融合术比较符合生物力学原理，对上颈椎生理活动限制较少。但手术中需将钢丝穿过寰椎后弓，技术操作有一定风险。特别是寰椎向前脱位时，后弓腹侧的硬膜外腔隙很小，贯穿钢丝时极易伤及颈髓造成神经损害，甚至出现呼吸骤停的危险。Brooks手术钢丝要同时从寰椎椎弓和枢椎椎板的腹侧穿过，手术操作更为精细复杂。寰枢椎关节达到解剖复位或接近解剖复位是确保手术成功和防止脊髓损伤的主要措施之一。因此，对创伤性寰枢椎不稳伴脱位者，笔者一律在术前采用颅骨持续牵引试行复位。试图在术中对寰椎进行直接复位是十分困难的，也是十分危险的。但陈旧性寰枢椎脱位复位较为困难。对于陈旧性寰枢椎脱位，牵引不能复位、伴有寰椎后弓前移或增生压迫颈髓需作寰椎后弓切除减压时，则应选择枕颈融合术。枕颈融合术操作较为方便，还可同时切除寰椎后弓进行减压。寰枢关节的长期刺激、摩擦可使寰枕后膜和硬脊膜增厚形成束带压迫。本组在作寰椎后弓切除时，对15例出现纤维束带者进行切除松解，有效地解除了脊髓受压。若后弓切除后症状无明显缓解而存在颈髓腹侧压迫时，可在后路融合稳定的基础上，施行前路减压术，经口腔将致压物切除。
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参考文献：
[1]Dunn ME,Seljeskog EL. Experience in the management of odontoid process injuries: an analysis of 128 cases. Neurosurgery,1986,18:306-310.
[2]Graziano G, Colon G, Hensinger R. Complete atlanto-axial dislocation associated with type Ⅱ odontoid fracture: a report of two cases. J Spinal Disord,1994,7: 518-521.
[3]Greene KA, Dickman CA,Marciano FF,et al. Acute axis fractures: analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine, 1997, 22: 1843-1852.
, 百拇医药
[4]Richman JD. Upper cervical spine fractures: odontoid. Curr Opin Orthop,1997, 8: 7-12.
[5]Clark CR, Iowa IC, White AA, et al. Fractures of dens. J Bone Joint Surg (Am), 1985, 67: 1340-1348.
[6]Chang KW, Liu YW, Cheng PG, et al. One Herbert double-threaded compression screw fixation of displaced type II odontoid fractures. J Spinal Disord, 1994, 7: 62-69.
[7]Hanley EN, Harvell JC. Immediate postoperative stability of the atlantoaxial articulation: a biomechanical study comparing simple medling wiring, and the Gallie and Brooks procedures. J Spinal Disord, 1992, 5: 306-310.
[8]Dickman CA, Crawford NR, Paramore CG, et al. Biomechanical characteristics of C1～2 cable fixations. J Neurosurg, 1996, 85: 316-322.
收稿日期：1998-12-29, http://www.100md.com
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003
关键词：寰枢关节；寰椎；枢椎；骨折；不稳定；脊柱融合术，后路
中华创伤杂志000105摘 要：目的 探讨创伤性寰枢椎不稳的手术治疗。 方法 对63例创伤性寰枢椎不稳患者进行后路融合术。其中齿突骨折46例，横韧带断裂13例，陈旧性寰椎椎弓骨折4例。45例行枕颈融合术，18例行寰枢椎融合术。 结果 术后颈椎侧位X线片检查，58例平均随访8个月(6～96个月)，均获得骨性愈合。 结论 陈旧性不稳定齿突骨折、伴有不愈合倾向齿突骨折、横韧带断裂、寰枢椎不稳引起神经症状者均适合于后路融合手术。
Surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability
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NI Bin JIA Lianshun LIU Hongkui, et al.
(Dept. of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
Abstract：Objective To study the surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability. Methods The posterior fusion was performed on 63 patients with traumatic atlanto-axial instability, in which 46 patients were with unstable odontoid fracture, 13 patients with disrupted transverse ligament, 4 patients with old atlantal vertebral arch fractures. The occipitocervical fusion was performed on 45 patients， atlanto-axial fusion on 18 patients. Results Lateral cervical radiograph examination was done after surgery. A follow-up study was made in 58 patients for an average of 8 months (range 6-96 months). All of them had solid osseous unions. Conclusions The posterior fusion is recommended for those who are with nerve symptoms caused by the atlanto-axial instability, old unstable odontoid fractures, type II odontoid fractures with factors developing nonunion and transverse ligament disruption.
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Key words：Atlanto-axial joint; Atlas; Axis; Fractures； Unstable; Spinal fusion, posterior▲
寰枢椎不稳的原因中以创伤性因素最为常见。由于其局部解剖生理的特殊性，此类疾患除可导致颈部畸形、脊髓神经损害和椎动脉供血不全之外， 还潜在生命危险，甚至有时导致病人突然死亡。积极施行复位固定、解除脊髓压迫、稳定寰枢椎是治疗创伤性寰枢椎脱位不稳的有效方法。笔者手术治疗创伤性寰枢椎不稳63例，获得满意效果。报告如下。
临床资料
1.一般情况： 本组共63例，其中男性46例，女性17例。年龄4～78岁，平均34.4岁。从发病到就诊时间为2 h～42个月，平均36 d。
2.外伤史：交通伤38例，重物砸伤9例，高处坠落伤6例，游泳跳水伤5例，翻跟斗致伤3例，扭伤2例。合并伤22例，其中颌面及头皮挫裂伤6例，脑震荡8例，颅骨骨折3例，上肢骨折2例，下颈椎骨折2例，锁骨骨折1例。
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3.临床表现及诊断： 除合并伤外，临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部及枕部疼痛56例次，颈部僵硬、斜颈54例次，颈部软弱无力或不稳26例次。3例出现椎动脉供血不足表现，除上述体征外，还伴有眩晕、呕吐、耳鸣，颈部牵引复位后症状消失。伴有神经系统症状26例，其中单纯脊髓压迫症状15例，单纯上颈部神经压迫症状6例，颈髓合并神经根损害症状5例。
临床诊断：(1)齿突骨折46例。其中新鲜骨折12例；陈旧性骨折34例，伴有齿突骨折不连28例。(2)横韧带断裂13例。(3)陈旧性寰椎椎弓骨折4例。其中伴横韧带断裂1例，齿突骨折1例。
4.影像学检查： (1)X线检查：常规摄颈椎正侧位和齿突开口前后位片，如果显像不清或需对骨折进一步分型时进行断层成像。对于慢性陈旧性损伤，常规拍摄颈椎过伸过屈侧位片，判断颈椎在伸屈状态下寰枢椎的稳定情况。齿突骨折46例中，齿突与枢椎椎体连接处骨折(Aderson Ⅱ型)41例；累及枢椎体部骨折(Aderson Ⅲ型)5例。齿突骨折伴寰椎前脱位32例，无脱位6例，后脱位8例。22例脱位2～6 mm，平均4.6 mm。横韧带损伤表现为寰齿间距增大，使寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离>5 mm。张口位上表现为齿突与两侧块间距离不等。(2)CT扫描：本组CT扫描23例，3例齿突无移位者横断面扫描显示正常。16例明显移位中，9例寰椎环内有2个圆形骨影，分别代表齿突骨折的近、远端，其中1例伴有左侧侧块内缘横韧带撕脱骨折；寰椎椎弓骨折4例，显示椎弓有2～4处骨折，骨块有不同程度的离心性分离移位。(3)MRI检查：当患者伴有脊髓神经症状时有必要行MRI检查，本组21例显示相应节段颈髓受压变细。寰枢椎前脱位18例中，脊髓背侧受压15例，前后均有压迫3例；后脱位3例，压迫位于脊髓腹侧。
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5.手术治疗：(1)术前常规试行头颅牵引复位，牵引重量1.5～3.5 kg。依据寰椎脱位情况调整牵引方向。择期床旁拍片，根据寰枢椎复位情况及MRI上脊髓有无受压等综合因素选择术式。本组最长牵引时间为5周。(2)术前常规预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。石膏床范围从头部至臀部与躯干曲线完全吻合。前后片能合拢，便于术后患者翻身。前侧石膏床开窗使面部暴露，便于患者呼吸及术中麻醉插管。(3)不合作者采用鼻腔插管全麻，多数宜用局麻。术中俯卧于石膏床中。(4)枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术。由颈后入路显露枕颈部，如颈髓受压严重应先切除寰椎后弓(本组共施行23例)。自枕骨大孔后缘上方6 cm处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣，骨瓣宽约3 cm，长3～4 cm，厚度仅及枕骨外板。将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转，然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。(5)寰枢椎后路融合术采用Gallie法、Brooks法及其改良手术。作颈后正中切口，显露出寰枢后弓、枢椎椎板及其枕-寰-枢椎间隙。如发现寰椎后弓偏前与枢椎椎板不在同一水平线上及寰枢后间隙增大，表示寰椎前脱位。反之为寰椎后脱位。调整患者颈椎伸屈状态，直至C1～2复位。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝结扎，在其间加以植骨。而Brooks方法是采用钢丝穿越寰枢后弓和枢椎椎板，将植骨块嵌入寰枢后结构间隙，结扎钢丝。本组部分病例对植骨及钢丝固定方法进行改进。(6)术后卧石膏床并定时翻身。常规用抗生素5～7 d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静脉滴注3～5 d。拆线后改用头颈胸石膏或继续卧床3个月。
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6.结果： 本组共手术治疗63例，包括枕颈融合术45例，寰枢椎融合术18例。58例得到随访，随防时间6个月～8年，平均8个月。X线片显示植骨块均获得骨性愈合。其中枕颈融合术后延迟至6个月愈合7例，发生在髂骨与枕骨部接触处。寰枢椎融合术后寰椎后弓处延迟愈合3例。术前有局部疼痛者，仅2例仍有枕大神经痛，其余全部消失。术前合并神经症状26例，临床症状消失或基本消失17例。明显减轻4例。无明显改善4例。症状加重1例。
讨 论
创伤性寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其连接的椎间关节和韧带结构遭受暴力损伤，丧失正常的生理功能和稳定作用，导致寰枢椎脱位或半脱位，合并或继发脊髓及神经根的刺激和压迫。枕-寰-枢椎间韧带对维持局部正常功能至关重要。正常情况下，横韧带维持寰椎的前稳定性，其作用得到齿尖韧带、翼状韧带的加强。在横韧带固有弹性范围内，寰椎可以向前移位3～4 mm。如果横韧带损伤，寰椎将过度前移，超过这一距离形成前脱位，造成创伤性寰枢椎不稳。骨性结构不稳定主要包括寰椎椎弓骨折、齿突骨折、枢椎椎体关节面骨折等。其中以Ⅱ型齿突骨折最为常见，而且骨不连的发生率很高。对于该骨折的治疗意见并不统一，有人主张对所有患者均行融合手术，立即重建寰枢椎稳定性，也有作者一律行保守治疗。笔者主张应对影响骨折愈合的因素进行具体分析，以采取相应的治疗方法。研究发现，骨折能否获得稳定的骨性愈合，与骨折移位的程度、方向、年龄、治疗等因素有关[1]。骨折前移>4 mm、后移>2 mm，年龄超过65岁，诊断及治疗延误7 d以上时，齿突骨折不愈合率明显增高[1-5]。
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齿突骨折及不连接破坏了寰枢椎复合体连接的骨性中轴，直接导致C1～2不稳。齿突骨折不愈合，较急性齿突骨折更易造成创伤性寰枢椎不稳并出现神经系统症状[6]。按寰枢椎损伤结构的不同，有韧带结构不稳定和骨性结构不稳定之分。但暴力严重时，可致使两种结构同时损伤，如齿突骨折可同时伴有横韧带撕裂，其不稳定明显加剧，非手术治疗不可能取得愈合。此时，应早期进行手术融合。
笔者针对创伤性寰枢椎不稳提出的融合术的指征为：(1)寰枢椎不稳伴有不可缓解的枕颈部疼痛、脊髓神经根刺激和压迫症状时；(2)齿突骨折不愈合或齿突骨折伴有上述不愈合倾向时；(3)寰枢椎关节脱位，寰齿关节间距>5 mm，影像学检查证实有横韧带撕裂，以后不能抗拒第2次创伤者。有指征可对不稳定节段施行固定和融合、但合并脊髓压迫症时还应做减压手术。
融合的方法包括枕颈融合和寰枢椎融合术。寰枢椎融合的术式，主要有Gallie首先采用的在寰椎后弓与枢椎椎板表面间中线植骨的方法。另一种是Brooks于棘突两侧椎板间植入楔形骨的方法。生物力学测试，后者的固定作用要明显强于前者，且有即刻的稳定作用[7]。正常情况下，C1～2节段就拥有脊柱最大的旋转活动度，当其稳定性受到影响后，局部的水平及旋转移位将进一步增加[8]。本组采用寰枢椎植骨钢丝固定方法治疗18例，辅助头颈胸石膏固定，有效地加强了钢丝结扎对寰枢椎的制动作用，均获得骨性愈合。
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寰枢椎融合术比较符合生物力学原理，对上颈椎生理活动限制较少。但手术中需将钢丝穿过寰椎后弓，技术操作有一定风险。特别是寰椎向前脱位时，后弓腹侧的硬膜外腔隙很小，贯穿钢丝时极易伤及颈髓造成神经损害，甚至出现呼吸骤停的危险。Brooks手术钢丝要同时从寰椎椎弓和枢椎椎板的腹侧穿过，手术操作更为精细复杂。寰枢椎关节达到解剖复位或接近解剖复位是确保手术成功和防止脊髓损伤的主要措施之一。因此，对创伤性寰枢椎不稳伴脱位者，笔者一律在术前采用颅骨持续牵引试行复位。试图在术中对寰椎进行直接复位是十分困难的，也是十分危险的。但陈旧性寰枢椎脱位复位较为困难。对于陈旧性寰枢椎脱位，牵引不能复位、伴有寰椎后弓前移或增生压迫颈髓需作寰椎后弓切除减压时，则应选择枕颈融合术。枕颈融合术操作较为方便，还可同时切除寰椎后弓进行减压。寰枢关节的长期刺激、摩擦可使寰枕后膜和硬脊膜增厚形成束带压迫。本组在作寰椎后弓切除时，对15例出现纤维束带者进行切除松解，有效地解除了脊髓受压。若后弓切除后症状无明显缓解而存在颈髓腹侧压迫时，可在后路融合稳定的基础上，施行前路减压术，经口腔将致压物切除。
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参考文献：
[1]Dunn ME,Seljeskog EL. Experience in the management of odontoid process injuries: an analysis of 128 cases. Neurosurgery,1986,18:306-310.
[2]Graziano G, Colon G, Hensinger R. Complete atlanto-axial dislocation associated with type Ⅱ odontoid fracture: a report of two cases. J Spinal Disord,1994,7: 518-521.
[3]Greene KA, Dickman CA,Marciano FF,et al. Acute axis fractures: analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine, 1997, 22: 1843-1852.
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[4]Richman JD. Upper cervical spine fractures: odontoid. Curr Opin Orthop,1997, 8: 7-12.
[5]Clark CR, Iowa IC, White AA, et al. Fractures of dens. J Bone Joint Surg (Am), 1985, 67: 1340-1348.
[6]Chang KW, Liu YW, Cheng PG, et al. One Herbert double-threaded compression screw fixation of displaced type II odontoid fractures. J Spinal Disord, 1994, 7: 62-69.
[7]Hanley EN, Harvell JC. Immediate postoperative stability of the atlantoaxial articulation: a biomechanical study comparing simple medling wiring, and the Gallie and Brooks procedures. J Spinal Disord, 1992, 5: 306-310.
[8]Dickman CA, Crawford NR, Paramore CG, et al. Biomechanical characteristics of C1～2 cable fixations. J Neurosurg, 1996, 85: 316-322.
收稿日期：1998-12-29, http://www.100md.com