外伤性大肠穿孔的术中检出及处理
作者：郑乃国 姜军 黄武
单位：郑乃国(第三军医大学附属西南医院普外科 重庆 400038)；姜军(第三军医大学附属西南医院普外科 重庆 400038)；黄武(四川省渠县三汇医院外科)
关键词：
中华创伤杂志000118 外伤性大肠穿孔占腹部穿透伤的20%～33%[1],术前若未能确诊，一旦漏诊可造成严重并发症。我院近10年收治外伤性大肠穿孔患者46例。现就其术中诊治进行分析，提出可行的检查和处理方法，以提高检出率和治愈率。
临床资料
本组46例中，男38例，女8例;年龄5～62岁。刀刺伤14例,交通伤11例,纤维肠镜检查损伤6例,腹部手术损伤4例,工伤3例，挤压伤5例，坠落伤2例，枪伤1例。穿孔部位：升结肠6例，肝曲2例，横结肠12例次，脾曲6例，降结肠8例次，乙状结肠10例次，直肠6例，肛管4例。破口由针尖大小到4 cm不等。合并腹内其他脏器组织伤30例，全身多发伤11例。治疗：Ⅰ期修补43例(含修补加造口6例)，经破裂口单纯造口2例，肛门清创填塞加乙状结肠端式造口1例。
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结 果
37例Ⅰ期愈合，5例腹腔内出血再手术治愈，1例结肠外瘘非手术治愈，1例严重腹内感染切口裂开形成巨大切口疝及造口旁疝，2例因严重多发伤分别于术后2和4 d死亡。
讨 论
1.术中对穿孔的检出 : (1)结肠穿孔用其他方法一时难以找到时，可采用“肠道注气法”明确或排除穿孔。方法是腹膜腔内注满盐水，经肛门插入橡皮管，再经此管连续注入空气或氧气，观察水中有无气泡溢出或去除水后，观察肠壁有无气肿或捻发音出现，或原有血肿有无扩大等，并注意其位置。笔者曾遇1例纤维肠镜检查患者，在剖腹术中多种方法未找到穿孔，拟将反复探查所致结肠脾曲肿瘤远侧严重挫伤渗血处作为“穿孔”处理，后因肠镜检查者持异议，且经“穿孔”不能探入肠腔，遂试用此法。当注入氧气时，立即在左下腹出现大量气泡。循迹寻找，终于在降乙状结肠交界部内侧近系膜处发现约1.5 cm穿孔。以后又用此法明确或排除结肠穿孔多例，无失误发生。相反，本组1例左半横结肠癌纤维肠镜检查穿孔者，检查中即因腹部剧痛坠床，X线检查示：膈下明显游离气体影。急诊剖腹，未发现结肠穿孔，也未应用本法，即行肿瘤近侧结肠造口及腹腔引流术，术后腹腔严重感染，粪瘘形成及切口全部裂开。经治疗3个月余，切口愈合后形成巨大切口疝及造口旁疝。(2) 出血及血块较集中处多是损伤严重处，应注意是否有大肠穿孔。腹内积血较多时，损伤多在血块较集中处，积血较少时，损伤处亦有少量较小的凝血块，故有人称之为“哨兵血块征”(sentinel clot sign)。本组34例有此征，且多为穿孔部位首要征象。其原因可能为肠壁全层破裂、肠壁血管损伤所致。(3)结肠内容物较多及肠壁穿孔较大时，伤灶旁常可见粪渣，其片块性状及粪臭气味与小肠稀糊状腥臭味内容物不同。(4) 肠壁，尤其是腹膜外、系膜缘、大网膜及肠脂垂附着部有青紫、出血、血肿及捻发音，应予以仔细检查，必要时切开探查，以免漏诊，使未破入腹膜腔的穿孔在术后形成肠瘘。本组1例脾曲肠壁大网膜附着处穿孔，未被发现形成肠瘘及2例降结肠后壁损伤，因出血性休克再次手术发现该处穿孔，应予以注意。(5)就诊较晚病例，腹内组织充血水肿、炎症明显或纤维蛋白沉积及积脓严重处，多是穿孔所在部位。另外，肛门指诊及直肠镜等检查，多可发现穿孔部位。
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2.治疗 : (1) 结肠破裂的治疗方法较多[2，3]。如结肠外置造口，在战伤中挽救了不少生命，有其独到之处。笔者认为，平时结肠伤病例，如果全身情况差，腹内严重伤并多发伤，就诊较晚，腹内严重污染或感染，肠道内容物多且干者可酌情使用，达到“保命第一”的原则。其余病例，尤其是因肠道检查或腹部手术曾行较好肠道准备者，可经破口注入灭滴灵液后Ⅰ期修补或切除吻合。本组病例中大多Ⅰ期愈合(37/46)。文献报道破口修补后外置5～10 d，如愈合好则纳入腹腔，如破裂坏死则造口，此法应根据伤情及术者经验酌情选用。 (2)直肠肛管穿孔处尽量行Ⅰ期修补。如肛管直肠广泛损伤，需行结肠造口，无法Ⅰ期修补或修补后难于在排便情况下良好愈合者，应行端式造口，以便粪便转流彻底，保证直肠肛管伤口的愈合。
参考文献：
[1]姚榛祥.结肠直肠损伤的处理.腹部外科，1998，11：52-54.
[2]Brian AH.Management of rectal injuries.Curr Surg，1997，54：144-147.
[3]Champagne LP.Management of penetrating colon injuries.Curr Surg，1995，52：11-15.
收稿日期：1999-03-27, http://www.100md.com
单位：郑乃国(第三军医大学附属西南医院普外科 重庆 400038)；姜军(第三军医大学附属西南医院普外科 重庆 400038)；黄武(四川省渠县三汇医院外科)
关键词：
中华创伤杂志000118 外伤性大肠穿孔占腹部穿透伤的20%～33%[1],术前若未能确诊，一旦漏诊可造成严重并发症。我院近10年收治外伤性大肠穿孔患者46例。现就其术中诊治进行分析，提出可行的检查和处理方法，以提高检出率和治愈率。
临床资料
本组46例中，男38例，女8例;年龄5～62岁。刀刺伤14例,交通伤11例,纤维肠镜检查损伤6例,腹部手术损伤4例,工伤3例，挤压伤5例，坠落伤2例，枪伤1例。穿孔部位：升结肠6例，肝曲2例，横结肠12例次，脾曲6例，降结肠8例次，乙状结肠10例次，直肠6例，肛管4例。破口由针尖大小到4 cm不等。合并腹内其他脏器组织伤30例，全身多发伤11例。治疗：Ⅰ期修补43例(含修补加造口6例)，经破裂口单纯造口2例，肛门清创填塞加乙状结肠端式造口1例。
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结 果
37例Ⅰ期愈合，5例腹腔内出血再手术治愈，1例结肠外瘘非手术治愈，1例严重腹内感染切口裂开形成巨大切口疝及造口旁疝，2例因严重多发伤分别于术后2和4 d死亡。
讨 论
1.术中对穿孔的检出 : (1)结肠穿孔用其他方法一时难以找到时，可采用“肠道注气法”明确或排除穿孔。方法是腹膜腔内注满盐水，经肛门插入橡皮管，再经此管连续注入空气或氧气，观察水中有无气泡溢出或去除水后，观察肠壁有无气肿或捻发音出现，或原有血肿有无扩大等，并注意其位置。笔者曾遇1例纤维肠镜检查患者，在剖腹术中多种方法未找到穿孔，拟将反复探查所致结肠脾曲肿瘤远侧严重挫伤渗血处作为“穿孔”处理，后因肠镜检查者持异议，且经“穿孔”不能探入肠腔，遂试用此法。当注入氧气时，立即在左下腹出现大量气泡。循迹寻找，终于在降乙状结肠交界部内侧近系膜处发现约1.5 cm穿孔。以后又用此法明确或排除结肠穿孔多例，无失误发生。相反，本组1例左半横结肠癌纤维肠镜检查穿孔者，检查中即因腹部剧痛坠床，X线检查示：膈下明显游离气体影。急诊剖腹，未发现结肠穿孔，也未应用本法，即行肿瘤近侧结肠造口及腹腔引流术，术后腹腔严重感染，粪瘘形成及切口全部裂开。经治疗3个月余，切口愈合后形成巨大切口疝及造口旁疝。(2) 出血及血块较集中处多是损伤严重处，应注意是否有大肠穿孔。腹内积血较多时，损伤多在血块较集中处，积血较少时，损伤处亦有少量较小的凝血块，故有人称之为“哨兵血块征”(sentinel clot sign)。本组34例有此征，且多为穿孔部位首要征象。其原因可能为肠壁全层破裂、肠壁血管损伤所致。(3)结肠内容物较多及肠壁穿孔较大时，伤灶旁常可见粪渣，其片块性状及粪臭气味与小肠稀糊状腥臭味内容物不同。(4) 肠壁，尤其是腹膜外、系膜缘、大网膜及肠脂垂附着部有青紫、出血、血肿及捻发音，应予以仔细检查，必要时切开探查，以免漏诊，使未破入腹膜腔的穿孔在术后形成肠瘘。本组1例脾曲肠壁大网膜附着处穿孔，未被发现形成肠瘘及2例降结肠后壁损伤，因出血性休克再次手术发现该处穿孔，应予以注意。(5)就诊较晚病例，腹内组织充血水肿、炎症明显或纤维蛋白沉积及积脓严重处，多是穿孔所在部位。另外，肛门指诊及直肠镜等检查，多可发现穿孔部位。
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2.治疗 : (1) 结肠破裂的治疗方法较多[2，3]。如结肠外置造口，在战伤中挽救了不少生命，有其独到之处。笔者认为，平时结肠伤病例，如果全身情况差，腹内严重伤并多发伤，就诊较晚，腹内严重污染或感染，肠道内容物多且干者可酌情使用，达到“保命第一”的原则。其余病例，尤其是因肠道检查或腹部手术曾行较好肠道准备者，可经破口注入灭滴灵液后Ⅰ期修补或切除吻合。本组病例中大多Ⅰ期愈合(37/46)。文献报道破口修补后外置5～10 d，如愈合好则纳入腹腔，如破裂坏死则造口，此法应根据伤情及术者经验酌情选用。 (2)直肠肛管穿孔处尽量行Ⅰ期修补。如肛管直肠广泛损伤，需行结肠造口，无法Ⅰ期修补或修补后难于在排便情况下良好愈合者，应行端式造口，以便粪便转流彻底，保证直肠肛管伤口的愈合。
参考文献：
[1]姚榛祥.结肠直肠损伤的处理.腹部外科，1998，11：52-54.
[2]Brian AH.Management of rectal injuries.Curr Surg，1997，54：144-147.
[3]Champagne LP.Management of penetrating colon injuries.Curr Surg，1995，52：11-15.
收稿日期：1999-03-27, http://www.100md.com