胃肠道肿瘤的现代影像学诊断
作者：李家尧 黄金华 吴沛宏
单位：李家尧 黄金华 吴沛宏(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)
关键词：诊断成像/胃肠肿瘤
癌症000133
分类号：R7353 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0093-02▲
1历史回顾与现状
胃肠道钡餐造影技术始于1910年，自应用于临床以来[1]，一直是胃肠道疾病诊断的主要和首选方法之一。近二十年，随着胃肠道双对比造影技术的应用以及CT、MRI等新影像设备的应用，使胃肠道肿瘤的影像诊断水平有了突破性的进展。
, http://www.100md.com
七十年代以前，由于受机器设备的局限和传统理论的影响，胃肠道钡造影主要运用单对比的检查方法，使病变的检出率和诊断水平都受到很大的局限。六十年代后期，日本放射学家，在传统的钡餐造影技术基础上，创造了胃肠道双对比造影技术。随后我国放射学家也在造影技术、造影剂和成像原理等方面进行大量的探讨和研究。八十年代，我国的胃肠道气钡双重对比造影广泛开展，使单对比造影难以检出的病变(如线性溃疡，浅表性早期癌)和难以检查的部位(如贲门区)也变得易于检查，使胃肠道早期癌的诊断水平大为提高。
近十年来，电子纤维内镜应用于临床，它既可直接观察胃肠道粘膜面，使起源于粘膜面上的微小或表浅肿瘤的检出率大为提高，也可直接摘取组织作病理活检，这一技术使胃肠道钡餐造影受到严重挑战，甚至出现一些胃肠道造影价值过时的观点，使国内外医院胃肠道钡餐造影的人数均有下降趋势。据美国胃肠放射学会的统计材料显示[1]，近十二年，美国69家医院的上消化道钡餐造影及结肠的钡剂造影人数平均下降了25%，国内医院也有类似情况。可喜的是，近几年来，经过我国放射学专家重新对胃肠道双对比造影进行深入的研究，重新确立气钡双重对比造影在胃肠道肿瘤诊断中的作用和地位。
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2胃肠道新影像方法的应用与价值
胃肠道肿瘤的影像检查包括钡剂造影、CT和MRI等。钡剂造影可显示胃肠道肿瘤的位置、数目和病灶范围，气钡双重对比造影有利于早期肿瘤的检出和诊断，而CT和MRI很好地显示肿瘤的深层浸润及周围器官侵犯情况，这些影像检查各有其特点，互为补充。
2.1钡剂造影(包括传统技术及双对比技术)
尽管CT、MRI等新影像技术最近已应用于胃肠道肿瘤的检查[2]，钡剂造影仍是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法[3]，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。它的应用价值在于：
(1)对胃肠道肿瘤作定位诊断，良好的胃肠道多相造影，能很好地显示胃肠道器官的位置、形态和运动功能，可显示位于粘膜、粘膜下的肿瘤以及胃肠道造成推压的胃肠外肿瘤，较好地显示肿瘤的位置、数目和病灶范围，为外科手术和放疗定位提供有价值的参考依据。
, 百拇医药
(2)对胃肠道肿瘤的定性诊断，集单对比与气钡双对比技术于一体的多相胃肠道造影(粘膜相、充盈相、压迫相、双对比相)，可显示良、恶性肿瘤的基本影像特征，如平滑肌瘤的“牛眼”征，早期胃癌的粘膜破坏征和胃壁僵硬征，恶性胃溃疡的指压迹及环堤征，弥漫浸润胃癌的革囊胃征等，依靠这些基本征象，可对胃肠道肿瘤作出较准确的定性诊断，而对较微小、表浅肿瘤或疑难病变，如结合纤维内镜检查所见，对这些病变的检出率和正确诊断也将大为提高。
(3)理想的气钡双重对比造影，能显示胃粘膜及胃小区，可检出早期胃癌和微小胃癌[4]。
(4)小肠造影及钡灌肠检查
由于小肠及结肠纤曲冗长，盘曲在整个腹部并与腹部器官相互重叠，除钡剂造影外，尚无其它影像方法能连续完整地将它显示，而对于小肠和结肠远端肿瘤的检出及诊断，更是其它影像方法所不能相比的，而纤维内镜对这些部位的检查，也是鞭长莫及。钡剂造影能较好地显示小肠及结肠肿瘤的部位、大小和侵犯范围，并根据肿瘤的基本影像特征，有助作出定性诊断或鉴别诊断。
, 百拇医药
(5)可发现消化道多器官、多部位的肿瘤。如多发性食管癌、食管胃多发癌、大肠多发癌等，有利于外科手术方案的设计。
(6)对胃肠道肿瘤术后、放疗后的改变作出良好的客观评价，及时发现吻合口瘘或狭窄、肿瘤复发等病变，利于临床及时处理，也利于肿瘤术后、放疗后的追踪复查。
(7)钡剂造影推进了“胃肠动力学”的发展，胃肠动力学是研究胃肠道的运动功能，以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化，它是发挥气钡双重对比造影优势的关键所在[5]。
①蠕动与排空：通过胃肠道的动力作用，钡流可涂布于整个胃肠道而显示其轮廓，同时可作为对胃肠道的动态观察，对发现早期病变(如胃肠壁僵硬)有重要意义。
②流动和涂布：流动是利用钡液在不同的体位中来回上下流动，以充填或勾画出粘膜上大小不同、深浅不一的病变，是气钡双重对比造影的关键技术。涂布使钡液均匀地涂在胃肠粘膜面及病灶表面，形成连续、均匀而薄层的涂布层，从而清楚地勾画出器官和病灶的轮廓。流动和涂布是决定双对比变化的主要因素，其重力则决定流动的方向和部位。
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③近(远)地壁的影像，正确认识其影像特征(如靶征、悬滴、潮礁现象等)对发现和显示隆起或凹陷病变，尤其是对早期肿瘤的检出，具有重要的诊断价值。
2.2CT在胃癌诊断中的价值
九十年代初，CT逐步应用于胃癌的检查和诊断[6]，CT以其独特的横断面扫描，很好地显示胃内肿块、胃壁及周围器官侵犯情况，对胃癌的诊断和术前分期有很大临床意义
2.2.1检查方法：①口服水作对比剂；②胃肠道低张利于肿块的显示及减少伪影；③增强扫描[7]可使胃壁显示更清楚，有助于病变的定性诊断；④团注动态加薄层扫描[8]，对胃肠道肿瘤的分型和分期尤为重要。
2.2.2胃癌的CT征象：早期胃癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影[9]及纤维内镜，最近Minami报告[10]，采用动态CT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期胃癌。进展期胃癌表现为：①胃壁增厚，但胃壁增厚并非胃癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。②胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。③肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。④胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。
, 百拇医药
2.2.3胃癌的CT分期及术前估价[11]：CT具有独特的显示胃腔、胃壁及腔外器官的能力，直观地反映肿瘤的大小、形态及深层浸润，很好地显示肿瘤的侵犯范围，更重要的是可显示肿瘤侵犯周围器官及区域淋巴结或远处转移的情况，对进展期胃癌的诊断、分期及术前估价有很高的准确性，具有重要的临床价值。
2.3MRI对胃肠道肿瘤的诊断价值[12]
(1)用造影钡充盈胃肠腔，直接显示器官的冠状、矢状、横断面和任意斜面的图像。
(2)对胃、食管和直肠区的实性或囊性肿块作诊断和鉴别诊断。
(3)显示胃、直肠恶性肿瘤的浸润深度，周围器官侵犯及区域淋巴结转移，对肿瘤的术前分期有重要意义。
(4)与CT相比，它所产生的伪影较少，但空间分辨率差，成像时间长。
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2.4CT仿真内窥镜成像技术(CT virtual endosconp，CTVE)
Vining等[13]于1994年首次报道CT仿真内窥镜成像技术，国内李子平等[14]率先报道这一新技术的应用。
2.4.1CTVE的应用原理：将螺旋CT扫描数据传送至工作站，通过软件功能调整CT值和透明度，显示含气器官的内腔，再调节人工色彩，即可获取类似纤维内镜所观察的仿真色彩，重建出空腔器官内表面图像，而获得仿真内窥镜的效果。
2.4.2CTVE在肿瘤诊断中的应用价值：(1)CTVE能获得喉、食管、气管、结肠的仿真内窥镜图像，可发现上述空腔器官粘膜表面的肿瘤，显示肿瘤的大小、形态和范围。但对扁平病灶的检出敏感性不高，且不能进行活检。(2)能从狭窄或阻塞远端观察病灶，如喉癌侵及声门下结构，食管或结肠阻塞远端等纤维内镜不能到达的病灶，而CTVE可以补充纤维内镜的不足。(3)作为非侵入性检查方法，无损伤、安全、无痛苦，适应于年老体弱或不能承受纤维内镜检查的患者。
, 百拇医药
CTVE技术尚处于研究阶段，其敏感性或特异性有待进一步提高。
*通讯作者：Tel：86-20-87765368-3217
参考文献：
[1]陈九如，徐家兴.重新评价胃肠道钡剂造影在现阶段的作用及任务[J].中华放射学杂志，1998，32：277.
[2]Oi H,Matsushita M,Murakami T, et al. Dynamic MR imaging fox extraserosal invasion of advanced gastric cancer [J]. Abdom Imaging,1997,22(1)： 35～ 40.
[3]姜淑德.胃肠道恶性肿瘤的钡餐造影检查的应用[J].中国实用内科杂志，1996，16(1)：8.
, http://www.100md.com
[4]焦天锋，童国伟.小胃癌和微小胃癌的X线诊断[J].中华放射学杂志，1996，30(5)：340.
[5]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海：上海科学技术文献出版社，1995：27～38.
[6]Rossi M,Broglia L,Maccioni F, et al. Hydro CT in patients with gastric cancer： preoperative radiologic staging [J]. Radiol,1997， 7(5)： 659～ 664.
[7]李玖，李琪霞.胃癌的扫描技术及临床意义[J].实用医技杂志，1997，4(1)：4.
[8]彭卫军，周康荣，陈惠明.CT在胃癌诊断中的作用[J].临床放射学杂志，1997，16(6)：354.
, 百拇医药
[9]林贵.早期胃癌的X线——病理表现[J].肿瘤，1982，1：21.
[10]Minami M,Kawauchi N,Itai Y,et al,Gastric tumors:Radiologie Pathologie correlation and accuac of Tstaging with dynamic CT [J]. Radiology,1992,185： 173.
[11]邵康为.CT对胃肿瘤的诊断价值和术前评估准确性探讨[J].上海生物医学工程，1996，17(3)：24.
[12]Oi H,Matsushita M,Murakami T. Dynamic MR imaging for extraserosal invasion of advanced gastric cancer [J]. Abdom Imaging,1997,22(1)： 35～ 40.
[13]Vinging DJ,Gelfand D,Bechtola RE,et al.Technical feasibility of colom imaging with helical CT [J]. AJR,1994, 162： 104.
[14]李子平，许达生，孟悛非.CT仿真内窥镜成像技术临床应用的初步探讨[J].中华放射学杂志，1998，32(2)：104.
收稿日期：1999-01-21
修回日期：1999-03-08, http://www.100md.com
单位：李家尧 黄金华 吴沛宏(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)
关键词：诊断成像/胃肠肿瘤
癌症000133
分类号：R7353 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0093-02▲
1历史回顾与现状
胃肠道钡餐造影技术始于1910年，自应用于临床以来[1]，一直是胃肠道疾病诊断的主要和首选方法之一。近二十年，随着胃肠道双对比造影技术的应用以及CT、MRI等新影像设备的应用，使胃肠道肿瘤的影像诊断水平有了突破性的进展。
, http://www.100md.com
七十年代以前，由于受机器设备的局限和传统理论的影响，胃肠道钡造影主要运用单对比的检查方法，使病变的检出率和诊断水平都受到很大的局限。六十年代后期，日本放射学家，在传统的钡餐造影技术基础上，创造了胃肠道双对比造影技术。随后我国放射学家也在造影技术、造影剂和成像原理等方面进行大量的探讨和研究。八十年代，我国的胃肠道气钡双重对比造影广泛开展，使单对比造影难以检出的病变(如线性溃疡，浅表性早期癌)和难以检查的部位(如贲门区)也变得易于检查，使胃肠道早期癌的诊断水平大为提高。
近十年来，电子纤维内镜应用于临床，它既可直接观察胃肠道粘膜面，使起源于粘膜面上的微小或表浅肿瘤的检出率大为提高，也可直接摘取组织作病理活检，这一技术使胃肠道钡餐造影受到严重挑战，甚至出现一些胃肠道造影价值过时的观点，使国内外医院胃肠道钡餐造影的人数均有下降趋势。据美国胃肠放射学会的统计材料显示[1]，近十二年，美国69家医院的上消化道钡餐造影及结肠的钡剂造影人数平均下降了25%，国内医院也有类似情况。可喜的是，近几年来，经过我国放射学专家重新对胃肠道双对比造影进行深入的研究，重新确立气钡双重对比造影在胃肠道肿瘤诊断中的作用和地位。
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2胃肠道新影像方法的应用与价值
胃肠道肿瘤的影像检查包括钡剂造影、CT和MRI等。钡剂造影可显示胃肠道肿瘤的位置、数目和病灶范围，气钡双重对比造影有利于早期肿瘤的检出和诊断，而CT和MRI很好地显示肿瘤的深层浸润及周围器官侵犯情况，这些影像检查各有其特点，互为补充。
2.1钡剂造影(包括传统技术及双对比技术)
尽管CT、MRI等新影像技术最近已应用于胃肠道肿瘤的检查[2]，钡剂造影仍是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法[3]，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。它的应用价值在于：
(1)对胃肠道肿瘤作定位诊断，良好的胃肠道多相造影，能很好地显示胃肠道器官的位置、形态和运动功能，可显示位于粘膜、粘膜下的肿瘤以及胃肠道造成推压的胃肠外肿瘤，较好地显示肿瘤的位置、数目和病灶范围，为外科手术和放疗定位提供有价值的参考依据。
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(2)对胃肠道肿瘤的定性诊断，集单对比与气钡双对比技术于一体的多相胃肠道造影(粘膜相、充盈相、压迫相、双对比相)，可显示良、恶性肿瘤的基本影像特征，如平滑肌瘤的“牛眼”征，早期胃癌的粘膜破坏征和胃壁僵硬征，恶性胃溃疡的指压迹及环堤征，弥漫浸润胃癌的革囊胃征等，依靠这些基本征象，可对胃肠道肿瘤作出较准确的定性诊断，而对较微小、表浅肿瘤或疑难病变，如结合纤维内镜检查所见，对这些病变的检出率和正确诊断也将大为提高。
(3)理想的气钡双重对比造影，能显示胃粘膜及胃小区，可检出早期胃癌和微小胃癌[4]。
(4)小肠造影及钡灌肠检查
由于小肠及结肠纤曲冗长，盘曲在整个腹部并与腹部器官相互重叠，除钡剂造影外，尚无其它影像方法能连续完整地将它显示，而对于小肠和结肠远端肿瘤的检出及诊断，更是其它影像方法所不能相比的，而纤维内镜对这些部位的检查，也是鞭长莫及。钡剂造影能较好地显示小肠及结肠肿瘤的部位、大小和侵犯范围，并根据肿瘤的基本影像特征，有助作出定性诊断或鉴别诊断。
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(5)可发现消化道多器官、多部位的肿瘤。如多发性食管癌、食管胃多发癌、大肠多发癌等，有利于外科手术方案的设计。
(6)对胃肠道肿瘤术后、放疗后的改变作出良好的客观评价，及时发现吻合口瘘或狭窄、肿瘤复发等病变，利于临床及时处理，也利于肿瘤术后、放疗后的追踪复查。
(7)钡剂造影推进了“胃肠动力学”的发展，胃肠动力学是研究胃肠道的运动功能，以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化，它是发挥气钡双重对比造影优势的关键所在[5]。
①蠕动与排空：通过胃肠道的动力作用，钡流可涂布于整个胃肠道而显示其轮廓，同时可作为对胃肠道的动态观察，对发现早期病变(如胃肠壁僵硬)有重要意义。
②流动和涂布：流动是利用钡液在不同的体位中来回上下流动，以充填或勾画出粘膜上大小不同、深浅不一的病变，是气钡双重对比造影的关键技术。涂布使钡液均匀地涂在胃肠粘膜面及病灶表面，形成连续、均匀而薄层的涂布层，从而清楚地勾画出器官和病灶的轮廓。流动和涂布是决定双对比变化的主要因素，其重力则决定流动的方向和部位。
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③近(远)地壁的影像，正确认识其影像特征(如靶征、悬滴、潮礁现象等)对发现和显示隆起或凹陷病变，尤其是对早期肿瘤的检出，具有重要的诊断价值。
2.2CT在胃癌诊断中的价值
九十年代初，CT逐步应用于胃癌的检查和诊断[6]，CT以其独特的横断面扫描，很好地显示胃内肿块、胃壁及周围器官侵犯情况，对胃癌的诊断和术前分期有很大临床意义
2.2.1检查方法：①口服水作对比剂；②胃肠道低张利于肿块的显示及减少伪影；③增强扫描[7]可使胃壁显示更清楚，有助于病变的定性诊断；④团注动态加薄层扫描[8]，对胃肠道肿瘤的分型和分期尤为重要。
2.2.2胃癌的CT征象：早期胃癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影[9]及纤维内镜，最近Minami报告[10]，采用动态CT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期胃癌。进展期胃癌表现为：①胃壁增厚，但胃壁增厚并非胃癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。②胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。③肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。④胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。
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2.2.3胃癌的CT分期及术前估价[11]：CT具有独特的显示胃腔、胃壁及腔外器官的能力，直观地反映肿瘤的大小、形态及深层浸润，很好地显示肿瘤的侵犯范围，更重要的是可显示肿瘤侵犯周围器官及区域淋巴结或远处转移的情况，对进展期胃癌的诊断、分期及术前估价有很高的准确性，具有重要的临床价值。
2.3MRI对胃肠道肿瘤的诊断价值[12]
(1)用造影钡充盈胃肠腔，直接显示器官的冠状、矢状、横断面和任意斜面的图像。
(2)对胃、食管和直肠区的实性或囊性肿块作诊断和鉴别诊断。
(3)显示胃、直肠恶性肿瘤的浸润深度，周围器官侵犯及区域淋巴结转移，对肿瘤的术前分期有重要意义。
(4)与CT相比，它所产生的伪影较少，但空间分辨率差，成像时间长。
, http://www.100md.com
2.4CT仿真内窥镜成像技术(CT virtual endosconp，CTVE)
Vining等[13]于1994年首次报道CT仿真内窥镜成像技术，国内李子平等[14]率先报道这一新技术的应用。
2.4.1CTVE的应用原理：将螺旋CT扫描数据传送至工作站，通过软件功能调整CT值和透明度，显示含气器官的内腔，再调节人工色彩，即可获取类似纤维内镜所观察的仿真色彩，重建出空腔器官内表面图像，而获得仿真内窥镜的效果。
2.4.2CTVE在肿瘤诊断中的应用价值：(1)CTVE能获得喉、食管、气管、结肠的仿真内窥镜图像，可发现上述空腔器官粘膜表面的肿瘤，显示肿瘤的大小、形态和范围。但对扁平病灶的检出敏感性不高，且不能进行活检。(2)能从狭窄或阻塞远端观察病灶，如喉癌侵及声门下结构，食管或结肠阻塞远端等纤维内镜不能到达的病灶，而CTVE可以补充纤维内镜的不足。(3)作为非侵入性检查方法，无损伤、安全、无痛苦，适应于年老体弱或不能承受纤维内镜检查的患者。
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CTVE技术尚处于研究阶段，其敏感性或特异性有待进一步提高。
*通讯作者：Tel：86-20-87765368-3217
参考文献：
[1]陈九如，徐家兴.重新评价胃肠道钡剂造影在现阶段的作用及任务[J].中华放射学杂志，1998，32：277.
[2]Oi H,Matsushita M,Murakami T, et al. Dynamic MR imaging fox extraserosal invasion of advanced gastric cancer [J]. Abdom Imaging,1997,22(1)： 35～ 40.
[3]姜淑德.胃肠道恶性肿瘤的钡餐造影检查的应用[J].中国实用内科杂志，1996，16(1)：8.
, http://www.100md.com
[4]焦天锋，童国伟.小胃癌和微小胃癌的X线诊断[J].中华放射学杂志，1996，30(5)：340.
[5]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海：上海科学技术文献出版社，1995：27～38.
[6]Rossi M,Broglia L,Maccioni F, et al. Hydro CT in patients with gastric cancer： preoperative radiologic staging [J]. Radiol,1997， 7(5)： 659～ 664.
[7]李玖，李琪霞.胃癌的扫描技术及临床意义[J].实用医技杂志，1997，4(1)：4.
[8]彭卫军，周康荣，陈惠明.CT在胃癌诊断中的作用[J].临床放射学杂志，1997，16(6)：354.
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[9]林贵.早期胃癌的X线——病理表现[J].肿瘤，1982，1：21.
[10]Minami M,Kawauchi N,Itai Y,et al,Gastric tumors:Radiologie Pathologie correlation and accuac of Tstaging with dynamic CT [J]. Radiology,1992,185： 173.
[11]邵康为.CT对胃肿瘤的诊断价值和术前评估准确性探讨[J].上海生物医学工程，1996，17(3)：24.
[12]Oi H,Matsushita M,Murakami T. Dynamic MR imaging for extraserosal invasion of advanced gastric cancer [J]. Abdom Imaging,1997,22(1)： 35～ 40.
[13]Vinging DJ,Gelfand D,Bechtola RE,et al.Technical feasibility of colom imaging with helical CT [J]. AJR,1994, 162： 104.
[14]李子平，许达生，孟悛非.CT仿真内窥镜成像技术临床应用的初步探讨[J].中华放射学杂志，1998，32(2)：104.
收稿日期：1999-01-21
修回日期：1999-03-08, http://www.100md.com