聋儿早期干预的必要性与实施
作者：胡岢 张琨 朱辉
单位：中国聋儿康复研究中心 北京 100029
关键词：耳聋；儿童；干预
中国医师杂志000104 [中图分类号] R964.43 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000)01-00 08-02
在中国残疾人事业九五计划纲要与配套实施方案中，聋儿康复九五实 施方 案主要措施的第8项是早期干预。诚然，早期干预对听力残疾儿童的康复极其重要。在康复 听力学领域中，早期干预主要可概括为“三早”：即听力障碍的早期发现与诊断；早期验 配助听 器；早期进行听觉言语训练。人类听觉系统的发育自降生后即开始，在3个月之内主要为皮 层下脑干各级听觉中枢完成的反射性听觉反应，在3个月以后，由于外周及中枢各级听觉系 统迅速发育，使有意义的听觉活动得以逐渐发展。人类言语中枢的神经解剖学结构在胎儿后 期已开始形成，在怀孕最后1～2个月的胎儿已经在学习辩识母亲的嗓音特征，然而，由于 语言文字是人类特有的第2信号系统高级神经活动过程，所以在出生后需要一定阶段的学习 。 出生后头3个月的婴儿可辩认发音节律、6个月的婴儿对母亲的言语声有偏爱表现，这是学习 言语的准备时期，即学语前期。7个月的婴儿会发出具有规律性的音节，开始把母亲的言语 声和周围环境中物体或动作的形象联系在一起，9个月的婴儿已开始会叫妈妈爸爸，为此把7 ～12个月的期间称为初始学语期。不仅如此，1岁以后，言语中枢逐渐发育，至2岁时已可 迅 速习得言语，称为言语迅速获得的临界起点，7岁以前为最佳言语获得期，这就是对听力残 疾儿童进行早期干预是决定听觉言语康复能否成功的道理。在发达国家中，早期干预做得比 较好，如美国罗得岛对全部新生儿进行耳声发射的听力筛查，发现耳聋后对出生1个月左右 的孩子即验配助听器，在吖吖学语期即开始言语训练，因此使大多数聋儿做到聋而不哑。然 而，限于国内各方面的条件，不少聋儿迟至7岁或更大才配助听器、甚至不配助听器，显然 失去了学习言语的最佳机会，结果导致了十聋九哑的现状[1]。
, 百拇医药
1 早期发现
1.1 观察婴儿的听觉言语行为 听觉功能正常的新生儿可对突然出现的>6 0分贝声压水平环境声产生非条件反射，如眨眼或全身抖动(Moro氏反射)等，随着月龄增加 ，这些 反射的刺激阈降低，至4～6个月时阈值可低至40～50分贝声压水平。9个月时，开始学说爸爸妈妈，1岁时能说2～3个词，1岁3个月能说4～5个词，1岁6个月能使用5～10个词。2岁时可把2～3个词组合起来使用，3岁时能用言语表达自己的简单意愿，4岁时会说语法正确的句子。
1.2 婴幼儿简易测听法 用声响玩具在受试儿耳侧突然发声，如听力正常 即可引出眼睑反射、Moro反射或在睡眠时的觉醒反射，也可出现呼吸反射、吸吮反射甚或哭 叫等，多用于在家中为婴儿进行听力筛查，适用于3个月以内的婴儿。
1.3 摇篮图听力筛查 听力正常的婴儿在熟睡中可对突然出现的70分贝刺 激产生激醒反应，伴随躯体的轻微抖动，摇篮图测听仪可客观地将其反应记录下来，听力障 碍的婴儿则不会产生反应。这种测试方法在新生儿婴儿室中比较适用，每晚可自动测试8名 婴儿，对听觉反应阴性的婴儿需要进行听力学跟踪，以便早期明确诊断。
, 百拇医药
1.4 脑干反应测听(ABR) 记录ABR的设备是电反应测听仪，它由声音刺激 器、耳机或扬声器、放大器、监视器、描记仪、数字平均器(近年来由计算机取代)及记录电 极构成。ABR由5～7个波组成，成人以波5振幅最高，在新生儿则多为波3振幅最高。新生儿 反应阈值多在20～35分贝。
1.5 耳声发射 耳声发射仪的一个关键部件是微型传声器，把它密封 在外耳道内，以接受来自耳蜗外毛细胞的微弱振动信号，一般仅在10～20分贝声压级水平 。耳声发射测试每侧耳只需要2～3分钟即可完成，其简便、快捷的测试过程和有价值的测试 结果，使其成为听力学首选的听力筛查手段[2，3，5]。
2 早期验配助听器
一旦发现婴儿确有听力损失，应当从速验配助听器，前 文已提及满月的婴儿即可戴助听器，限于国内各方面的条件，个人认为早期验配应限定在2 周岁以内，2～3岁配助听器也能达到较好的听力言语康复效果，大于7岁的孩子，即使配戴 了助听器，其听觉言语康复的效果也大受影响。
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2.1 助听器[3，6] 助听器经历了100年的发展史，从电子管、晶 体管、分离元器 件、集成电路、模拟信号放大器、数字信号处理器及含电脑芯片的可编程助听器等。其基本 工作原理同样是：把外界声音信号经传声器接收并转换成电信号，再经放大器及信号处理装 置输出至耳机，即把电信号又还原为声音信号。由此可见，助听器实际上就是高质量的声音 放大装置。
常用助听器包括盒式助听器、耳背式助听器、耳内式助听器、耳道式和深耳道式助听器、数 字 式可编程助听器及其它种类的助听器。耳背式助听器是听力残疾儿童最常用的助听器，分为 小功率、中功率、大功率和特大功率4类。其最大声输出分别为<105、105～124、125～135 及>135分贝声压水平。
助听器的性能：助听器的性能和质量可通过技术参数来了解，助听器的频响范围一般在125H z～6KHz之间，这对于人类言语区主要频率500～3KHz已可满足需要。最大输出功率(最高分 贝值)，特大功率的助听器可达138～142分贝。声增益(声音信号的放大能力，通常将音量调 节钮在最大位置时的输出与输入声压级的差值)，对中频范围内的声音，特大功率助听器的 声增益在70分贝左右。饱和声压级(指随输入声压级逐渐增加使输出声压级逐渐增加的上限 值)，根据不适阈及有无重振来选定。谐波失真：各频率在谐波失真率不能超过10%。等效输 入噪声：指输入信号为零时助听器自身的噪声输出，诚然，此值越低越好，一般应小于30 分 贝。感应线圈灵敏度(助听器开关中的“T”档用于收听电话或感应线圈语训系统的信号，当 其灵敏度为每米10毫安场强时，重度聋者的听力可得到有效补偿)，感应线圈接收装置的优 点是可有效地排除周围环境中的不必要噪声。
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2.2 助听器的验配 为年龄<3岁的婴幼儿验配助听器，但应明确诊断，对 可以治疗的耳聋应积极治疗。选择好配戴耳及助听器各旋钮的设置。用声场测听法测试助听 器的有效性。
3 早期听力言语训练[2，4]
正常儿童对环境中各类声音的概念是在发育成长过程中逐渐自然形成的，并不需要专门训练 ，然而这种训练对聋儿是非常重要的，使他们在助听器的帮助下充分利用残留听力形成这些 概念。听力训练的内容主要包括对声音的感知、理解和对声音的分辨两大部分。
3.1 听力训练 对声音的感知和理解，采用简单的音响玩具及音乐、图片 、模型或实物与不同声音相结合，使聋儿感知不同种类的声音并分辨不同的声音。
3.2 发音训练 可帮助聋儿掌握发音要领及技巧，培养正确的发音习惯。 包括呼吸训练、舌运动训练、口唇运动训练、鼻音训练、声带振动训练、音素训练、拼音训 练及四声训练。
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3.3 言语训练 包括词汇训练(词汇的选择、词汇训练的次序、基本词汇的 积累及词汇的综合与归类)，句子的训练(词组、简单句、陈述句、祈使句、疑问句、感叹句 、复合句及整段言语的训练：采用儿歌和小故事等)。
总之，按照现代预防医学的观点，病因预防属于一级预防，而早期干预则属于二级预防，目 前正积极开展耳聋的一级预防工作，如禁用氨基糖甙类药物等，小儿一旦耳聋，如不进行早 期干预，势必造成聋哑。“三早”是使听力残疾儿童学会言语并回归主流社会的关键所在。
参考文献
1，鲍秀兰，孙淑英.挖掘儿童潜能始于零岁.北京：北京医科大学中国协 和医科大学联合出版社 1998；42
2，孙喜斌.儿童听力语言障碍.见吴海生，蔡来舟主编：实用语言治疗学.北京： 人民军医出版社 1995；80
, 百拇医药
3，李炬，胡岢，陈振声.三个预选公式在聋儿助听器验配中的效果评价. 听力学及言语疾病杂志 1999；7：92
4，许时晖，仇毅.聋儿的早期干预与家庭康复.听力学及言语疾病杂志 1999；7：153；23
5，姜泗长，顾瑞.临床听力学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社 1999；52
6，陈振生，刘千.助听器与听功能训练.见王忠植，张小伯主编.耳鼻咽喉科治疗 学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1997；76
[收稿日期：1998-08-07], 百拇医药
单位：中国聋儿康复研究中心 北京 100029
关键词：耳聋；儿童；干预
中国医师杂志000104 [中图分类号] R964.43 [文献标识码] C [文章编号] 1008-1372(2000)01-00 08-02
在中国残疾人事业九五计划纲要与配套实施方案中，聋儿康复九五实 施方 案主要措施的第8项是早期干预。诚然，早期干预对听力残疾儿童的康复极其重要。在康复 听力学领域中，早期干预主要可概括为“三早”：即听力障碍的早期发现与诊断；早期验 配助听 器；早期进行听觉言语训练。人类听觉系统的发育自降生后即开始，在3个月之内主要为皮 层下脑干各级听觉中枢完成的反射性听觉反应，在3个月以后，由于外周及中枢各级听觉系 统迅速发育，使有意义的听觉活动得以逐渐发展。人类言语中枢的神经解剖学结构在胎儿后 期已开始形成，在怀孕最后1～2个月的胎儿已经在学习辩识母亲的嗓音特征，然而，由于 语言文字是人类特有的第2信号系统高级神经活动过程，所以在出生后需要一定阶段的学习 。 出生后头3个月的婴儿可辩认发音节律、6个月的婴儿对母亲的言语声有偏爱表现，这是学习 言语的准备时期，即学语前期。7个月的婴儿会发出具有规律性的音节，开始把母亲的言语 声和周围环境中物体或动作的形象联系在一起，9个月的婴儿已开始会叫妈妈爸爸，为此把7 ～12个月的期间称为初始学语期。不仅如此，1岁以后，言语中枢逐渐发育，至2岁时已可 迅 速习得言语，称为言语迅速获得的临界起点，7岁以前为最佳言语获得期，这就是对听力残 疾儿童进行早期干预是决定听觉言语康复能否成功的道理。在发达国家中，早期干预做得比 较好，如美国罗得岛对全部新生儿进行耳声发射的听力筛查，发现耳聋后对出生1个月左右 的孩子即验配助听器，在吖吖学语期即开始言语训练，因此使大多数聋儿做到聋而不哑。然 而，限于国内各方面的条件，不少聋儿迟至7岁或更大才配助听器、甚至不配助听器，显然 失去了学习言语的最佳机会，结果导致了十聋九哑的现状[1]。
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1 早期发现
1.1 观察婴儿的听觉言语行为 听觉功能正常的新生儿可对突然出现的>6 0分贝声压水平环境声产生非条件反射，如眨眼或全身抖动(Moro氏反射)等，随着月龄增加 ，这些 反射的刺激阈降低，至4～6个月时阈值可低至40～50分贝声压水平。9个月时，开始学说爸爸妈妈，1岁时能说2～3个词，1岁3个月能说4～5个词，1岁6个月能使用5～10个词。2岁时可把2～3个词组合起来使用，3岁时能用言语表达自己的简单意愿，4岁时会说语法正确的句子。
1.2 婴幼儿简易测听法 用声响玩具在受试儿耳侧突然发声，如听力正常 即可引出眼睑反射、Moro反射或在睡眠时的觉醒反射，也可出现呼吸反射、吸吮反射甚或哭 叫等，多用于在家中为婴儿进行听力筛查，适用于3个月以内的婴儿。
1.3 摇篮图听力筛查 听力正常的婴儿在熟睡中可对突然出现的70分贝刺 激产生激醒反应，伴随躯体的轻微抖动，摇篮图测听仪可客观地将其反应记录下来，听力障 碍的婴儿则不会产生反应。这种测试方法在新生儿婴儿室中比较适用，每晚可自动测试8名 婴儿，对听觉反应阴性的婴儿需要进行听力学跟踪，以便早期明确诊断。
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1.4 脑干反应测听(ABR) 记录ABR的设备是电反应测听仪，它由声音刺激 器、耳机或扬声器、放大器、监视器、描记仪、数字平均器(近年来由计算机取代)及记录电 极构成。ABR由5～7个波组成，成人以波5振幅最高，在新生儿则多为波3振幅最高。新生儿 反应阈值多在20～35分贝。
1.5 耳声发射 耳声发射仪的一个关键部件是微型传声器，把它密封 在外耳道内，以接受来自耳蜗外毛细胞的微弱振动信号，一般仅在10～20分贝声压级水平 。耳声发射测试每侧耳只需要2～3分钟即可完成，其简便、快捷的测试过程和有价值的测试 结果，使其成为听力学首选的听力筛查手段[2，3，5]。
2 早期验配助听器
一旦发现婴儿确有听力损失，应当从速验配助听器，前 文已提及满月的婴儿即可戴助听器，限于国内各方面的条件，个人认为早期验配应限定在2 周岁以内，2～3岁配助听器也能达到较好的听力言语康复效果，大于7岁的孩子，即使配戴 了助听器，其听觉言语康复的效果也大受影响。
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2.1 助听器[3，6] 助听器经历了100年的发展史，从电子管、晶 体管、分离元器 件、集成电路、模拟信号放大器、数字信号处理器及含电脑芯片的可编程助听器等。其基本 工作原理同样是：把外界声音信号经传声器接收并转换成电信号，再经放大器及信号处理装 置输出至耳机，即把电信号又还原为声音信号。由此可见，助听器实际上就是高质量的声音 放大装置。
常用助听器包括盒式助听器、耳背式助听器、耳内式助听器、耳道式和深耳道式助听器、数 字 式可编程助听器及其它种类的助听器。耳背式助听器是听力残疾儿童最常用的助听器，分为 小功率、中功率、大功率和特大功率4类。其最大声输出分别为<105、105～124、125～135 及>135分贝声压水平。
助听器的性能：助听器的性能和质量可通过技术参数来了解，助听器的频响范围一般在125H z～6KHz之间，这对于人类言语区主要频率500～3KHz已可满足需要。最大输出功率(最高分 贝值)，特大功率的助听器可达138～142分贝。声增益(声音信号的放大能力，通常将音量调 节钮在最大位置时的输出与输入声压级的差值)，对中频范围内的声音，特大功率助听器的 声增益在70分贝左右。饱和声压级(指随输入声压级逐渐增加使输出声压级逐渐增加的上限 值)，根据不适阈及有无重振来选定。谐波失真：各频率在谐波失真率不能超过10%。等效输 入噪声：指输入信号为零时助听器自身的噪声输出，诚然，此值越低越好，一般应小于30 分 贝。感应线圈灵敏度(助听器开关中的“T”档用于收听电话或感应线圈语训系统的信号，当 其灵敏度为每米10毫安场强时，重度聋者的听力可得到有效补偿)，感应线圈接收装置的优 点是可有效地排除周围环境中的不必要噪声。
, 百拇医药
2.2 助听器的验配 为年龄<3岁的婴幼儿验配助听器，但应明确诊断，对 可以治疗的耳聋应积极治疗。选择好配戴耳及助听器各旋钮的设置。用声场测听法测试助听 器的有效性。
3 早期听力言语训练[2，4]
正常儿童对环境中各类声音的概念是在发育成长过程中逐渐自然形成的，并不需要专门训练 ，然而这种训练对聋儿是非常重要的，使他们在助听器的帮助下充分利用残留听力形成这些 概念。听力训练的内容主要包括对声音的感知、理解和对声音的分辨两大部分。
3.1 听力训练 对声音的感知和理解，采用简单的音响玩具及音乐、图片 、模型或实物与不同声音相结合，使聋儿感知不同种类的声音并分辨不同的声音。
3.2 发音训练 可帮助聋儿掌握发音要领及技巧，培养正确的发音习惯。 包括呼吸训练、舌运动训练、口唇运动训练、鼻音训练、声带振动训练、音素训练、拼音训 练及四声训练。
, 百拇医药
3.3 言语训练 包括词汇训练(词汇的选择、词汇训练的次序、基本词汇的 积累及词汇的综合与归类)，句子的训练(词组、简单句、陈述句、祈使句、疑问句、感叹句 、复合句及整段言语的训练：采用儿歌和小故事等)。
总之，按照现代预防医学的观点，病因预防属于一级预防，而早期干预则属于二级预防，目 前正积极开展耳聋的一级预防工作，如禁用氨基糖甙类药物等，小儿一旦耳聋，如不进行早 期干预，势必造成聋哑。“三早”是使听力残疾儿童学会言语并回归主流社会的关键所在。
参考文献
1，鲍秀兰，孙淑英.挖掘儿童潜能始于零岁.北京：北京医科大学中国协 和医科大学联合出版社 1998；42
2，孙喜斌.儿童听力语言障碍.见吴海生，蔡来舟主编：实用语言治疗学.北京： 人民军医出版社 1995；80
, 百拇医药
3，李炬，胡岢，陈振声.三个预选公式在聋儿助听器验配中的效果评价. 听力学及言语疾病杂志 1999；7：92
4，许时晖，仇毅.聋儿的早期干预与家庭康复.听力学及言语疾病杂志 1999；7：153；23
5，姜泗长，顾瑞.临床听力学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社 1999；52
6，陈振生，刘千.助听器与听功能训练.见王忠植，张小伯主编.耳鼻咽喉科治疗 学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1997；76
[收稿日期：1998-08-07], 百拇医药