中西医结合治疗脊柱脊髓损伤
作者：苏培基 刘永恒
单位：苏培基(广东省中山市中医院骨科 中山 528400)；刘永恒(广东省中山市中医院骨科 中山 528400)
关键词：脊柱骨折；骨髓损伤；椎弓根钉；复位固定；中西医结合
中国中医骨伤科杂志000113 中图分类号：R681.5 文献标识码：B
文章编号：1005-0205(2000)01-0034-02▲
脊柱脊髓损伤是创伤骨科中一种严重损伤，目前的治疗方法很多，但效果不十分令人满意。作者采用经椎弓根钉内固定，术后结合中药内服、针灸、早期康复等综合性治疗21例，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组21例中，男17例，女4例；年龄14～56岁,平均33岁；损伤部位T124例，L17例，L26例，L34例。术前损伤时间6～15天。
1.2 损伤类型 骨折类型按Denis骨折分类，爆裂型骨折3例，屈曲压缩型12例，骨折脱位6例。
1.3 影像学检查 X线片结果，12例屈曲压缩型骨折，椎体前缘压缩50%～80%。Cobb角15°～33°，平均为23°，伤椎后上角突入椎管0.5～1.4cm，平均0.95cm，3例爆裂型椎体压缩分别分35%～50%。Cobb角8.5°～11°,骨块椎管内突入占矢状径4.5mm～8.2mm，骨折脱位6例，脱位程度Ⅱ°～Ⅲ°，Cobb角20°～30°。CT检查16例(3例爆裂型，13例屈曲压缩型)前柱皆有损伤，3例并有中柱损伤，2例见椎管后环骨折，椎管矢状径4.5mm～13mm，硬膜不同程度受压。
, 百拇医药
1.4 神经损伤类型 根据Franke分类：A级7例；完全性瘫痪。B级2例；无运动功能，残留部分感觉。C级8例；肢体有部分运动，但无实用价值。D级4例；不全瘫，肢体可活动，有实用价值，有的病人可行走。E级0例；无瘫痪。
2 治疗方法
2.1 骨折手术复位 取硬外麻或全麻。以骨折椎体为中心取背部正中切口，依次显露棘突、椎板、小关节突及横突。从上下端开始向损伤脊柱中心部位逐渐暴露，以免加重脊髓损伤。用骨膜起子撬拨纠正旋转及侧方移位，如关节交锁则将骨膜起子插入脱位的下关节下方，以该关节突为支点，慢慢将脱位的下关节突向上端及向后撬起，助手同时用Kocner钳夹住脱位椎的棘突向上后提起，另一助手将下位脊椎向前椎压使之复位。
2.2 椎管减压 本组21例经术中整复大体恢复脊柱轴线后，考虑椎管前部有骨性及椎间盘损伤压迫硬脊膜束，采取前减压，去除压迫物。8例腰椎骨折作伤椎板切除，上、下位椎板部分切除，用手指触摸硬脊膜束有张力，硬脊膜束前方有压迫物，轻轻牵开马尾神经根，切除致压物。9例用半环状减压术。
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2.3 椎弓根内固定 骨折脱位复位，椎管减压后作损伤椎体上、下相邻椎体椎弓根内固定。用Weinstein法确定椎弓根的进针点，按操作常规先钻孔，后拧入螺钉，连接固定杆，调节钉杆角。矫正后凸畸形。脊椎后外侧植骨共17例。放置负压引流管，逐层缝合切口。
2.4 术后处理 留置引流24～48小时，有小便功能障碍者行间隙性导尿术。术后即用20%甘露醇250ml加地米松10mg静滴，每8小时1次，用药3～5天，抗生素预防感染。
2.5 中医治疗 中药治疗，早期：伤后十天之内，瘀血阻滞，经脉不通，局部肿痛，腹胀等。治宜活血化瘀、利水消肿。基本方为：桃仁15g、归尾15g、生地15g、红花5g、木通10g、丹参10g、延胡10g、大黄5g。每天一剂。中期：伤后10天至20天，肿痛减轻，腹胀消减，大便不畅，小便潴留。治宜温经通脉，续筋接骨，健脾温肾。基本方为：狗脊30g、骨碎补15g、怀牛膝15g、菟丝子15g、当归15g、田七10g、白术10g、云苓15g、每天一剂。后期：伤后20天至2个月，多为脾肾阳虚，督伤络阻致腰背，四肢软弱无力。治宜温经通阳、补益肝肾。基本方为：透骨草20g、白芥子10g、熟地30g、狗脊15g、杜仲15g、怀牛膝10g、党参15g、伸筋草15g。每天一剂。针灸治疗常用穴：环跳、足三里、承山、华佗夹脊。选用3至4寸毫针刺入上述穴位、得气后上下捻转及电刺激，留针20分钟。
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2.6 康复治疗 术后即行下肢关节被动活动，按摩，使关节保持正常活动范围，防止肌肉萎缩。一旦创伤反应消退，患者可忍受疼痛，即进行主动活动锻炼。行腰背肌收缩，上肢屈伸肌力，训练患者用神经系统的指令控制下肢未受损的组织活动和激活暂时功能失用的神经通路，恢复其支配的运动神经单位活力。待软组织愈合，练习翻身，起坐及平行训练。术后1～3月予以离床活动，练习站立及扶拐行走等。
3 结果
3.1 本组病例随访10个月至5年。复位固定结果：6例合并脱位者皆完全复位；12例屈曲压缩型椎体前缘高度恢复到正常高度75%～95%，平均88%；3例爆裂型椎体高度恢到正常70%～87%；平均73%。4例胸椎骨折Cobb角2.5°～8.5°，平均4.5°；17例腰椎损伤后凸畸形矫正：矢状径11.5mm～15.5mm，平均12.5mm。
3.2 神经功能恢复情况 7例全瘫中2例恢复为C级，5例未改善；术前B级2例术后为D级；8例术前C级2例恢复为E级，6例为D级；4例术前D级者术后为E级。
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3.3 全部病例无持续明显腰痛、无褥疮、肺部感染、关节挛缩等并发症。3例并发膀胱炎，经治疗1～2个月，症状消失。无泌尿管结石，肾功能障碍。
4 讨论
Sasso[1]提出治疗非稳定性脊柱损伤的目的：最充分的神经恢复，获得和维持损伤节段脊柱的解剖复位，提供坚强的稳定结构，允许早期康复。
4.1 骨折脱位后，脊柱后弓成角，椎体错位致椎管狭窄，椎体骨折后突，骨碎块入椎管及椎间盘损伤，都会压迫硬膜前方。对急性脊柱脊髓损伤，复位是治疗的首要措施，恢复椎体高度，纠正异常的Cobb角是最重要的减压措施。经后路椎弓根钉固定治疗不稳定性胸腰椎骨折，为骨折复位、矫正后弓畸形，恢复椎管容量，椎管减压，重建脊柱稳定性提供一种有效的方法。与前路手术相比，具有手术损伤小，直接观察椎管神经，便于复位等优点。经椎弓根钉(Dick等)具有良好的复位固定效果，能够短节段脊柱三柱固定，最大限度保留脊柱的运动功能单位。有文献报道[2，3]其骨折高度恢复，后凸矫正率达80%以上，73.4%患者达到完全复位。本组后凸矫正率达88%。椎弓根钉的正确植入是骨折复位基础，过伸复位，足够大的钉杠角是骨折复位的关键。植骨融合是损伤后期脊柱稳定的保证，对脊柱后凸畸形矫正度丢失做到有效防止。
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4.2 祖国医学认为，脊柱骨折脱位发生脊髓损伤是损伤督脉。督脉为诸阳经之会，督脉受损则下肢瘫痪，阳经久病必然损及阴经，出现阴阳俱虚。临床上根据病情发展和轻重缓急，进行辩证论治。针灸可起到通经活络、行气血、补肾壮筋骨、通调督任二脉作用。有作者[4]采用针刺为主治疗外伤性截瘫38例，总有效率达94.7%。一般认为针刺的作用可能与改善患病部位的微循环和组织的新陈代谢，减轻受损组织的水肿和脊神经的压迫有关。
4.3 脊柱脊髓损伤治疗的目的是维持生命，减少功能丧失，预防并发症，最大限度地利用所有残存功能，在较短的时间内使患者重返社会进行创造性地生活劳动。长期卧床必然引起肌源性、关节源性、软组织源性挛缩及骨质疏松，甚至功能完全丧失[5]，并发呼吸道感染，尿路感染、结石，严重者危及生命。1个月形成的关节挛缩，多需5个月以上的时间训练才能恢复[6]。废用性肌萎缩肌力下降每周约10～15%，3周后下降50%[7]。因此，脊柱脊髓损伤必须进行早期康复，才能有效防止神经、肌肉和关节功能的丧失，有效预防呼吸系统和泌尿系统的并发症。早期康复应从伤后即开始，然而大量全面的康复是在脊柱与脊髓损伤病情稳定后才实施。重建脊柱的稳定性，防止继发性脊髓损伤是脊柱脊髓损伤康复的重要基础。我们基于脊柱后路椎弓根固定力学优点，根据脊髓损伤病理反应阶段特点等，尽早进行有步骤系统地康复处理，收到良好的临床效果。
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作者简介：苏培基(1954-)，男(汉族)，广东省中山市人，副主任医师。
参考文献：
[1]Sasso RC Cotler HB.Posterior instrumentation and fusion for untable fractures and fracture dislocation of thoracic and lumber spine spine 1993;18:45
[2]李超，于阜生，赵致良，等.脊柱后路内固定器治疗胸腰段非稳定性骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，1995，10(2)：85～87
[3]吴福春，林权德.Dick固定器治疗胸腰椎骨折影响因素的分析.骨与关节损伤杂志，1997，12(3)：144
[4]刘杰.针刺为主综合治疗外伤性截瘫38例临床观察.针灸临床杂志，1994，10(3)：16
[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京人民军医出版社，1991，799
[6]关骅，王兰，李建军.急性胸腰段脊柱脊髓损伤手术治疗与早期康复.中华骨科杂志，1991，3(1)：37
[7]李建华，邱纪方.早期康复介入治疗脊髓前切综合症1例报道.中国康复，1998，4(13)：37
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com
单位：苏培基(广东省中山市中医院骨科 中山 528400)；刘永恒(广东省中山市中医院骨科 中山 528400)
关键词：脊柱骨折；骨髓损伤；椎弓根钉；复位固定；中西医结合
中国中医骨伤科杂志000113 中图分类号：R681.5 文献标识码：B
文章编号：1005-0205(2000)01-0034-02▲
脊柱脊髓损伤是创伤骨科中一种严重损伤，目前的治疗方法很多，但效果不十分令人满意。作者采用经椎弓根钉内固定，术后结合中药内服、针灸、早期康复等综合性治疗21例，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组21例中，男17例，女4例；年龄14～56岁,平均33岁；损伤部位T124例，L17例，L26例，L34例。术前损伤时间6～15天。
1.2 损伤类型 骨折类型按Denis骨折分类，爆裂型骨折3例，屈曲压缩型12例，骨折脱位6例。
1.3 影像学检查 X线片结果，12例屈曲压缩型骨折，椎体前缘压缩50%～80%。Cobb角15°～33°，平均为23°，伤椎后上角突入椎管0.5～1.4cm，平均0.95cm，3例爆裂型椎体压缩分别分35%～50%。Cobb角8.5°～11°,骨块椎管内突入占矢状径4.5mm～8.2mm，骨折脱位6例，脱位程度Ⅱ°～Ⅲ°，Cobb角20°～30°。CT检查16例(3例爆裂型，13例屈曲压缩型)前柱皆有损伤，3例并有中柱损伤，2例见椎管后环骨折，椎管矢状径4.5mm～13mm，硬膜不同程度受压。
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1.4 神经损伤类型 根据Franke分类：A级7例；完全性瘫痪。B级2例；无运动功能，残留部分感觉。C级8例；肢体有部分运动，但无实用价值。D级4例；不全瘫，肢体可活动，有实用价值，有的病人可行走。E级0例；无瘫痪。
2 治疗方法
2.1 骨折手术复位 取硬外麻或全麻。以骨折椎体为中心取背部正中切口，依次显露棘突、椎板、小关节突及横突。从上下端开始向损伤脊柱中心部位逐渐暴露，以免加重脊髓损伤。用骨膜起子撬拨纠正旋转及侧方移位，如关节交锁则将骨膜起子插入脱位的下关节下方，以该关节突为支点，慢慢将脱位的下关节突向上端及向后撬起，助手同时用Kocner钳夹住脱位椎的棘突向上后提起，另一助手将下位脊椎向前椎压使之复位。
2.2 椎管减压 本组21例经术中整复大体恢复脊柱轴线后，考虑椎管前部有骨性及椎间盘损伤压迫硬脊膜束，采取前减压，去除压迫物。8例腰椎骨折作伤椎板切除，上、下位椎板部分切除，用手指触摸硬脊膜束有张力，硬脊膜束前方有压迫物，轻轻牵开马尾神经根，切除致压物。9例用半环状减压术。
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2.3 椎弓根内固定 骨折脱位复位，椎管减压后作损伤椎体上、下相邻椎体椎弓根内固定。用Weinstein法确定椎弓根的进针点，按操作常规先钻孔，后拧入螺钉，连接固定杆，调节钉杆角。矫正后凸畸形。脊椎后外侧植骨共17例。放置负压引流管，逐层缝合切口。
2.4 术后处理 留置引流24～48小时，有小便功能障碍者行间隙性导尿术。术后即用20%甘露醇250ml加地米松10mg静滴，每8小时1次，用药3～5天，抗生素预防感染。
2.5 中医治疗 中药治疗，早期：伤后十天之内，瘀血阻滞，经脉不通，局部肿痛，腹胀等。治宜活血化瘀、利水消肿。基本方为：桃仁15g、归尾15g、生地15g、红花5g、木通10g、丹参10g、延胡10g、大黄5g。每天一剂。中期：伤后10天至20天，肿痛减轻，腹胀消减，大便不畅，小便潴留。治宜温经通脉，续筋接骨，健脾温肾。基本方为：狗脊30g、骨碎补15g、怀牛膝15g、菟丝子15g、当归15g、田七10g、白术10g、云苓15g、每天一剂。后期：伤后20天至2个月，多为脾肾阳虚，督伤络阻致腰背，四肢软弱无力。治宜温经通阳、补益肝肾。基本方为：透骨草20g、白芥子10g、熟地30g、狗脊15g、杜仲15g、怀牛膝10g、党参15g、伸筋草15g。每天一剂。针灸治疗常用穴：环跳、足三里、承山、华佗夹脊。选用3至4寸毫针刺入上述穴位、得气后上下捻转及电刺激，留针20分钟。
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2.6 康复治疗 术后即行下肢关节被动活动，按摩，使关节保持正常活动范围，防止肌肉萎缩。一旦创伤反应消退，患者可忍受疼痛，即进行主动活动锻炼。行腰背肌收缩，上肢屈伸肌力，训练患者用神经系统的指令控制下肢未受损的组织活动和激活暂时功能失用的神经通路，恢复其支配的运动神经单位活力。待软组织愈合，练习翻身，起坐及平行训练。术后1～3月予以离床活动，练习站立及扶拐行走等。
3 结果
3.1 本组病例随访10个月至5年。复位固定结果：6例合并脱位者皆完全复位；12例屈曲压缩型椎体前缘高度恢复到正常高度75%～95%，平均88%；3例爆裂型椎体高度恢到正常70%～87%；平均73%。4例胸椎骨折Cobb角2.5°～8.5°，平均4.5°；17例腰椎损伤后凸畸形矫正：矢状径11.5mm～15.5mm，平均12.5mm。
3.2 神经功能恢复情况 7例全瘫中2例恢复为C级，5例未改善；术前B级2例术后为D级；8例术前C级2例恢复为E级，6例为D级；4例术前D级者术后为E级。
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3.3 全部病例无持续明显腰痛、无褥疮、肺部感染、关节挛缩等并发症。3例并发膀胱炎，经治疗1～2个月，症状消失。无泌尿管结石，肾功能障碍。
4 讨论
Sasso[1]提出治疗非稳定性脊柱损伤的目的：最充分的神经恢复，获得和维持损伤节段脊柱的解剖复位，提供坚强的稳定结构，允许早期康复。
4.1 骨折脱位后，脊柱后弓成角，椎体错位致椎管狭窄，椎体骨折后突，骨碎块入椎管及椎间盘损伤，都会压迫硬膜前方。对急性脊柱脊髓损伤，复位是治疗的首要措施，恢复椎体高度，纠正异常的Cobb角是最重要的减压措施。经后路椎弓根钉固定治疗不稳定性胸腰椎骨折，为骨折复位、矫正后弓畸形，恢复椎管容量，椎管减压，重建脊柱稳定性提供一种有效的方法。与前路手术相比，具有手术损伤小，直接观察椎管神经，便于复位等优点。经椎弓根钉(Dick等)具有良好的复位固定效果，能够短节段脊柱三柱固定，最大限度保留脊柱的运动功能单位。有文献报道[2，3]其骨折高度恢复，后凸矫正率达80%以上，73.4%患者达到完全复位。本组后凸矫正率达88%。椎弓根钉的正确植入是骨折复位基础，过伸复位，足够大的钉杠角是骨折复位的关键。植骨融合是损伤后期脊柱稳定的保证，对脊柱后凸畸形矫正度丢失做到有效防止。
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4.2 祖国医学认为，脊柱骨折脱位发生脊髓损伤是损伤督脉。督脉为诸阳经之会，督脉受损则下肢瘫痪，阳经久病必然损及阴经，出现阴阳俱虚。临床上根据病情发展和轻重缓急，进行辩证论治。针灸可起到通经活络、行气血、补肾壮筋骨、通调督任二脉作用。有作者[4]采用针刺为主治疗外伤性截瘫38例，总有效率达94.7%。一般认为针刺的作用可能与改善患病部位的微循环和组织的新陈代谢，减轻受损组织的水肿和脊神经的压迫有关。
4.3 脊柱脊髓损伤治疗的目的是维持生命，减少功能丧失，预防并发症，最大限度地利用所有残存功能，在较短的时间内使患者重返社会进行创造性地生活劳动。长期卧床必然引起肌源性、关节源性、软组织源性挛缩及骨质疏松，甚至功能完全丧失[5]，并发呼吸道感染，尿路感染、结石，严重者危及生命。1个月形成的关节挛缩，多需5个月以上的时间训练才能恢复[6]。废用性肌萎缩肌力下降每周约10～15%，3周后下降50%[7]。因此，脊柱脊髓损伤必须进行早期康复，才能有效防止神经、肌肉和关节功能的丧失，有效预防呼吸系统和泌尿系统的并发症。早期康复应从伤后即开始，然而大量全面的康复是在脊柱与脊髓损伤病情稳定后才实施。重建脊柱的稳定性，防止继发性脊髓损伤是脊柱脊髓损伤康复的重要基础。我们基于脊柱后路椎弓根固定力学优点，根据脊髓损伤病理反应阶段特点等，尽早进行有步骤系统地康复处理，收到良好的临床效果。
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作者简介：苏培基(1954-)，男(汉族)，广东省中山市人，副主任医师。
参考文献：
[1]Sasso RC Cotler HB.Posterior instrumentation and fusion for untable fractures and fracture dislocation of thoracic and lumber spine spine 1993;18:45
[2]李超，于阜生，赵致良，等.脊柱后路内固定器治疗胸腰段非稳定性骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，1995，10(2)：85～87
[3]吴福春，林权德.Dick固定器治疗胸腰椎骨折影响因素的分析.骨与关节损伤杂志，1997，12(3)：144
[4]刘杰.针刺为主综合治疗外伤性截瘫38例临床观察.针灸临床杂志，1994，10(3)：16
[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京人民军医出版社，1991，799
[6]关骅，王兰，李建军.急性胸腰段脊柱脊髓损伤手术治疗与早期康复.中华骨科杂志，1991，3(1)：37
[7]李建华，邱纪方.早期康复介入治疗脊髓前切综合症1例报道.中国康复，1998，4(13)：37
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com