椎动脉型颈椎病的X线观察与诊断
作者：孙树椿 张清
单位：孙树椿(中国中医研究院骨伤科研究所 北京 100700)；张清(中国中医研究院骨伤科研究所 北京 100700)
关键词：颈椎病；椎动脉型；X线；诊断
中国中医骨伤科杂志000110 中图分类号：R681.5 文献标识码：B
文章编号：1005-0205(2000)01-0028-03▲
椎动脉型颈椎病(CSA)是骨伤科的常见病[1]，对于椎动脉型颈椎病发病机理的研究，多数学者集中在颈椎骨性改变及环枢关节的改变上[2，3]，在临床上，由于颈椎失稳所致颈性眩晕患者更为多见，X光片只显示颈椎颈3、4、5节段的位移改变，临床给予手法治疗后[4]，取得满意效果，本文收集了1996年7月至1998年12月我院治疗的110例椎动脉型颈椎病的病人，对治疗前后X线改变进行比较。
, 百拇医药
1 一般资料
1.1 患者年龄分布情况
所观察椎动脉型颈椎病病人110例均为门诊和病房病人。病程最短2天，最长8年其中年龄最大74岁，年龄最小18岁，平均年龄47.5岁。
1.2 职业特点
长时间坐位，头颈固定在一个姿势下工作，尤其是低头工作者，如文秘和财会人员等，其发病率较高。
1.3 症状特点
此类病人发作往往无先觉症状突然眩晕，其眩晕多与体位有关，最常见体位是转头、站起、起床。调整体位后，症状可有缓解。其以眩晕、头痛、棘突旁压痛为常见症状。
1.4 患者颈椎的X线表现 110例病人均行颈椎正侧及功能屈伸位X线摄片，具体情况见表1。
, 百拇医药
表1 患者颈椎的X线表现 项目
例数
百分比(%)
(1)颈椎变直或反张
78
70.9
(2)钩椎关节间隙不对称
21
19.09
(3)椎体水平及角度位移
87
79.01
, http://www.100md.com
(4)旋转移位
17
15.45
(5)钩椎关节增生
27
24.55
X线颈椎平片检查中，上关节突位移或骨赘，尤其是钩椎关节骨赘被认为目前诊断椎动脉型颈椎病较为有价值的X线征象。本组发现钩椎关节骨赘27例，阳性率并不高，而患椎椎体的移位，阳性率较高。从表1看，椎动脉型颈椎病X线的表现以由于颈椎退变、失稳所引起的位移改变较多见。
2 诊断标准
参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[5]：(1)曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。
, 百拇医药
3 X线观察指标及检测方法
椎动脉型颈椎病有移位的阳性率较高。为此，我们对椎动脉型颈椎病治疗前后与正常人作X线片对比观测，以探索椎动脉型颈椎病的X线变化特点，为其发病原因及临床诊断提供参考。
3.1 观察对象 ①椎动脉型颈椎病组：110例均为符合纳入观察病例的患者，治疗前后各检查一次。②正常颈椎对照组：60例均为非颈部症状就诊的志愿者，作为椎动脉型颈椎病X线检查的正常对照组。
3.2 检查指标 110例CSA组和60例正常组均常规摄颈正侧位及最大屈伸位线片，应用摄像机摄取图象入计算机，经电子计算机图象数字处理系统测量颈椎体角度位移及椎体水平位移，并分析处理。
3.3 测量方法 依据White[6]测量方法在侧位片上测量：①椎体角度位移(angular displacement,AD)在被测相连两椎体的下缘各作一条直线，两直线相交成角(图1)。②椎体水平位移(Horizontal displacement,HD):被测椎体后缘相对其下一椎体的水平移位(图2)。
, 百拇医药
图1 椎体角度位移 图2 椎体水平位移
4 治疗结果
4.1 疗效评定标准 根据有关资料，结合临床实际制订[7，8]。
临床痊愈：颈椎动脉供血不足的主要症状及体征消失。颈曲恢复正常，恢复工作6个月以内无复发者。临床显效：眩晕、恶心等主要症状消失，颈部轻度发僵，活动稍有不便，颈曲基本恢复。临床有效：主要症状及体征明显减轻，尚不能坚持工作。临床无效：治疗前后病状及体征无改变。
4.2 治疗结果
4.2.1 疗效分析(见表2)。
4.2.2 椎动脉型颈椎病组治疗前后及正常组X线片参数测量结果
, http://www.100md.com 4.2.2.1 椎体水平位移(见表3)。
表2 110例椎动脉型颈椎病手法治疗结果 治疗结果
例数
百分比(%)
治愈
74
67.28
显效
22
20.00
有效
11
, http://www.100md.com 10.00
无效
3
2.72
合计
110
100.00
总有效
107
97.30
表3 椎体水平位移(单位：mm)(x±s) 组别
例数
C23
, http://www.100md.com
C34
C45
C56
C67
正常组
60
1.03±0.31
1.9±10.34
1.47±0.46
0.91±0.25
0.82±0.34
治疗前
100
, 百拇医药
1.22±0.65
2.83±0.31**
2.65±0.41**
1.31±0.34
1.01±0.38
治疗后
100
1.01±0.43
2.15±0.56#
1.61±0.35##*
0.98±0.28
, http://www.100md.com
0.72±0.24
注：与正常组比较：* P<0.05 ** P<0.01；与治疗前比较：# P<0.05 ## P<0.01，以下相同。
从各椎间隙水平位移程度看，CSA治疗前颈3、4、5位移最显著，其它各椎间有位移，但位移不明显，与正常组无差异。
4.2.2.2 椎体角度位移(见表4)
表4 椎体角度位移(单位：度) (x±s) 组别
例数
C23
C34
C45
, 百拇医药 C56
C67
正常组
60
6.5±1.23
7.55±1.71
8.15±1.32
4.51±2.42
5.11±2.13
治疗前
110
6.29±2.11
10.2±2.12**
, 百拇医药
9.19±2.51**
5.91±2.73
6.17±1.92
治疗后
110
6.82±2.51
8.60±2.21#
8.14±1.52*#
6.31±2.51
6.81±1.72
从各椎体角度位移程度看，CSA治疗前组颈3、4、5最明显，且治疗后有显著差异，治疗后组颈4、5位移减少，但与正常组比较有差异。
, http://www.100md.com
5 讨论
眩晕是椎动脉型颈椎病的主要症状，在临床上，由于颈椎失稳所致颈性眩晕患者更为多见，且颈椎改变多集中在颈3、4、5。颈椎失稳所致颈性眩晕是不可忽视的病因。对颈椎失稳的诊断标准各家意见不一[9，10]，我们依据White的诊断标准对两组资料进行HD和AD的测量，结果显示CSA颈3、4、5的位移和正常组有显著差异，其中CSA组中，HD>3.0mm，AD>11°者，以颈3、4、5最为多见，治疗前后颈3、4、5位移改变有显著差异。可见，CSA有X线失稳的变化，CSA与椎体间位移的因果关系，我们认为有如下因素。
5.1 椎动脉及周围的神经
椎动脉走行于第6颈椎以上6个横突孔，同时接受来自椎神经、颈中节发出的交感神经，椎动脉周围结构的病变不仅使椎动脉受累，而且可能刺激周围神经，使椎动脉受累更加严重。(1)椎动脉神经丛：椎动脉周围有许多交感神经，在椎动脉周围分支吻合，并行至椎动脉外膜，因此，椎动脉周围结构的病变，如果可使椎动脉受累，那么，椎动脉周围及表面的神经可能首先受到刺激或压迫。可见颈椎失稳，异常的位移可压迫或刺激椎动脉及椎动脉周围的神经，引起相应的症状。(2)窦椎神经其沿途分布于钩椎关节、后纵韧带和纤维环。过度的水平位移压迫、刺激交感神经，反射性引起椎动脉痉挛缺血。(3)异常位移对关节及韧带反复牵拉、刺激，使病变局部出现创伤性反应，炎症组织中致痛物质的释放，不仅刺激自身表面的交感神经末梢，而且刺激攀附于椎动脉的交感神经丛，致椎动脉痉挛引起症状。
, 百拇医药
5.2 颈椎运动范围
颈椎是脊柱活动的最大部分，而中颈椎椎间关节接近水平位，棘突短，故运动范围相对较大，Dvoik[11]运用X线动力性摄片技术及朱青安[12]对中下部颈椎三维运动的研究结果表明，颈3、4、5是各颈段中活动度较大的椎体。而随着年龄的增长，椎间盘退变，椎体间活动度增大，异常的位移可刺激椎动脉及周围的交感神经而引起相应的症状，这与我们观察到的CSA组中X线位移改变发生在颈3、4、5相符。
5.3 颈椎的稳定性
正常人体的颈椎稳定性由两大部分来维持：(1)内源性稳定：包括椎体附件、椎间盘和相连的韧带结构。(2)外源性稳定：主要是指颈项部肌肉的调节和控制，从颈部的肌肉动力学分析可以发现，颈3、4、5的肌肉较弱，且处于颈区的弧顶，稳定性最差，在慢性劳损或软组织损伤肌肉的痉挛所致的平衡失调时，易发生在以颈3、4、5为中心的椎体平衡或角度位移。王以进[13]对活猴颈椎损伤试验表明，颈肌的损伤一般发生在颈3、4上，可见颈肌维持着颈椎的动力平衡而颈3、4、5又更为重要。
, 百拇医药
随年龄的增大，颈椎退变，椎间隙窄，椎体周围韧带松弛，节段间活动加大，因而失去原有的稳定性，而颈肌的慢性劳损伤更会加速上述系列病变。依据颈椎的退变过程，我们把CSA分为三期：(1)早期：椎间盘1～2级退行性改变轻度，小关节略松驰，颈肌紧张，一般临床状态较轻，此时摄片颈曲变直，无明显示位移。颈曲的改变是失稳的先兆。(2)失稳期：椎间盘进一步退变，关节松驰，颈肌更加紧张，此时摄颈椎屈伸位片，可见椎体角度位移及水平位移增加，此时由于颈椎失稳，临床症状表现较为严重。眩晕多为突发性，与体位变化关系密切。(3)恢复期：椎间盘退变，椎体及小关节骨质增生，椎间活动减低而使脊柱重新获得稳定，减少对椎动脉及周围神经的刺激。但骨质增生严重者，可造成对椎动脉的压迫，在颈椎增生的基础上，轻度的滑脱即可出现明显症状。此时动力摄片颈椎活动度减低，角度位移及水平位移减少，椎体及小关节有增生的骨赘。
对于CSA我们依据X线失稳的诊断标准发现，CSA有不同程度的位移改变，且颈3、4、颈4、5位移改变均有CSA相应的临床症状表现，我们认为颈3、4、颈4、5X线的位移改变可作CSA临床的重要诊断依据，可否作为CSA确定性的临床诊断有待进一步探讨。■
, 百拇医药
作者简介：孙树椿(1939-)，男(汉族)，河北省蠡县人，教授，博士导师。
参考文献：
[1]孙树椿.中医筋伤学.人民卫生出版，1989
[2]潘之清.实用脊柱病学.山东科技出版社，1996
[3]周卫.环枢关节错缝与上颈段解剖的关系.中国骨伤，1996，9(1)：5
[4]孙树椿.实用推拿手法彩色图谱.中国医药科技出版社，1994，9
[5]孙宇.第二届颈椎病专题座谈会记要.中华外科杂志，1993，31(8)：472
[6]White AA.Bionechdnical analgsis of clincal stability in the cervical spine.Clin Orthop,1975
, 百拇医药
[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社，1994，198
[8]王易虎.从甲皱微循环变化分析颈痛宁治疗椎动脉型颈椎病的效果.陕西医学杂志，1990，19(12)：41～43
[9]Edara S.Unstable cenical spine in a thetoid cerebral palsy.Spine,1989,14:1154
[10]Kamioka Y.Postoperative instability of cervical spine OPLL and cervical radiculomyelopathy.Spine,1980.14:1177
[11]Dvorak J.Funltionnsal Radiographic diagosis of the cervical spine:Flexion Lextension.Spine 1980,10:120
[12]朱青龙.中下部脊柱的三维运动.中国临床解剖学杂志，1992，10(4)：300
[13]王以进.活猴颈椎冲击损伤的试验研究.医用生物力学，1992，(3)：16
收稿日期：1999-06-20, http://www.100md.com
单位：孙树椿(中国中医研究院骨伤科研究所 北京 100700)；张清(中国中医研究院骨伤科研究所 北京 100700)
关键词：颈椎病；椎动脉型；X线；诊断
中国中医骨伤科杂志000110 中图分类号：R681.5 文献标识码：B
文章编号：1005-0205(2000)01-0028-03▲
椎动脉型颈椎病(CSA)是骨伤科的常见病[1]，对于椎动脉型颈椎病发病机理的研究，多数学者集中在颈椎骨性改变及环枢关节的改变上[2，3]，在临床上，由于颈椎失稳所致颈性眩晕患者更为多见，X光片只显示颈椎颈3、4、5节段的位移改变，临床给予手法治疗后[4]，取得满意效果，本文收集了1996年7月至1998年12月我院治疗的110例椎动脉型颈椎病的病人，对治疗前后X线改变进行比较。
, 百拇医药
1 一般资料
1.1 患者年龄分布情况
所观察椎动脉型颈椎病病人110例均为门诊和病房病人。病程最短2天，最长8年其中年龄最大74岁，年龄最小18岁，平均年龄47.5岁。
1.2 职业特点
长时间坐位，头颈固定在一个姿势下工作，尤其是低头工作者，如文秘和财会人员等，其发病率较高。
1.3 症状特点
此类病人发作往往无先觉症状突然眩晕，其眩晕多与体位有关，最常见体位是转头、站起、起床。调整体位后，症状可有缓解。其以眩晕、头痛、棘突旁压痛为常见症状。
1.4 患者颈椎的X线表现 110例病人均行颈椎正侧及功能屈伸位X线摄片，具体情况见表1。
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表1 患者颈椎的X线表现 项目
例数
百分比(%)
(1)颈椎变直或反张
78
70.9
(2)钩椎关节间隙不对称
21
19.09
(3)椎体水平及角度位移
87
79.01
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(4)旋转移位
17
15.45
(5)钩椎关节增生
27
24.55
X线颈椎平片检查中，上关节突位移或骨赘，尤其是钩椎关节骨赘被认为目前诊断椎动脉型颈椎病较为有价值的X线征象。本组发现钩椎关节骨赘27例，阳性率并不高，而患椎椎体的移位，阳性率较高。从表1看，椎动脉型颈椎病X线的表现以由于颈椎退变、失稳所引起的位移改变较多见。
2 诊断标准
参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[5]：(1)曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。
, 百拇医药
3 X线观察指标及检测方法
椎动脉型颈椎病有移位的阳性率较高。为此，我们对椎动脉型颈椎病治疗前后与正常人作X线片对比观测，以探索椎动脉型颈椎病的X线变化特点，为其发病原因及临床诊断提供参考。
3.1 观察对象 ①椎动脉型颈椎病组：110例均为符合纳入观察病例的患者，治疗前后各检查一次。②正常颈椎对照组：60例均为非颈部症状就诊的志愿者，作为椎动脉型颈椎病X线检查的正常对照组。
3.2 检查指标 110例CSA组和60例正常组均常规摄颈正侧位及最大屈伸位线片，应用摄像机摄取图象入计算机，经电子计算机图象数字处理系统测量颈椎体角度位移及椎体水平位移，并分析处理。
3.3 测量方法 依据White[6]测量方法在侧位片上测量：①椎体角度位移(angular displacement,AD)在被测相连两椎体的下缘各作一条直线，两直线相交成角(图1)。②椎体水平位移(Horizontal displacement,HD):被测椎体后缘相对其下一椎体的水平移位(图2)。
, 百拇医药
图1 椎体角度位移 图2 椎体水平位移
4 治疗结果
4.1 疗效评定标准 根据有关资料，结合临床实际制订[7，8]。
临床痊愈：颈椎动脉供血不足的主要症状及体征消失。颈曲恢复正常，恢复工作6个月以内无复发者。临床显效：眩晕、恶心等主要症状消失，颈部轻度发僵，活动稍有不便，颈曲基本恢复。临床有效：主要症状及体征明显减轻，尚不能坚持工作。临床无效：治疗前后病状及体征无改变。
4.2 治疗结果
4.2.1 疗效分析(见表2)。
4.2.2 椎动脉型颈椎病组治疗前后及正常组X线片参数测量结果
, http://www.100md.com 4.2.2.1 椎体水平位移(见表3)。
表2 110例椎动脉型颈椎病手法治疗结果 治疗结果
例数
百分比(%)
治愈
74
67.28
显效
22
20.00
有效
11
, http://www.100md.com 10.00
无效
3
2.72
合计
110
100.00
总有效
107
97.30
表3 椎体水平位移(单位：mm)(x±s) 组别
例数
C23
, http://www.100md.com
C34
C45
C56
C67
正常组
60
1.03±0.31
1.9±10.34
1.47±0.46
0.91±0.25
0.82±0.34
治疗前
100
, 百拇医药
1.22±0.65
2.83±0.31**
2.65±0.41**
1.31±0.34
1.01±0.38
治疗后
100
1.01±0.43
2.15±0.56#
1.61±0.35##*
0.98±0.28
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0.72±0.24
注：与正常组比较：* P<0.05 ** P<0.01；与治疗前比较：# P<0.05 ## P<0.01，以下相同。
从各椎间隙水平位移程度看，CSA治疗前颈3、4、5位移最显著，其它各椎间有位移，但位移不明显，与正常组无差异。
4.2.2.2 椎体角度位移(见表4)
表4 椎体角度位移(单位：度) (x±s) 组别
例数
C23
C34
C45
, 百拇医药 C56
C67
正常组
60
6.5±1.23
7.55±1.71
8.15±1.32
4.51±2.42
5.11±2.13
治疗前
110
6.29±2.11
10.2±2.12**
, 百拇医药
9.19±2.51**
5.91±2.73
6.17±1.92
治疗后
110
6.82±2.51
8.60±2.21#
8.14±1.52*#
6.31±2.51
6.81±1.72
从各椎体角度位移程度看，CSA治疗前组颈3、4、5最明显，且治疗后有显著差异，治疗后组颈4、5位移减少，但与正常组比较有差异。
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5 讨论
眩晕是椎动脉型颈椎病的主要症状，在临床上，由于颈椎失稳所致颈性眩晕患者更为多见，且颈椎改变多集中在颈3、4、5。颈椎失稳所致颈性眩晕是不可忽视的病因。对颈椎失稳的诊断标准各家意见不一[9，10]，我们依据White的诊断标准对两组资料进行HD和AD的测量，结果显示CSA颈3、4、5的位移和正常组有显著差异，其中CSA组中，HD>3.0mm，AD>11°者，以颈3、4、5最为多见，治疗前后颈3、4、5位移改变有显著差异。可见，CSA有X线失稳的变化，CSA与椎体间位移的因果关系，我们认为有如下因素。
5.1 椎动脉及周围的神经
椎动脉走行于第6颈椎以上6个横突孔，同时接受来自椎神经、颈中节发出的交感神经，椎动脉周围结构的病变不仅使椎动脉受累，而且可能刺激周围神经，使椎动脉受累更加严重。(1)椎动脉神经丛：椎动脉周围有许多交感神经，在椎动脉周围分支吻合，并行至椎动脉外膜，因此，椎动脉周围结构的病变，如果可使椎动脉受累，那么，椎动脉周围及表面的神经可能首先受到刺激或压迫。可见颈椎失稳，异常的位移可压迫或刺激椎动脉及椎动脉周围的神经，引起相应的症状。(2)窦椎神经其沿途分布于钩椎关节、后纵韧带和纤维环。过度的水平位移压迫、刺激交感神经，反射性引起椎动脉痉挛缺血。(3)异常位移对关节及韧带反复牵拉、刺激，使病变局部出现创伤性反应，炎症组织中致痛物质的释放，不仅刺激自身表面的交感神经末梢，而且刺激攀附于椎动脉的交感神经丛，致椎动脉痉挛引起症状。
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5.2 颈椎运动范围
颈椎是脊柱活动的最大部分，而中颈椎椎间关节接近水平位，棘突短，故运动范围相对较大，Dvoik[11]运用X线动力性摄片技术及朱青安[12]对中下部颈椎三维运动的研究结果表明，颈3、4、5是各颈段中活动度较大的椎体。而随着年龄的增长，椎间盘退变，椎体间活动度增大，异常的位移可刺激椎动脉及周围的交感神经而引起相应的症状，这与我们观察到的CSA组中X线位移改变发生在颈3、4、5相符。
5.3 颈椎的稳定性
正常人体的颈椎稳定性由两大部分来维持：(1)内源性稳定：包括椎体附件、椎间盘和相连的韧带结构。(2)外源性稳定：主要是指颈项部肌肉的调节和控制，从颈部的肌肉动力学分析可以发现，颈3、4、5的肌肉较弱，且处于颈区的弧顶，稳定性最差，在慢性劳损或软组织损伤肌肉的痉挛所致的平衡失调时，易发生在以颈3、4、5为中心的椎体平衡或角度位移。王以进[13]对活猴颈椎损伤试验表明，颈肌的损伤一般发生在颈3、4上，可见颈肌维持着颈椎的动力平衡而颈3、4、5又更为重要。
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随年龄的增大，颈椎退变，椎间隙窄，椎体周围韧带松弛，节段间活动加大，因而失去原有的稳定性，而颈肌的慢性劳损伤更会加速上述系列病变。依据颈椎的退变过程，我们把CSA分为三期：(1)早期：椎间盘1～2级退行性改变轻度，小关节略松驰，颈肌紧张，一般临床状态较轻，此时摄片颈曲变直，无明显示位移。颈曲的改变是失稳的先兆。(2)失稳期：椎间盘进一步退变，关节松驰，颈肌更加紧张，此时摄颈椎屈伸位片，可见椎体角度位移及水平位移增加，此时由于颈椎失稳，临床症状表现较为严重。眩晕多为突发性，与体位变化关系密切。(3)恢复期：椎间盘退变，椎体及小关节骨质增生，椎间活动减低而使脊柱重新获得稳定，减少对椎动脉及周围神经的刺激。但骨质增生严重者，可造成对椎动脉的压迫，在颈椎增生的基础上，轻度的滑脱即可出现明显症状。此时动力摄片颈椎活动度减低，角度位移及水平位移减少，椎体及小关节有增生的骨赘。
对于CSA我们依据X线失稳的诊断标准发现，CSA有不同程度的位移改变，且颈3、4、颈4、5位移改变均有CSA相应的临床症状表现，我们认为颈3、4、颈4、5X线的位移改变可作CSA临床的重要诊断依据，可否作为CSA确定性的临床诊断有待进一步探讨。■
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作者简介：孙树椿(1939-)，男(汉族)，河北省蠡县人，教授，博士导师。
参考文献：
[1]孙树椿.中医筋伤学.人民卫生出版，1989
[2]潘之清.实用脊柱病学.山东科技出版社，1996
[3]周卫.环枢关节错缝与上颈段解剖的关系.中国骨伤，1996，9(1)：5
[4]孙树椿.实用推拿手法彩色图谱.中国医药科技出版社，1994，9
[5]孙宇.第二届颈椎病专题座谈会记要.中华外科杂志，1993，31(8)：472
[6]White AA.Bionechdnical analgsis of clincal stability in the cervical spine.Clin Orthop,1975
, 百拇医药
[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社，1994，198
[8]王易虎.从甲皱微循环变化分析颈痛宁治疗椎动脉型颈椎病的效果.陕西医学杂志，1990，19(12)：41～43
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收稿日期：1999-06-20, http://www.100md.com