儿童食管静脉曲张出血内镜下硬化剂注射治疗
作者：徐伟珏 严肃 许春娣 张骏 夏毓华 龚代贤
单位：徐伟珏(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；严肃(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；许春娣(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；张骏(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；夏毓华(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；龚代贤(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)
关键词：儿童；门脉高压；食管静脉曲张；内镜下注射硬化剂
临床外科杂志000115
摘 要：目的 探讨儿童食管静脉曲张的治疗方法。方法 对3年中收治的6例患儿行内镜下硬化剂注射(ES)治疗。结果 6例患儿4例经2次注射，2例经3次注射出血控制，近期止血率100%。结论 ES治疗儿童食管静脉出血应被视为首选疗法。探讨儿童食管静脉曲张的治疗方法。方法 对3年中收治的6例患儿行内镜下硬化剂注射(ES)治疗。结果 6例患儿4例经2次注射，2例经3次注射出血控制，近期止血率100%。结论 ES治疗儿童食管静脉出血应被视为首选疗法。
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分类法：R657.3+4 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)-01-0030-02
Endoscopic injection sclerotherapy(ES) for esophageal varices(EV) with protal hypertension in children
XU Weijue,YAN Shu,XU Chundi,et al.
(Department of pediatric Surgery,Ruijin Hospital，Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025,China)
Abstract：Objective To analyse the therapy of EV with protal hypertension in children.Method There were six patients in our hospital in three years.Five boys and one girl.The mean ages were 6.7 years.Five cases have had a splenectomy in other hospital.Total of six were managed by ES.Result Variceal rebleeding was managed by two times injection in four cases and three times in two cases(100%).Conclusion ES must be the first therapy for the EV.
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Key words：Child；Portal hypertension；Esophageal varices；Endoscopic injection sclerotherapy
食管静脉曲张出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化门脉高压症的严重并发病，病死率较高。自开展内镜直视下硬化剂注射(endoscopic sclerotherapy,ES)治疗以来取得了明显疗效，并逐渐在儿科领域发展。我院1996～1999年采用ES治疗6例，报道如下。
临床资料
1.一般情况：本组6例，男5例，女1例，年龄3.5～12岁，平均年龄6.7岁。5例病人曾在外院行脾切除术。其中2例病人术后1年内复发出血行门腔分流术，术后1年内再次出血转入我院。1例病人因脾切除后再出血行断流术，术后1年内再出血转入我院。病人入院时Child分级4例A级，2例B级。6例病人胃镜检查，均见食管静脉曲张(EV)，4例伴胃底、体不同程度充血、糜烂。病因学：1例血吸虫病后肝硬化，1例肝门海绵状血管瘤，1例胆总管囊肿术后，3例肝炎后肝硬化。
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2.治疗：6例病人均在Ketamine静脉麻醉下行内镜(型号：Fo-100PE)1%乙氧硬化醇(AS)下静脉旁、静脉内联合注射治疗，操作时施他宁250 μg静脉内维持推注。ES前后正规运用抗胃酸及胃粘膜保护剂。2周后再进行第二次注射治疗，4例病人2次注射后曲张静脉完全消失，2例病人因病变严重，共进行三次注射治疗后曲张静脉消失。
3.结果：6例病人，2例在注射治疗过程中有鼻衄，治疗停止后出血止，6例病人术后均无不适，1例原有胃粘膜充血糜烂的病人，第一次注射后3 d出院，出院后因饮食不当及用药不正规而出血，第二次注射后正规药物治疗及注意饮食调理未再出血。近期止血率为100%。6例病人注射后随访至今最长2.5年，最短1个月，均无出血，其中2例分别于半年、1年后复查见1～2根食管静脉轻度扩张，给予预防性ES治疗。
讨 论
ES的并发症及注意点：ES后可有胸骨后疼痛、短期发热、出血、食管穿孔、食管狭窄等，硬化剂的种类、浓度、量及操作技巧是影响并发症的关键因素。本组病人采用1%的AS内含有局部麻醉药使病人注射后基本无疼痛感。AS反复多次注射易引起食管狭窄[1]。注射时应避免在同一水平上反复注射，静脉内注射每点推注1～4 ml，静脉旁每点推注0.5～1 ml，每次注射1～3根静脉，每次操作总量不大于20 ml，可减少防止注射后食管狭窄。ES的进针位置、深浅及AS的浓度是影响食管穿孔的因素。AS的浓度不能大于1%，静脉旁注射时应看到皮丘，静脉内推注不应看到皮丘，且推注时感觉较松。操作时静脉内维持推注施他宁可降低门脉压力，减少针眼出血[2]，静脉内注射出针时推注1 ml AS可封住针眼防止出血。ES后正规运用抗胃酸药及胃粘膜保护药洛赛克、思密达，可防止门脉高压性胃病、溃疡出血。
, 百拇医药
ES适应证：1.急性出血经保守治疗无效者；2.已施行过脾切除或其他断流和分流术再出血者；3.病情况严重，不能耐受手术及有手术禁忌证时；4.可预防性治疗EVB。
ES的疗效：ES的疗效各家报道不一，这与患者的Child分级及随访年限有关。日本作者报道的止血率最低的为79.2%，最高的为92%[3]。蔡伟耀[4]报道，Child分级为A、B的患者近期总止血率为100%，Child C级为79.5%。本组患儿6例14次注射，近期总止血率为100%，而远期疗效还有待进一步随访。
门脉高压性EVB的治疗方法较多。脾切除及断流术后易引起复发，本组病人有5例为脾切术后复发，1例为断流术后复发。分流术因儿童血管内径较细，手术后易引起栓塞，本组中2例病人分流术后1年内复发。据Evans-S[5]报道，8例儿童行远端脾肾静脉分流术后有2例(25%)栓塞。ES因疗效好，费用低，操作简单，损伤小，可反复进行，易被病人接受，硬化剂注射治疗，虽不能根治性治疗门脉高压出血，但可延缓手术年龄。部分肝前型病人随自然分流达到一定水平，EV得到治愈[3]，部分肝功能不好的病人随着肝移植技术的成熟可做肝移植。我们认为目前ES治疗是儿童EVB的首选疗法。
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参考文献：
[1]吴云林.食管和胃静脉曲张出血的现代治疗.上海：上海科学技术文献出版社，1996.20-21
[2]吴云林，陆伟，熊翔凤.施他宁减少曲张静脉硬化剂注射针孔出血的临床研究.消化内镜，1996，2∶17-18
[3]孙衍庆.门脉高压症.北京：北京出版社，1996，120-373
[4]蔡伟耀，李宏为，杨卫平，等.经纤维胃镜注射硬化剂治疗食管曲张静脉破裂出血73例分析.中华外科杂志，1993，4∶217-218
[5]Evans-S,Stovroff-M,Heiss-K,et al.Selective distal splenorenal shunts for intractable variceal bleeding in pediatric portal hypertension.J-Pediatr-Sugr,1995,Aug;30(8)∶1115-1118
收稿日期：1999-03-05, http://www.100md.com
单位：徐伟珏(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；严肃(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；许春娣(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；张骏(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；夏毓华(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)；龚代贤(上海第二医科大学附属瑞金医院儿外科 200025)
关键词：儿童；门脉高压；食管静脉曲张；内镜下注射硬化剂
临床外科杂志000115
摘 要：目的 探讨儿童食管静脉曲张的治疗方法。方法 对3年中收治的6例患儿行内镜下硬化剂注射(ES)治疗。结果 6例患儿4例经2次注射，2例经3次注射出血控制，近期止血率100%。结论 ES治疗儿童食管静脉出血应被视为首选疗法。探讨儿童食管静脉曲张的治疗方法。方法 对3年中收治的6例患儿行内镜下硬化剂注射(ES)治疗。结果 6例患儿4例经2次注射，2例经3次注射出血控制，近期止血率100%。结论 ES治疗儿童食管静脉出血应被视为首选疗法。
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分类法：R657.3+4 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)-01-0030-02
Endoscopic injection sclerotherapy(ES) for esophageal varices(EV) with protal hypertension in children
XU Weijue,YAN Shu,XU Chundi,et al.
(Department of pediatric Surgery,Ruijin Hospital，Shanghai Second Medical University,Shanghai 200025,China)
Abstract：Objective To analyse the therapy of EV with protal hypertension in children.Method There were six patients in our hospital in three years.Five boys and one girl.The mean ages were 6.7 years.Five cases have had a splenectomy in other hospital.Total of six were managed by ES.Result Variceal rebleeding was managed by two times injection in four cases and three times in two cases(100%).Conclusion ES must be the first therapy for the EV.
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Key words：Child；Portal hypertension；Esophageal varices；Endoscopic injection sclerotherapy
食管静脉曲张出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化门脉高压症的严重并发病，病死率较高。自开展内镜直视下硬化剂注射(endoscopic sclerotherapy,ES)治疗以来取得了明显疗效，并逐渐在儿科领域发展。我院1996～1999年采用ES治疗6例，报道如下。
临床资料
1.一般情况：本组6例，男5例，女1例，年龄3.5～12岁，平均年龄6.7岁。5例病人曾在外院行脾切除术。其中2例病人术后1年内复发出血行门腔分流术，术后1年内再次出血转入我院。1例病人因脾切除后再出血行断流术，术后1年内再出血转入我院。病人入院时Child分级4例A级，2例B级。6例病人胃镜检查，均见食管静脉曲张(EV)，4例伴胃底、体不同程度充血、糜烂。病因学：1例血吸虫病后肝硬化，1例肝门海绵状血管瘤，1例胆总管囊肿术后，3例肝炎后肝硬化。
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2.治疗：6例病人均在Ketamine静脉麻醉下行内镜(型号：Fo-100PE)1%乙氧硬化醇(AS)下静脉旁、静脉内联合注射治疗，操作时施他宁250 μg静脉内维持推注。ES前后正规运用抗胃酸及胃粘膜保护剂。2周后再进行第二次注射治疗，4例病人2次注射后曲张静脉完全消失，2例病人因病变严重，共进行三次注射治疗后曲张静脉消失。
3.结果：6例病人，2例在注射治疗过程中有鼻衄，治疗停止后出血止，6例病人术后均无不适，1例原有胃粘膜充血糜烂的病人，第一次注射后3 d出院，出院后因饮食不当及用药不正规而出血，第二次注射后正规药物治疗及注意饮食调理未再出血。近期止血率为100%。6例病人注射后随访至今最长2.5年，最短1个月，均无出血，其中2例分别于半年、1年后复查见1～2根食管静脉轻度扩张，给予预防性ES治疗。
讨 论
ES的并发症及注意点：ES后可有胸骨后疼痛、短期发热、出血、食管穿孔、食管狭窄等，硬化剂的种类、浓度、量及操作技巧是影响并发症的关键因素。本组病人采用1%的AS内含有局部麻醉药使病人注射后基本无疼痛感。AS反复多次注射易引起食管狭窄[1]。注射时应避免在同一水平上反复注射，静脉内注射每点推注1～4 ml，静脉旁每点推注0.5～1 ml，每次注射1～3根静脉，每次操作总量不大于20 ml，可减少防止注射后食管狭窄。ES的进针位置、深浅及AS的浓度是影响食管穿孔的因素。AS的浓度不能大于1%，静脉旁注射时应看到皮丘，静脉内推注不应看到皮丘，且推注时感觉较松。操作时静脉内维持推注施他宁可降低门脉压力，减少针眼出血[2]，静脉内注射出针时推注1 ml AS可封住针眼防止出血。ES后正规运用抗胃酸药及胃粘膜保护药洛赛克、思密达，可防止门脉高压性胃病、溃疡出血。
, 百拇医药
ES适应证：1.急性出血经保守治疗无效者；2.已施行过脾切除或其他断流和分流术再出血者；3.病情况严重，不能耐受手术及有手术禁忌证时；4.可预防性治疗EVB。
ES的疗效：ES的疗效各家报道不一，这与患者的Child分级及随访年限有关。日本作者报道的止血率最低的为79.2%，最高的为92%[3]。蔡伟耀[4]报道，Child分级为A、B的患者近期总止血率为100%，Child C级为79.5%。本组患儿6例14次注射，近期总止血率为100%，而远期疗效还有待进一步随访。
门脉高压性EVB的治疗方法较多。脾切除及断流术后易引起复发，本组病人有5例为脾切术后复发，1例为断流术后复发。分流术因儿童血管内径较细，手术后易引起栓塞，本组中2例病人分流术后1年内复发。据Evans-S[5]报道，8例儿童行远端脾肾静脉分流术后有2例(25%)栓塞。ES因疗效好，费用低，操作简单，损伤小，可反复进行，易被病人接受，硬化剂注射治疗，虽不能根治性治疗门脉高压出血，但可延缓手术年龄。部分肝前型病人随自然分流达到一定水平，EV得到治愈[3]，部分肝功能不好的病人随着肝移植技术的成熟可做肝移植。我们认为目前ES治疗是儿童EVB的首选疗法。
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参考文献：
[1]吴云林.食管和胃静脉曲张出血的现代治疗.上海：上海科学技术文献出版社，1996.20-21
[2]吴云林，陆伟，熊翔凤.施他宁减少曲张静脉硬化剂注射针孔出血的临床研究.消化内镜，1996，2∶17-18
[3]孙衍庆.门脉高压症.北京：北京出版社，1996，120-373
[4]蔡伟耀，李宏为，杨卫平，等.经纤维胃镜注射硬化剂治疗食管曲张静脉破裂出血73例分析.中华外科杂志，1993，4∶217-218
[5]Evans-S,Stovroff-M,Heiss-K,et al.Selective distal splenorenal shunts for intractable variceal bleeding in pediatric portal hypertension.J-Pediatr-Sugr,1995,Aug;30(8)∶1115-1118
收稿日期：1999-03-05, http://www.100md.com