腹腔镜胆囊切除术前、术后选择性应用逆行胰胆管造影诊断及治疗的价值
作者：胡涛 邵如庆
单位：胡涛(434100 湖北省荆州市中心医院普外科)；邵如庆(434100 湖北省荆州市中心医院普外科)
关键词：逆行性胰胆管造影；胆囊切除术，腹腔镜
临床外科杂志000108
摘 要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术前、术后选择性应用逆行胰胆管造影(ERCP)诊断及治疗的价值。方法 在腹腔镜胆囊切除术(LC)术前对疑有胆系疾病的127例病人及LC术后仍有临床症状的37例病人行ERCP及内镜治疗。结果 发现胆管扩张及胆管结石46例，乳头狭窄12例，乳头水肿13例，胆道蛔虫3例，十二指肠憩室18例，胆管正常72例，并同时行内镜治疗。结论 LC术前选择性应用ERCP可明确诊断，对部分病人经内镜治疗后可扩大LC手术适应证范围。LC术后应用ERCP可对仍有临床症状的病人发现原因，及时治疗，但需妥善选择病例，熟练掌握技术可减少ERCP的并发症。探讨腹腔镜胆囊切除术前、术后选择性应用逆行胰胆管造影(ERCP)诊断及治疗的价值。方法 在腹腔镜胆囊切除术(LC)术前对疑有胆系疾病的127例病人及LC术后仍有临床症状的37例病人行ERCP及内镜治疗。结果 发现胆管扩张及胆管结石46例，乳头狭窄12例，乳头水肿13例，胆道蛔虫3例，十二指肠憩室18例，胆管正常72例，并同时行内镜治疗。结论 LC术前选择性应用ERCP可明确诊断，对部分病人经内镜治疗后可扩大LC手术适应证范围。LC术后应用ERCP可对仍有临床症状的病人发现原因，及时治疗，但需妥善选择病例，熟练掌握技术可减少ERCP的并发症。
, 百拇医药
分类号：R608 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0014-02
The value of selective ERCP in diagnosis and treatment before and after laparoscopic cholecystectomy
HU Tao,SHAO Ruqing
(Department of surgery,Jinzhou central hospital,Hubei Province,Jinzhou 434100,China)
Abstract：Objective To study the value of selective ERCP in diagnosis and treatment before and after laparoscopic cholecystectomy.Methods We study the 127 cases of patients with preoperative uncertain biliary diseases and 37 cases with postoperative clinical symptoms,who were performed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and endoscopic therapy.Results We found that there were 46 cases with cholangiectasis and CBD stones,12 cases with papillary stenosis,13 cases with papillary edema,3 cases with biliary ascariasis,72 cases with duodenocysts and 18 cases normal.All the patients were treated endoscopically.Conclusions We think that selcetive preoperative ERCP can identify the diagnosis of the diseases in the biliary system and thus extend the indication of LC for some patients after endoscopic therapy.Postoperative ERCP can be used to find out the etiology of the patients with clinical symptoms,and is good for immediate treatment.The complications of ERCP can be decreased by skillful operation and rationally choosing operative candidates.
, 百拇医药
Key words：Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Cholecy stectomy，la-
paroscopic
自1992年5月至1998年5月，我院共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)2392例，其中有164例曾在术前和术后采用内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)进行诊断及治疗，取得满意效果，现报告如下。
临床资料
一般资料：全组164例，男58例(35.4%)，女106例(64.6%)，年龄22～75岁。LC术前采用ERCP127例(术前组)，LC术后采用ERCP37例(术后组)。
病例选择：1.术前组：黄疸31例(24.4%)，B超示胆管扩张(>6 mm)53例(41.7%)，肝功能异常(SGPT、r-GT、AKP、Bili中二项以上异常)14例(11.0%)；胆管B超及肝功能异常24例(18.9%)，胰腺炎发作史5例(3.9%)。2.术后组：腹痛和/或黄疸19例(51.3%)，腹痛及B超示胆管扩张7例(18.9%)，腹痛及肝功能异常6例(16.5%)，腹痛、胆管扩张及肝功能异常5例(13.5%)。
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结果及处理：1.术前组：胆管正常或仅见胆管轻度扩张者87例，胆管结石9例行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和/或套石，乳头狭窄8例行EST，乳头水肿7例行内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，胆道蛔虫2例行内镜下取蛔虫，十二指肠憩室14例行保守治疗。以上病例均经ERCP诊断及治疗后行LC手术。2.术后组：胆管正常或轻度扩张17例行药物治疗；胆管结石5例行EST和/或套石；乳头狭窄4例行EST，乳头水肿6例行ENBD，胆道蛔虫1例在内镜下取出，十二指肠憩室4例行保守治疗。
并发症：本组发生并发症16例(10%)，其中急性胆管炎7例，急性胰腺炎9例，无1例发生化脓性胆管炎及出血坏死性胰腺炎，无1例死亡。
讨 论
1.LC术前采用ERCP的指征及价值：LC因其微损伤的特点，目前已被广泛应用于治疗有症状的胆囊结石。然其中有10%的胆囊结石病人合并胆总管结石[1]。处理好合并胆管继发结石是保证LC手术的关键问题之一。一般常在LC术前通过病史、B超及肝功能检查来发现胆总管(common bile duct,CBD)结石。虽然B超对胆囊结石的诊断正确率可达98%～99%，但对胆管结石却只有55%。有人观察肝功能中酶的测定，其中主要有SGPT、AKP、r-GT。CBD结石时肝功能异常者占31%，有结石者肝功能异常占46.7%，两者无显著差别。此外，易于患急性胰腺炎的病人一般胆囊内常有细小结石，且有较宽的胆囊颈管和较长的胆胰共同开口等解剖及病理特点，结石易嵌顿或曾一过性嵌顿于胆管下端。故B超、肝功能异常及胰腺炎发作史均应常作为疑有CBD结石的指标，而需ERCP证实。我们认为LC术前采用ERCP检查应考虑：一防止因未做ERCP而致CBD结石残留；二避免多数病人作不必要的检查。我们选择进行ERCP的标准是：①黄疸或黄疸发作史；②B超示胆管的内径>6 mm；③肝功能异常；④近期有胆源性胰腺炎发作史。上述四项中有一项异常均应做ERCP检查。
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虽然术中胆管造影可避免ERCP，且能发现直径仅1 mm的结石，同时又能经胆囊管置入胆道镜取石确有其应用价值，但其设备价格昂贵，不易推广。而术中B超则当LC术中发现胆管结石后又需再开腹手术既延长了手术时间，又失去了LC的优越性。采用术前ERCP技术除能在LC术前明确诊断外，还能进行相应的内镜治疗。使部分原来不能行LC手术的病人通过ERCP技术后能够接受LC手术。例如，胆总管结石通过EST或套石治疗，大部分可顺利排出，不采用EST可采用内镜乳头气囊扩张成形术[2]，器质性乳头开口狭窄可通过内镜作乳头切开，乳头水肿可采用鼻胆管引流，胆道蛔虫则可行内镜下圈套器取出，甚至当急性胆源性出血性胰腺炎时，应用ERCP技术行EST和/或ENBD后，再进行LC手术，同时又行腹腔灌洗引流及药物治疗常同样可达到微损伤手术的效果。
2.ERCP对腹腔镜胆囊切除术后综合征的检查和治疗：LC术后有些病人继续诉有腹痛症状，有时伴有发热和黄疸等称为胆囊切除术后综合征(PCS)[3]。有多种原因可导致PCS，最常见的是胆道残留结石。我们认为LC术后出现隐痛或绞痛，伴黄疸或发热等症状时，都应作B超检查。如有胆管扩张、发现或不能发现结石，均应考虑术后胆管残留结石，可选择病例行ERCP确诊或行EST治疗胆管结石。
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Oddi括约肌功能紊乱(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)是PCS的另一重要原因，目前病因不明而且无确切生理学定义。但SOD形态学改变可通过ERCP确定，即胆总管扩张>12 mm，胆总管造影剂排空时间延迟>45 min。器质性乳头开口狭窄，必须行EST处理。乳头水肿及乳头开口处十二指肠憩室而引起的胆管梗阻，可通过鼻胆管引流解决。
在LC术后出现腹痛的病人中，有些是胆管疾病以外的其它病变所致。例如消化道溃疡、返流性胃炎或食管炎等，ERCP的应用亦常可及时发现以上病变而协助制定治疗方案。
3.并发症的防治：应用ERCP技术所引起的并发症主要是胆管炎和胰腺炎，更严重的并发症是EST术后引起的出血和穿孔。我们未发生此类严重并发症。本组并发症主要为胆管炎和一过性水肿性胰腺炎，以老年人多见，无死亡病例。并发症预防主要是二个方面：一是选择适当的病人应用，对已有胆道严重梗阻或老年患者应取慎重态度且不应常规应用；二是正确掌握操作要点。遇胆管梗阻病例，造影后均需进行鼻胆管引流以防止胆管炎及胰腺炎发生。ERCP中引起的胆管炎胰腺炎的处理包括禁食、应用抗生素及抑制胰酶分泌药物，必要时行持续胃肠减压。EST术后局部出血可用电凝头电凝及喷洒肾上腺素盐水处理。
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参考文献：
[1]Luca S.The removal of common bile duct stones under ERCP before LC.Am J Gastroenterology,1996,91(7)∶1326-1328
[2]Siepel JH，Guelrud M.Endoscopic ballon sphincteroplusty(papillary dilation) for bile duct stones:efficacy,and follow-up in 100 patients.Gostrointestiral Endoscopy,1995,42∶468-469
[3]张劲松.胆囊切除术后胆源性腹痛的研究进展.国外医学外科学分册，1996，23∶140-141
收稿日期：1998-07-31, http://www.100md.com
单位：胡涛(434100 湖北省荆州市中心医院普外科)；邵如庆(434100 湖北省荆州市中心医院普外科)
关键词：逆行性胰胆管造影；胆囊切除术，腹腔镜
临床外科杂志000108
摘 要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术前、术后选择性应用逆行胰胆管造影(ERCP)诊断及治疗的价值。方法 在腹腔镜胆囊切除术(LC)术前对疑有胆系疾病的127例病人及LC术后仍有临床症状的37例病人行ERCP及内镜治疗。结果 发现胆管扩张及胆管结石46例，乳头狭窄12例，乳头水肿13例，胆道蛔虫3例，十二指肠憩室18例，胆管正常72例，并同时行内镜治疗。结论 LC术前选择性应用ERCP可明确诊断，对部分病人经内镜治疗后可扩大LC手术适应证范围。LC术后应用ERCP可对仍有临床症状的病人发现原因，及时治疗，但需妥善选择病例，熟练掌握技术可减少ERCP的并发症。探讨腹腔镜胆囊切除术前、术后选择性应用逆行胰胆管造影(ERCP)诊断及治疗的价值。方法 在腹腔镜胆囊切除术(LC)术前对疑有胆系疾病的127例病人及LC术后仍有临床症状的37例病人行ERCP及内镜治疗。结果 发现胆管扩张及胆管结石46例，乳头狭窄12例，乳头水肿13例，胆道蛔虫3例，十二指肠憩室18例，胆管正常72例，并同时行内镜治疗。结论 LC术前选择性应用ERCP可明确诊断，对部分病人经内镜治疗后可扩大LC手术适应证范围。LC术后应用ERCP可对仍有临床症状的病人发现原因，及时治疗，但需妥善选择病例，熟练掌握技术可减少ERCP的并发症。
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分类号：R608 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0014-02
The value of selective ERCP in diagnosis and treatment before and after laparoscopic cholecystectomy
HU Tao,SHAO Ruqing
(Department of surgery,Jinzhou central hospital,Hubei Province,Jinzhou 434100,China)
Abstract：Objective To study the value of selective ERCP in diagnosis and treatment before and after laparoscopic cholecystectomy.Methods We study the 127 cases of patients with preoperative uncertain biliary diseases and 37 cases with postoperative clinical symptoms,who were performed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and endoscopic therapy.Results We found that there were 46 cases with cholangiectasis and CBD stones,12 cases with papillary stenosis,13 cases with papillary edema,3 cases with biliary ascariasis,72 cases with duodenocysts and 18 cases normal.All the patients were treated endoscopically.Conclusions We think that selcetive preoperative ERCP can identify the diagnosis of the diseases in the biliary system and thus extend the indication of LC for some patients after endoscopic therapy.Postoperative ERCP can be used to find out the etiology of the patients with clinical symptoms,and is good for immediate treatment.The complications of ERCP can be decreased by skillful operation and rationally choosing operative candidates.
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Key words：Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Cholecy stectomy，la-
paroscopic
自1992年5月至1998年5月，我院共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)2392例，其中有164例曾在术前和术后采用内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)进行诊断及治疗，取得满意效果，现报告如下。
临床资料
一般资料：全组164例，男58例(35.4%)，女106例(64.6%)，年龄22～75岁。LC术前采用ERCP127例(术前组)，LC术后采用ERCP37例(术后组)。
病例选择：1.术前组：黄疸31例(24.4%)，B超示胆管扩张(>6 mm)53例(41.7%)，肝功能异常(SGPT、r-GT、AKP、Bili中二项以上异常)14例(11.0%)；胆管B超及肝功能异常24例(18.9%)，胰腺炎发作史5例(3.9%)。2.术后组：腹痛和/或黄疸19例(51.3%)，腹痛及B超示胆管扩张7例(18.9%)，腹痛及肝功能异常6例(16.5%)，腹痛、胆管扩张及肝功能异常5例(13.5%)。
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结果及处理：1.术前组：胆管正常或仅见胆管轻度扩张者87例，胆管结石9例行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和/或套石，乳头狭窄8例行EST，乳头水肿7例行内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，胆道蛔虫2例行内镜下取蛔虫，十二指肠憩室14例行保守治疗。以上病例均经ERCP诊断及治疗后行LC手术。2.术后组：胆管正常或轻度扩张17例行药物治疗；胆管结石5例行EST和/或套石；乳头狭窄4例行EST，乳头水肿6例行ENBD，胆道蛔虫1例在内镜下取出，十二指肠憩室4例行保守治疗。
并发症：本组发生并发症16例(10%)，其中急性胆管炎7例，急性胰腺炎9例，无1例发生化脓性胆管炎及出血坏死性胰腺炎，无1例死亡。
讨 论
1.LC术前采用ERCP的指征及价值：LC因其微损伤的特点，目前已被广泛应用于治疗有症状的胆囊结石。然其中有10%的胆囊结石病人合并胆总管结石[1]。处理好合并胆管继发结石是保证LC手术的关键问题之一。一般常在LC术前通过病史、B超及肝功能检查来发现胆总管(common bile duct,CBD)结石。虽然B超对胆囊结石的诊断正确率可达98%～99%，但对胆管结石却只有55%。有人观察肝功能中酶的测定，其中主要有SGPT、AKP、r-GT。CBD结石时肝功能异常者占31%，有结石者肝功能异常占46.7%，两者无显著差别。此外，易于患急性胰腺炎的病人一般胆囊内常有细小结石，且有较宽的胆囊颈管和较长的胆胰共同开口等解剖及病理特点，结石易嵌顿或曾一过性嵌顿于胆管下端。故B超、肝功能异常及胰腺炎发作史均应常作为疑有CBD结石的指标，而需ERCP证实。我们认为LC术前采用ERCP检查应考虑：一防止因未做ERCP而致CBD结石残留；二避免多数病人作不必要的检查。我们选择进行ERCP的标准是：①黄疸或黄疸发作史；②B超示胆管的内径>6 mm；③肝功能异常；④近期有胆源性胰腺炎发作史。上述四项中有一项异常均应做ERCP检查。
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虽然术中胆管造影可避免ERCP，且能发现直径仅1 mm的结石，同时又能经胆囊管置入胆道镜取石确有其应用价值，但其设备价格昂贵，不易推广。而术中B超则当LC术中发现胆管结石后又需再开腹手术既延长了手术时间，又失去了LC的优越性。采用术前ERCP技术除能在LC术前明确诊断外，还能进行相应的内镜治疗。使部分原来不能行LC手术的病人通过ERCP技术后能够接受LC手术。例如，胆总管结石通过EST或套石治疗，大部分可顺利排出，不采用EST可采用内镜乳头气囊扩张成形术[2]，器质性乳头开口狭窄可通过内镜作乳头切开，乳头水肿可采用鼻胆管引流，胆道蛔虫则可行内镜下圈套器取出，甚至当急性胆源性出血性胰腺炎时，应用ERCP技术行EST和/或ENBD后，再进行LC手术，同时又行腹腔灌洗引流及药物治疗常同样可达到微损伤手术的效果。
2.ERCP对腹腔镜胆囊切除术后综合征的检查和治疗：LC术后有些病人继续诉有腹痛症状，有时伴有发热和黄疸等称为胆囊切除术后综合征(PCS)[3]。有多种原因可导致PCS，最常见的是胆道残留结石。我们认为LC术后出现隐痛或绞痛，伴黄疸或发热等症状时，都应作B超检查。如有胆管扩张、发现或不能发现结石，均应考虑术后胆管残留结石，可选择病例行ERCP确诊或行EST治疗胆管结石。
, 百拇医药
Oddi括约肌功能紊乱(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)是PCS的另一重要原因，目前病因不明而且无确切生理学定义。但SOD形态学改变可通过ERCP确定，即胆总管扩张>12 mm，胆总管造影剂排空时间延迟>45 min。器质性乳头开口狭窄，必须行EST处理。乳头水肿及乳头开口处十二指肠憩室而引起的胆管梗阻，可通过鼻胆管引流解决。
在LC术后出现腹痛的病人中，有些是胆管疾病以外的其它病变所致。例如消化道溃疡、返流性胃炎或食管炎等，ERCP的应用亦常可及时发现以上病变而协助制定治疗方案。
3.并发症的防治：应用ERCP技术所引起的并发症主要是胆管炎和胰腺炎，更严重的并发症是EST术后引起的出血和穿孔。我们未发生此类严重并发症。本组并发症主要为胆管炎和一过性水肿性胰腺炎，以老年人多见，无死亡病例。并发症预防主要是二个方面：一是选择适当的病人应用，对已有胆道严重梗阻或老年患者应取慎重态度且不应常规应用；二是正确掌握操作要点。遇胆管梗阻病例，造影后均需进行鼻胆管引流以防止胆管炎及胰腺炎发生。ERCP中引起的胆管炎胰腺炎的处理包括禁食、应用抗生素及抑制胰酶分泌药物，必要时行持续胃肠减压。EST术后局部出血可用电凝头电凝及喷洒肾上腺素盐水处理。
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参考文献：
[1]Luca S.The removal of common bile duct stones under ERCP before LC.Am J Gastroenterology,1996,91(7)∶1326-1328
[2]Siepel JH，Guelrud M.Endoscopic ballon sphincteroplusty(papillary dilation) for bile duct stones:efficacy,and follow-up in 100 patients.Gostrointestiral Endoscopy,1995,42∶468-469
[3]张劲松.胆囊切除术后胆源性腹痛的研究进展.国外医学外科学分册，1996，23∶140-141
收稿日期：1998-07-31, http://www.100md.com