读者.作者.编者
作者：
单位：
关键词：
临床骨科杂志000148 “经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文的商榷
编辑部：
贵刊1999年第2卷第3期登载的“经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文近期已拜读，有以下几个问题想通过贵刊与该文作者商榷：
1.骨折椎体横断后是如何通过RF器械矫正，使骨折椎体两端恢复至正常高度的?因为RF角度钉是安放在骨折椎体上下相邻椎体，只能撑开上、下相邻两个椎体，一般无法撑开骨折椎体。
2.即使骨折椎体两端恢复正常高度，横断处将呈三角形骨缺损，植入骨块后是否稳定可靠?
, 百拇医药
3.在行椎体前方骨膜下剥离时，如何避免大血管损伤?在实际工作中是否会出现椎体前方大血管损伤并发症?槽式挡板是通过什么方法从左右插入椎体于前方汇合?
此致
敬礼
北京201研究所医院骨科
吴方源
1999-09-28
答吴方源医师的问题
编辑部：
承蒙吴方源医师对拙文的指导，深表感谢，现对提出的几个问题予以答复，还望指教。
对新鲜的椎体骨折用椎弓根短节段脊柱内固定器的治疗，能使椎体复位达正常，其手术损伤小、恢复快等优点已被公认。我们对新鲜和陈旧性椎体骨折、脊柱结核等近百例患者，经后路方法治疗也证实了这一点。RF钉具备了三维空间多重矫正力，通过后路经椎弓根而进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，通过对脊柱的功能单位施加的力，可以产生三维空间6个自由度的力和力距，从而使伤椎复位达正常或达到三维空间内解剖复位。而陈旧性椎体骨折的矫正和新鲜的椎体骨折一样，前提是将伤椎中心部横行截断，人为造成脊柱前两柱的骨折而失去了脊柱的稳定性。借助RF钉的矫正力，调整螺棍上的螺帽，推动角度椎弓根钉沿棍轴向运动，术中根据伤椎椎高丢失的情况，同方向旋转夹住U型口的2枚螺帽，紧固螺帽夹持螺钉U型口的同时产生了两种不同方向的力。以后柱和上下螺钉U型口内侧的螺帽为支点，旋紧2枚外侧的螺帽，倾斜的U型口使后柱产生了加压的矫正力。根据伤椎的程度和类型选用不 同角度的椎弓根螺钉，在前纵韧带、纤维环等结构的牵引下，远端螺钉于前柱产生角度撑开力，使截断的椎体两端沿轴向均匀撑开，从而使椎体达到正常高度。若椎体前方楔形压缩2/3，Cobb角在25°左右，选用10°的螺钉，上下2枚共20°，所矫正的椎体前方高度基本上可达到正常。
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椎体横断矫正后骨缺损处植入的骨块是稳定可靠的。1983年Denis在脊柱生物力学概念的理论基础上发展了三柱理论。在此基础上，近年又进一步将脊柱的中柱及后柱划分为由左右椎弓根、小关节等结构构成的左右两后柱，从而将原有的三柱理论概念引入了立体的三维空间。椎弓根螺钉的置入贯通了脊柱的三柱，控制了损伤平面上下椎体所产生的矢状面的前后移位、冠状面上的左右移位及水平面上的旋转。而嵌入的骨块较紧，也不会随体位改变移动。缝合切口后，椎体周围组织对伤椎有一定的束缚作用，植入骨块移动的空间更小。作者用类似的方法治疗脊柱结核、肿瘤，前后同时植骨，取得了很满意的效果，术后CT片证实了这一点。
在治疗陈旧性椎体骨折的同时，设制的一套专用工具，从椎弓根到椎体前方，完全是在骨膜下分离。在分离的过程中，随时用手指扪及椎体侧前方组织情况，大血管后有一层疏松组织，即使有纤维化粘连，在骨膜下分离是安全的。所设制的槽式挡板为弧形，接近于椎体前方的弧度，宽在25 mm以内，厚在2.5 mm以内，很容易插入到椎体前方或对侧于前方汇合，将椎体前方大血管等组织完全隔开，以槽式挡板中央沟为导向截骨，避免了损伤椎体前的大血管等组织。到目前为止，我们作了近30例，手术均顺利、安全，无血管神经损伤病例。
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另外，该文的结果中“Cobb角由术前的23°恢复到34°”，应为“……恢复到3.4°”，敬请更正，谢谢。
此致
敬礼
四川省内江市第三人民医院骨科
张怀成
1999-10-30
专家点评
杨有赓
张怀成医生的“经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文在本刊1999年第2卷第3期发表后，北京吴方源医生对文中的一些看法提出了质疑。学术交流，贵在争鸣。明辨曲直，有利于学术发展。现就一些问题，阐明个人意见，供参考。
, 百拇医药
1 RF角度椎弓根钉能否撑开骨折椎体
吴医生认为“RF角度钉是安放在上下相邻椎体，只能撑开上下相邻两个椎体，一般无法撑开骨折椎体”。RF是两个英文单词的词头，分别代表ruduction(复位)和fixation(固定)，即复位内固定的椎弓根钉。RF角度钉是一种改良的Dick钉器械，其特点是将Dick钉中的侧块的两部分精缩成一体，简化的侧块被加工成5°、10°的倾斜角度。只要调节并拧紧侧块两端的螺帽，就会使已贯穿脊柱三柱的椎弓根螺钉随侧块在连接杆上产生间距位移和角度扩张，通过固定在骨折椎上下相邻两椎体的“力核”(即椎弓根)把产生的分力传递到骨折脊椎的前、中柱，经前纵韧带、固定于椎体骨性部分的外层纤维环的Sharpey纤维、附丽于软骨终板内层纤维环纤维以及髓核的蠕变，使骨折脊椎中互相嵌插重叠移位的骨小梁拉开，恢复脊柱高度和形态，消除楔变和塌陷。当然这种支撑力只适用于新鲜的脊椎骨折的复位。多数学者认为伤后10天内，应用椎弓根螺钉系统，均可使新鲜的骨折脊椎获得满意的复位。笔者和同事自1989年至今已应用椎弓根螺钉系统(改良Dick钉和RF角度椎弓根钉)治疗胸腰椎骨折近200例，楔变或爆裂性骨折只要未超过2周，均达到解剖或近似解剖复位，而陈旧性骨折(超过3周)者改变不大。至于张医生将陈旧性骨折经后路椎体横断截骨后RF矫正，手术前后X线平片测量，椎体前、后缘高度分别由术前的54%和75%矫正到术后的96%和95%～100%，似有争议。骨折椎体前后两缘(端)于术后均恢复到几乎正常的高度确实令吴医生等读者不解，前缘也许可能，后缘如何恢复高度呢?如果靠支撑力撑开，后缘两断端分离张开，既危险又不可能愈合。如靠成角移位，后缘高度不会改变。
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2 后路椎体横断矫正畸形的可行性
张医生认为，“经后路椎体矫正术最大的特点是不做椎板、椎体切除，只做一侧椎弓根切除、椎体后凸部分切除和椎体横断”。甚至“有2例只做了椎体横断，保留了原有椎体两端的正常结构，通过RF器械矫正和植骨使椎体恢复正常(‘正常’二字不准确)，椎管扩大”。解剖学上测量见，和椎体相连的椎弓根几乎占椎体后缘的上2/3，从文中示意图看，椎体截骨线几乎在椎体中央，令人生疑的是保留一侧椎弓根及全部后方结构，如何能使“横断”椎体成角扩张开呢?椎弓根同椎体连接处在RF矫形中发生骨折了吗?如是，该处骨折片和血肿能否再损伤脊髓?倘使横断截骨的椎体在强大的RF器械矫正下扩张成角，那么后方的关节突、黄韧带、椎板等必然随之发生位移，一是脊髓安全性难以保证，二是难以恢复压缩的脊椎高度。文中图4A(术前CT片)示右侧椎管前侧方有骨折片挤入椎管，但图4B(术后CT片)见左侧椎弓根被切除，右侧前方骨折片仍存在，但小些。椎管面积似乎扩大了，但椎体的矢状径也变小了。这是侧前方减压的结果还是RF矫正的结果呢?笔者认为陈旧性胸腰椎骨折，确因骨折片或间盘挤入椎管，压迫神经组织引起不全瘫，仅做侧前方减压就足以使椎管扩大，为脊髓功能恢复提供了必要的前提，何必“画蛇添足”再行椎体横断截骨和椎体前缘高度的矫正呢?脊柱外科医生应以保护、挽救神经功能和重建脊柱稳定性为手术的主要目的，尽量以小的手术侵袭代价，去换取最大程度的脊柱稳定和神经功能的改善。任何冒脊髓再损伤危险的疗法都不是公认的好方法。
, 百拇医药
由于脊椎骨折楔变或塌陷变扁，前纵韧带变形短缩，血肿机化瘢痕形成，骨膜下剥离应有一定难度且出血较多。骨折的脊椎不是孤立的立方体，早已挛缩的前纵韧带及椎旁挛缩的软组织，包括相邻的大血管，在RF器械矫正的短暂过程，能瞬间产生较大的延伸变化吗?特别是腔静脉的薄薄的管壁能承受如此大的牵张力吗?这些都是包括吴医生在内的许多读者想了解的疑点问题。众所周知，椎板截骨术治疗强直性脊柱炎驼背畸形时，须使前纵韧带撕裂、椎间盘前部开大，术中造成大血管损伤的报道并非绝无仅有。若以椎体前柱扩张20°角度计算，前缘高度约延长1.5～2.0 cm。如将“槽式挡板”牵开骨膜等软组织显露截骨处，以便置入“大块髂骨”于椎体截骨处也计算在内，血管能承受住如此长的延长吗?吴医生的担心不是没有道理的。但张医生指出目前已有近30例手术的经验，并强调至今尚无血管损伤的病例。这也许与软组织粘连挛缩不重、截骨后角度改变不大有一定关系，文中无术前术后X线侧位片的比较，所以难以估价血管损伤的危险性到底有多大可能性。
无论如何，张怀成医生的这种新术式是一种治疗陈旧性胸腰段骨折的一种新尝试。应该承认，任何一种手术都有一定的危险性和一定比率的并发症，充分估价手术治疗的必要性及其利弊，是外科医生选择手术治疗和术式的重要依据。直率地说，张医生的手术方法的的确确存在一定的潜在危险，其阐明的手术适应证也不明确，有些观点也须进一步探讨，争论和质疑在所难免，诚望张医生不弃不馁，进一步深化基础理论和丰富临床实践，提交一份资料齐全详尽的令人信服的论著。
作者单位：白求恩医科大学第二临床学院骨科，吉林 长春 130041
作者简介：杨有赓(1945-)，男，教授，主任医师。研究方向：脊柱脊髓, 百拇医药
单位：
关键词：
临床骨科杂志000148 “经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文的商榷
编辑部：
贵刊1999年第2卷第3期登载的“经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文近期已拜读，有以下几个问题想通过贵刊与该文作者商榷：
1.骨折椎体横断后是如何通过RF器械矫正，使骨折椎体两端恢复至正常高度的?因为RF角度钉是安放在骨折椎体上下相邻椎体，只能撑开上、下相邻两个椎体，一般无法撑开骨折椎体。
2.即使骨折椎体两端恢复正常高度，横断处将呈三角形骨缺损，植入骨块后是否稳定可靠?
, 百拇医药
3.在行椎体前方骨膜下剥离时，如何避免大血管损伤?在实际工作中是否会出现椎体前方大血管损伤并发症?槽式挡板是通过什么方法从左右插入椎体于前方汇合?
此致
敬礼
北京201研究所医院骨科
吴方源
1999-09-28
答吴方源医师的问题
编辑部：
承蒙吴方源医师对拙文的指导，深表感谢，现对提出的几个问题予以答复，还望指教。
对新鲜的椎体骨折用椎弓根短节段脊柱内固定器的治疗，能使椎体复位达正常，其手术损伤小、恢复快等优点已被公认。我们对新鲜和陈旧性椎体骨折、脊柱结核等近百例患者，经后路方法治疗也证实了这一点。RF钉具备了三维空间多重矫正力，通过后路经椎弓根而进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，通过对脊柱的功能单位施加的力，可以产生三维空间6个自由度的力和力距，从而使伤椎复位达正常或达到三维空间内解剖复位。而陈旧性椎体骨折的矫正和新鲜的椎体骨折一样，前提是将伤椎中心部横行截断，人为造成脊柱前两柱的骨折而失去了脊柱的稳定性。借助RF钉的矫正力，调整螺棍上的螺帽，推动角度椎弓根钉沿棍轴向运动，术中根据伤椎椎高丢失的情况，同方向旋转夹住U型口的2枚螺帽，紧固螺帽夹持螺钉U型口的同时产生了两种不同方向的力。以后柱和上下螺钉U型口内侧的螺帽为支点，旋紧2枚外侧的螺帽，倾斜的U型口使后柱产生了加压的矫正力。根据伤椎的程度和类型选用不 同角度的椎弓根螺钉，在前纵韧带、纤维环等结构的牵引下，远端螺钉于前柱产生角度撑开力，使截断的椎体两端沿轴向均匀撑开，从而使椎体达到正常高度。若椎体前方楔形压缩2/3，Cobb角在25°左右，选用10°的螺钉，上下2枚共20°，所矫正的椎体前方高度基本上可达到正常。
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椎体横断矫正后骨缺损处植入的骨块是稳定可靠的。1983年Denis在脊柱生物力学概念的理论基础上发展了三柱理论。在此基础上，近年又进一步将脊柱的中柱及后柱划分为由左右椎弓根、小关节等结构构成的左右两后柱，从而将原有的三柱理论概念引入了立体的三维空间。椎弓根螺钉的置入贯通了脊柱的三柱，控制了损伤平面上下椎体所产生的矢状面的前后移位、冠状面上的左右移位及水平面上的旋转。而嵌入的骨块较紧，也不会随体位改变移动。缝合切口后，椎体周围组织对伤椎有一定的束缚作用，植入骨块移动的空间更小。作者用类似的方法治疗脊柱结核、肿瘤，前后同时植骨，取得了很满意的效果，术后CT片证实了这一点。
在治疗陈旧性椎体骨折的同时，设制的一套专用工具，从椎弓根到椎体前方，完全是在骨膜下分离。在分离的过程中，随时用手指扪及椎体侧前方组织情况，大血管后有一层疏松组织，即使有纤维化粘连，在骨膜下分离是安全的。所设制的槽式挡板为弧形，接近于椎体前方的弧度，宽在25 mm以内，厚在2.5 mm以内，很容易插入到椎体前方或对侧于前方汇合，将椎体前方大血管等组织完全隔开，以槽式挡板中央沟为导向截骨，避免了损伤椎体前的大血管等组织。到目前为止，我们作了近30例，手术均顺利、安全，无血管神经损伤病例。
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另外，该文的结果中“Cobb角由术前的23°恢复到34°”，应为“……恢复到3.4°”，敬请更正，谢谢。
此致
敬礼
四川省内江市第三人民医院骨科
张怀成
1999-10-30
专家点评
杨有赓
张怀成医生的“经后路椎体横断截骨矫正术治疗陈旧性椎体骨折”一文在本刊1999年第2卷第3期发表后，北京吴方源医生对文中的一些看法提出了质疑。学术交流，贵在争鸣。明辨曲直，有利于学术发展。现就一些问题，阐明个人意见，供参考。
, 百拇医药
1 RF角度椎弓根钉能否撑开骨折椎体
吴医生认为“RF角度钉是安放在上下相邻椎体，只能撑开上下相邻两个椎体，一般无法撑开骨折椎体”。RF是两个英文单词的词头，分别代表ruduction(复位)和fixation(固定)，即复位内固定的椎弓根钉。RF角度钉是一种改良的Dick钉器械，其特点是将Dick钉中的侧块的两部分精缩成一体，简化的侧块被加工成5°、10°的倾斜角度。只要调节并拧紧侧块两端的螺帽，就会使已贯穿脊柱三柱的椎弓根螺钉随侧块在连接杆上产生间距位移和角度扩张，通过固定在骨折椎上下相邻两椎体的“力核”(即椎弓根)把产生的分力传递到骨折脊椎的前、中柱，经前纵韧带、固定于椎体骨性部分的外层纤维环的Sharpey纤维、附丽于软骨终板内层纤维环纤维以及髓核的蠕变，使骨折脊椎中互相嵌插重叠移位的骨小梁拉开，恢复脊柱高度和形态，消除楔变和塌陷。当然这种支撑力只适用于新鲜的脊椎骨折的复位。多数学者认为伤后10天内，应用椎弓根螺钉系统，均可使新鲜的骨折脊椎获得满意的复位。笔者和同事自1989年至今已应用椎弓根螺钉系统(改良Dick钉和RF角度椎弓根钉)治疗胸腰椎骨折近200例，楔变或爆裂性骨折只要未超过2周，均达到解剖或近似解剖复位，而陈旧性骨折(超过3周)者改变不大。至于张医生将陈旧性骨折经后路椎体横断截骨后RF矫正，手术前后X线平片测量，椎体前、后缘高度分别由术前的54%和75%矫正到术后的96%和95%～100%，似有争议。骨折椎体前后两缘(端)于术后均恢复到几乎正常的高度确实令吴医生等读者不解，前缘也许可能，后缘如何恢复高度呢?如果靠支撑力撑开，后缘两断端分离张开，既危险又不可能愈合。如靠成角移位，后缘高度不会改变。
, http://www.100md.com
2 后路椎体横断矫正畸形的可行性
张医生认为，“经后路椎体矫正术最大的特点是不做椎板、椎体切除，只做一侧椎弓根切除、椎体后凸部分切除和椎体横断”。甚至“有2例只做了椎体横断，保留了原有椎体两端的正常结构，通过RF器械矫正和植骨使椎体恢复正常(‘正常’二字不准确)，椎管扩大”。解剖学上测量见，和椎体相连的椎弓根几乎占椎体后缘的上2/3，从文中示意图看，椎体截骨线几乎在椎体中央，令人生疑的是保留一侧椎弓根及全部后方结构，如何能使“横断”椎体成角扩张开呢?椎弓根同椎体连接处在RF矫形中发生骨折了吗?如是，该处骨折片和血肿能否再损伤脊髓?倘使横断截骨的椎体在强大的RF器械矫正下扩张成角，那么后方的关节突、黄韧带、椎板等必然随之发生位移，一是脊髓安全性难以保证，二是难以恢复压缩的脊椎高度。文中图4A(术前CT片)示右侧椎管前侧方有骨折片挤入椎管，但图4B(术后CT片)见左侧椎弓根被切除，右侧前方骨折片仍存在，但小些。椎管面积似乎扩大了，但椎体的矢状径也变小了。这是侧前方减压的结果还是RF矫正的结果呢?笔者认为陈旧性胸腰椎骨折，确因骨折片或间盘挤入椎管，压迫神经组织引起不全瘫，仅做侧前方减压就足以使椎管扩大，为脊髓功能恢复提供了必要的前提，何必“画蛇添足”再行椎体横断截骨和椎体前缘高度的矫正呢?脊柱外科医生应以保护、挽救神经功能和重建脊柱稳定性为手术的主要目的，尽量以小的手术侵袭代价，去换取最大程度的脊柱稳定和神经功能的改善。任何冒脊髓再损伤危险的疗法都不是公认的好方法。
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由于脊椎骨折楔变或塌陷变扁，前纵韧带变形短缩，血肿机化瘢痕形成，骨膜下剥离应有一定难度且出血较多。骨折的脊椎不是孤立的立方体，早已挛缩的前纵韧带及椎旁挛缩的软组织，包括相邻的大血管，在RF器械矫正的短暂过程，能瞬间产生较大的延伸变化吗?特别是腔静脉的薄薄的管壁能承受如此大的牵张力吗?这些都是包括吴医生在内的许多读者想了解的疑点问题。众所周知，椎板截骨术治疗强直性脊柱炎驼背畸形时，须使前纵韧带撕裂、椎间盘前部开大，术中造成大血管损伤的报道并非绝无仅有。若以椎体前柱扩张20°角度计算，前缘高度约延长1.5～2.0 cm。如将“槽式挡板”牵开骨膜等软组织显露截骨处，以便置入“大块髂骨”于椎体截骨处也计算在内，血管能承受住如此长的延长吗?吴医生的担心不是没有道理的。但张医生指出目前已有近30例手术的经验，并强调至今尚无血管损伤的病例。这也许与软组织粘连挛缩不重、截骨后角度改变不大有一定关系，文中无术前术后X线侧位片的比较，所以难以估价血管损伤的危险性到底有多大可能性。
无论如何，张怀成医生的这种新术式是一种治疗陈旧性胸腰段骨折的一种新尝试。应该承认，任何一种手术都有一定的危险性和一定比率的并发症，充分估价手术治疗的必要性及其利弊，是外科医生选择手术治疗和术式的重要依据。直率地说，张医生的手术方法的的确确存在一定的潜在危险，其阐明的手术适应证也不明确，有些观点也须进一步探讨，争论和质疑在所难免，诚望张医生不弃不馁，进一步深化基础理论和丰富临床实践，提交一份资料齐全详尽的令人信服的论著。
作者单位：白求恩医科大学第二临床学院骨科，吉林 长春 130041
作者简介：杨有赓(1945-)，男，教授，主任医师。研究方向：脊柱脊髓, 百拇医药