人工血管移植动-静脉造瘘术的临床应用
作者：庄永青 童静 彭保
单位：庄永青(深圳市人民医院显微手外科(广东深圳，518020))；童静(深圳市人民医院显微手外科(广东深圳，518020))；彭保(血液透析中心)
关键词：人工血管；动-静脉造瘘术； 血液透析
中国修复重建外科杂志000101摘 要：目的 报道采用人工血管移植进行动-静脉造瘘术的临床应用效果。方法 1995年10月～1998年8月，对23例肾功能衰竭患者选择了膨体泡沫聚四氟乙烯(PTFE)人工血管进行前臂的动-静脉造瘘术。人工血管的直径为6 mm，长40 cm。用Gore皮下隧道器分两次做皮下隧道，将人工血管一端从肘部切口引至腕侧切口后再引回肘部切口，形成U形袢管。用肝素盐水20 ml灌入血管腔内，人工血管两端分别与肘浅静脉及肘动脉行端侧吻合。结果 术后动-静脉瘘管形成成功，全部患者均在临床定期进行血液透析。经随访发现，人工血管可满足临床反复血管穿刺需要，血流量充足，无排斥反应，无假性动脉瘤形成，无因盗血导致的手臂缺血或心脏回流量加重等。结论 人工血管移植动-静脉造瘘术是一种手术操作简便，符合临床需要，特别可作为弥补自体血管造瘘术失败后的动-静脉造瘘方式。
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CLINICAL APPLICATION OF ARTIFICIAL BLOOD VESSLE GRAFT FOR ARTERIOVENOUS FISTULIZATION
ZHUANG Yong-qing TONG Jing PENG Bao
(Department of Microsurgery, Shen Zhen People's Hospital. Shenzhen Guangdong, P.R.China 518020)
Abstract：Objective To investigate the clinical application of artificial blood vessel graft for arteriovenous fistulization. Methods From October 1995 to August 1998, 23 cases with renal failure received PTEF artificial vessels grafting for arteriovenous fistulization in the forearm. The PTFE artificial vessel was 6 mm in diameter, and 40 cm in length. Artificial vessel “U”-shaped loop was formed from elbow incision to wrist incision, and perfused by 20 ml heparin saline. The two ends of artificial vessel were end-to-side anastomosed with superficial cubital vein and cubital artery respectively. Results All of arteriovenous fistulas were successfully formed, and could be performed hemodialysis periodically. The artificial vessels could be punctured repeatedly, and had sufficient volume of blood flow. It had no rejection, no formation of false aneurysm, and no ischemia in arm or exacerbated reflux to heart. Conclusion The artificial vessel grafting for arteriovenous fistulization is a safe and convenient technique in clinical practice, especially when there is no autogenous vessels for arteriovenous fistula.
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Key words：Artificial vessel Arteriovenous fistulization Hemodialysis▲
1995年10月～1998年8月，采用膨体泡沫聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene, PTFE)人工血管搭桥为23例肾功能衰竭患者进行动-静脉造瘘术，取得满意效果。该术式解决了患者因自体动-静脉吻合造瘘失败后，肢体无可供吻合血管，而再次造瘘困难的问题，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女14例。年龄52～70岁。全部患者均为肾功能衰竭而正进行血液透析治疗者。本组病例早期均是进行自体动-静脉造瘘，由于穿刺、闭塞等原因造成瘘管不能使用，但自体血管中又难以寻找有效血管再次手术患者，其中1例患者反复7次造瘘均失败，最后采用人工血管移植造瘘术取得成功。
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1.2 手术方法
臂丛麻醉成功后取平卧位，术侧上肢外展，常规消毒铺巾。术前用美蓝进行肘动脉、肘部浅静脉标记及人工血管位置定位。于肘关节前方及人工血管弯曲顶部做皮肤切口，切开皮肤及浅筋膜后，选择一条较好条件的肘部浅静脉，用胶片牵引备用。肘内侧切口切开深筋膜，分离解剖出肘部的动脉备用。于前臂掌侧人工血管预放顶部做一2 cm横切口，切开皮肤及浅筋膜。一般选择使用弹性的PTFE人工血管，直径6 mm，长40 cm，从包装盒取出后可直接使用，不需预凝。用Gore皮下隧道器分两次做皮下隧道，将人工血管一端从肘部切口引至腕侧切口后再引回肘部切口，形成U形袢管，注意人工血管不要扭曲、打折或成角。人工血管壁上方有一虚线标记，可供辨认血管放置情况。血管放置后用肝素盐水20 ml灌入腔内，人工血管两端分别与肘浅静脉及肘动脉进行端侧吻合。吻合时均使用Gore-Tex 7/0缝合线进行连续缝合。其血管吻合一般动脉端靠肘部尺侧血管壁，静脉端靠血管前壁，根据人工血管放置部位将吻合端修整成30°～40°斜角，在缝合吻合口最后一针前需将人工血管内空气全部排出，并灌注肝素盐水。术后常规抗凝、抗感染治疗。
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2 结果
本组全部患者的血管造瘘成功。术后无感染、异物排斥、血肿及血管栓塞等并发症。造瘘术后可在皮下触及血管震颤，听诊有连续性杂音出现。本组患者术后出现不同程度皮下水肿现象，在人工血管紧贴皮肤处尚可出现潮红现象，这与细菌感染无关。术后2～3周可进行血管穿刺并完成血液透析。使用弹性人工血管者，亦可在术后即行穿刺透析。本组有1例患者返回当地医院进行穿刺血透后，其穿刺部位由于不正规的压迫，导致压迫性血栓形成，瘘管闭塞无法长期使用，另1例进行了肾移植，其余患者均在临床上定期进行穿刺而行血液透析。随访10～26个月，发现其穿刺容易，流量满足血透需要，无假性血管瘤形成，无因盗血导致手臂缺血或心脏回流量加重等临床表现。
3 讨论
3.1 人工血管的特性与手术选择
PTFE人工血管自Soyer等1972年首次报告临床应用以后，近年来已在国内外广泛应用[1～6]，并获得良好远期疗效。这种血管的壁是由二层材料组成：内层材料呈纵向性；外层材料呈横向性，从而结合成为一种纵向、横向都具有极度牢固的血管壁。血管壁具有无数可控制的微小结构，血管移植后人体组织可迅速贴敷到血管外壁上，成纤维细胞和结缔组织在管壁微孔中广泛长入，毛细血管在孔隙结构中存在，内壁形成完整而较薄的新内膜。它具有较高的负电荷，不易发生腔内凝血，且术前不需进行预凝，与人体组织相容性极佳，对人体无任何副作用，并能成为人体组织的一部分，在体内保持持久强度的血管代用品[7]。美国应用PTFE进行动-静脉造瘘术开始于1990年，约25%患者首次使用人工血管进行造瘘，个别报道达80%。较多患者首次使用人工血管造瘘，认为人工血管的瘘管比自体血管的瘘管血透质量好，且能保留患者的自体静脉以供其他临床必需时使用。在我们医院，接受人工血管造瘘的患者均为自体血管造瘘失败后再次手术患者，约占造瘘术的15%。存在这种差异，主要原因是人工血管造瘘术是近年才引进的，患者愿意选择自体血管造瘘，且人工血管作为一种植入物不易被接受，但在人体无可供血管进行手术时，采用人工血管移植造瘘，是一种符合临床使用要求且有效的手术方法。
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3.2 手术体会
3.2.1 术前准备 术前必须进行详细的检查，尤其是自体血管造瘘失败后，肢体血管已产生不同程度病理变化，常规应检查肘部动脉搏动情况及肘部浅静脉情况，必要时可行彩色多普勒检查，明确血管条件。其次是局部皮肤排除感染、血肿等不利因素，由于肾功能衰竭患者往往合并糖尿病、贫血、低蛋白血症，术前需进行必要的纠正。
3.2.2 手术操作 皮肤切口应远离人工血管，以避免人工血管直接处于缝合线下，人工血管决不可超越肘关节。人工血管放置，使用专用的有鞘弯曲型皮下隧道器。血管袢的形成，第一部分从袢尖方向推进，第二部分应从肘前向袢尖方向。人工血管应通过隧道器内腔将外鞘拔出后放置，这样才不会导致人工血管壁的损伤。理想的血管放置部位是最佳透析的保证。血管放置的最佳部位应在皮下脂肪层内，血管放置太深(深筋膜下)，难以穿刺，并且由于脂肪层的压迫易导致血栓形成；太浅(皮下)，则可产生皮肤缺血、肿胀、潮红，易受感染。术者做皮下隧道时应用手将皮肤捏起，形成皮肤凸起后用隧道器穿行，这也是近几年经改进后人工血管使用效果较好的原因之一。一般情况下，遵循先缝静脉后缝动脉吻合口的原则。必须坚持血管外科的无创性操作，吻合口的前后壁吻合时提倡连续缝合，缝合针距不能太宽，使用专用缝合针线可减轻针眼漏血情况。
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3.3 手术并发症及其预防
3.3.1 早期血栓形成 早期的血栓形成约占5%。最常见于血管瘘管形成后2周内使用。另外，术中选择较细的交通浅静脉进行吻合或吻合质量较差也是原因之一。一旦发现，应立即进行手术探查重新吻合。
3.3.2 动脉盗血现象 动脉盗血是极少见的并发症，其症状为手术侧手部变冷、疼痛及苍白。解决此问题在于术中必须控制手指指端动脉压力不能低于2.67 kPa。如果发现，可进行袢尖结扎，用于控制流入道及流出道血流量。本组尚未发现此现象。
3.3.3 晚期血栓形成 晚期血栓形成是导致血管瘘管失败最常见的原因。通常是由于静脉端吻合口外压力增高而血流变慢所致，应及时进行介入放射检查，同时溶栓或用Fogarty管取栓。应避免人为压迫血管瘘管而造成血管闭塞。
3.3.4 假性动脉瘤形成 早期发生假性动脉瘤常见于吻合口由于缝线脱落或针距过宽所致，后期常由于瘘管上同一部位的反复穿刺所致。解决的方法必须切除瘤段血管后再重新移植血管修复。
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3.3.5 感染 感染常由于血液透析时的血管穿刺引起。故必须严格遵循无菌操作原则。一旦发现，应使用有效抗生素，并停止使用瘘管。
3.3.6 血管瘘管的保护性使用 在进行血液透析时应选择较小规格而能达到血流量的穿刺针，穿刺点应每次相隔1 cm以上，完成透析拔针时应加以柔和压力在穿刺点10～15分钟，直至穿刺点不渗血为止，避免使用弹性绷带加压包扎止血。
参考文献：
[1]Donald D, John J. Arteriovenous graft life in chronic hemodialysis. Arch Surg, 1988; 123:1 169
[2]William J, Alfredo A, Roberto UG, et al. Long-term results of infrainguinal revascularization with polytetrafluoroethylene:A ten-year experience. J Vascalar Surg, 1992; 16:209
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[3]庄永青，王 琰.前臂皮瓣修复口腔肿瘤缺损同期桡动脉重建.中华显微外科杂志，1995；18(3)：195
[4]庄永青，傅小宽，童 静.人工血管复合皮瓣移植修复濒临截肢肢体.中华显微外科杂志，1998；21(3)：192
[5]宁富民，陈日锐，李全业，等.一期大隐静脉动脉化治疗下肢严重缺血症.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：215
[6]于立民，梁朝革，韩伟祚，等.人造血管移植修复四肢动脉损伤.中国修重复建外科杂志，1995；9(2)：79
[7]潘 治，饶天健.国产膨体聚四氟乙烯血管的实验研究.中华外科杂志，1983；21(3)：146
收稿日期：1998-12-02
修稿日期：1999-10-12, 百拇医药
单位：庄永青(深圳市人民医院显微手外科(广东深圳，518020))；童静(深圳市人民医院显微手外科(广东深圳，518020))；彭保(血液透析中心)
关键词：人工血管；动-静脉造瘘术； 血液透析
中国修复重建外科杂志000101摘 要：目的 报道采用人工血管移植进行动-静脉造瘘术的临床应用效果。方法 1995年10月～1998年8月，对23例肾功能衰竭患者选择了膨体泡沫聚四氟乙烯(PTFE)人工血管进行前臂的动-静脉造瘘术。人工血管的直径为6 mm，长40 cm。用Gore皮下隧道器分两次做皮下隧道，将人工血管一端从肘部切口引至腕侧切口后再引回肘部切口，形成U形袢管。用肝素盐水20 ml灌入血管腔内，人工血管两端分别与肘浅静脉及肘动脉行端侧吻合。结果 术后动-静脉瘘管形成成功，全部患者均在临床定期进行血液透析。经随访发现，人工血管可满足临床反复血管穿刺需要，血流量充足，无排斥反应，无假性动脉瘤形成，无因盗血导致的手臂缺血或心脏回流量加重等。结论 人工血管移植动-静脉造瘘术是一种手术操作简便，符合临床需要，特别可作为弥补自体血管造瘘术失败后的动-静脉造瘘方式。
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CLINICAL APPLICATION OF ARTIFICIAL BLOOD VESSLE GRAFT FOR ARTERIOVENOUS FISTULIZATION
ZHUANG Yong-qing TONG Jing PENG Bao
(Department of Microsurgery, Shen Zhen People's Hospital. Shenzhen Guangdong, P.R.China 518020)
Abstract：Objective To investigate the clinical application of artificial blood vessel graft for arteriovenous fistulization. Methods From October 1995 to August 1998, 23 cases with renal failure received PTEF artificial vessels grafting for arteriovenous fistulization in the forearm. The PTFE artificial vessel was 6 mm in diameter, and 40 cm in length. Artificial vessel “U”-shaped loop was formed from elbow incision to wrist incision, and perfused by 20 ml heparin saline. The two ends of artificial vessel were end-to-side anastomosed with superficial cubital vein and cubital artery respectively. Results All of arteriovenous fistulas were successfully formed, and could be performed hemodialysis periodically. The artificial vessels could be punctured repeatedly, and had sufficient volume of blood flow. It had no rejection, no formation of false aneurysm, and no ischemia in arm or exacerbated reflux to heart. Conclusion The artificial vessel grafting for arteriovenous fistulization is a safe and convenient technique in clinical practice, especially when there is no autogenous vessels for arteriovenous fistula.
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Key words：Artificial vessel Arteriovenous fistulization Hemodialysis▲
1995年10月～1998年8月，采用膨体泡沫聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene, PTFE)人工血管搭桥为23例肾功能衰竭患者进行动-静脉造瘘术，取得满意效果。该术式解决了患者因自体动-静脉吻合造瘘失败后，肢体无可供吻合血管，而再次造瘘困难的问题，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女14例。年龄52～70岁。全部患者均为肾功能衰竭而正进行血液透析治疗者。本组病例早期均是进行自体动-静脉造瘘，由于穿刺、闭塞等原因造成瘘管不能使用，但自体血管中又难以寻找有效血管再次手术患者，其中1例患者反复7次造瘘均失败，最后采用人工血管移植造瘘术取得成功。
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1.2 手术方法
臂丛麻醉成功后取平卧位，术侧上肢外展，常规消毒铺巾。术前用美蓝进行肘动脉、肘部浅静脉标记及人工血管位置定位。于肘关节前方及人工血管弯曲顶部做皮肤切口，切开皮肤及浅筋膜后，选择一条较好条件的肘部浅静脉，用胶片牵引备用。肘内侧切口切开深筋膜，分离解剖出肘部的动脉备用。于前臂掌侧人工血管预放顶部做一2 cm横切口，切开皮肤及浅筋膜。一般选择使用弹性的PTFE人工血管，直径6 mm，长40 cm，从包装盒取出后可直接使用，不需预凝。用Gore皮下隧道器分两次做皮下隧道，将人工血管一端从肘部切口引至腕侧切口后再引回肘部切口，形成U形袢管，注意人工血管不要扭曲、打折或成角。人工血管壁上方有一虚线标记，可供辨认血管放置情况。血管放置后用肝素盐水20 ml灌入腔内，人工血管两端分别与肘浅静脉及肘动脉进行端侧吻合。吻合时均使用Gore-Tex 7/0缝合线进行连续缝合。其血管吻合一般动脉端靠肘部尺侧血管壁，静脉端靠血管前壁，根据人工血管放置部位将吻合端修整成30°～40°斜角，在缝合吻合口最后一针前需将人工血管内空气全部排出，并灌注肝素盐水。术后常规抗凝、抗感染治疗。
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2 结果
本组全部患者的血管造瘘成功。术后无感染、异物排斥、血肿及血管栓塞等并发症。造瘘术后可在皮下触及血管震颤，听诊有连续性杂音出现。本组患者术后出现不同程度皮下水肿现象，在人工血管紧贴皮肤处尚可出现潮红现象，这与细菌感染无关。术后2～3周可进行血管穿刺并完成血液透析。使用弹性人工血管者，亦可在术后即行穿刺透析。本组有1例患者返回当地医院进行穿刺血透后，其穿刺部位由于不正规的压迫，导致压迫性血栓形成，瘘管闭塞无法长期使用，另1例进行了肾移植，其余患者均在临床上定期进行穿刺而行血液透析。随访10～26个月，发现其穿刺容易，流量满足血透需要，无假性血管瘤形成，无因盗血导致手臂缺血或心脏回流量加重等临床表现。
3 讨论
3.1 人工血管的特性与手术选择
PTFE人工血管自Soyer等1972年首次报告临床应用以后，近年来已在国内外广泛应用[1～6]，并获得良好远期疗效。这种血管的壁是由二层材料组成：内层材料呈纵向性；外层材料呈横向性，从而结合成为一种纵向、横向都具有极度牢固的血管壁。血管壁具有无数可控制的微小结构，血管移植后人体组织可迅速贴敷到血管外壁上，成纤维细胞和结缔组织在管壁微孔中广泛长入，毛细血管在孔隙结构中存在，内壁形成完整而较薄的新内膜。它具有较高的负电荷，不易发生腔内凝血，且术前不需进行预凝，与人体组织相容性极佳，对人体无任何副作用，并能成为人体组织的一部分，在体内保持持久强度的血管代用品[7]。美国应用PTFE进行动-静脉造瘘术开始于1990年，约25%患者首次使用人工血管进行造瘘，个别报道达80%。较多患者首次使用人工血管造瘘，认为人工血管的瘘管比自体血管的瘘管血透质量好，且能保留患者的自体静脉以供其他临床必需时使用。在我们医院，接受人工血管造瘘的患者均为自体血管造瘘失败后再次手术患者，约占造瘘术的15%。存在这种差异，主要原因是人工血管造瘘术是近年才引进的，患者愿意选择自体血管造瘘，且人工血管作为一种植入物不易被接受，但在人体无可供血管进行手术时，采用人工血管移植造瘘，是一种符合临床使用要求且有效的手术方法。
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3.2 手术体会
3.2.1 术前准备 术前必须进行详细的检查，尤其是自体血管造瘘失败后，肢体血管已产生不同程度病理变化，常规应检查肘部动脉搏动情况及肘部浅静脉情况，必要时可行彩色多普勒检查，明确血管条件。其次是局部皮肤排除感染、血肿等不利因素，由于肾功能衰竭患者往往合并糖尿病、贫血、低蛋白血症，术前需进行必要的纠正。
3.2.2 手术操作 皮肤切口应远离人工血管，以避免人工血管直接处于缝合线下，人工血管决不可超越肘关节。人工血管放置，使用专用的有鞘弯曲型皮下隧道器。血管袢的形成，第一部分从袢尖方向推进，第二部分应从肘前向袢尖方向。人工血管应通过隧道器内腔将外鞘拔出后放置，这样才不会导致人工血管壁的损伤。理想的血管放置部位是最佳透析的保证。血管放置的最佳部位应在皮下脂肪层内，血管放置太深(深筋膜下)，难以穿刺，并且由于脂肪层的压迫易导致血栓形成；太浅(皮下)，则可产生皮肤缺血、肿胀、潮红，易受感染。术者做皮下隧道时应用手将皮肤捏起，形成皮肤凸起后用隧道器穿行，这也是近几年经改进后人工血管使用效果较好的原因之一。一般情况下，遵循先缝静脉后缝动脉吻合口的原则。必须坚持血管外科的无创性操作，吻合口的前后壁吻合时提倡连续缝合，缝合针距不能太宽，使用专用缝合针线可减轻针眼漏血情况。
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3.3 手术并发症及其预防
3.3.1 早期血栓形成 早期的血栓形成约占5%。最常见于血管瘘管形成后2周内使用。另外，术中选择较细的交通浅静脉进行吻合或吻合质量较差也是原因之一。一旦发现，应立即进行手术探查重新吻合。
3.3.2 动脉盗血现象 动脉盗血是极少见的并发症，其症状为手术侧手部变冷、疼痛及苍白。解决此问题在于术中必须控制手指指端动脉压力不能低于2.67 kPa。如果发现，可进行袢尖结扎，用于控制流入道及流出道血流量。本组尚未发现此现象。
3.3.3 晚期血栓形成 晚期血栓形成是导致血管瘘管失败最常见的原因。通常是由于静脉端吻合口外压力增高而血流变慢所致，应及时进行介入放射检查，同时溶栓或用Fogarty管取栓。应避免人为压迫血管瘘管而造成血管闭塞。
3.3.4 假性动脉瘤形成 早期发生假性动脉瘤常见于吻合口由于缝线脱落或针距过宽所致，后期常由于瘘管上同一部位的反复穿刺所致。解决的方法必须切除瘤段血管后再重新移植血管修复。
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3.3.5 感染 感染常由于血液透析时的血管穿刺引起。故必须严格遵循无菌操作原则。一旦发现，应使用有效抗生素，并停止使用瘘管。
3.3.6 血管瘘管的保护性使用 在进行血液透析时应选择较小规格而能达到血流量的穿刺针，穿刺点应每次相隔1 cm以上，完成透析拔针时应加以柔和压力在穿刺点10～15分钟，直至穿刺点不渗血为止，避免使用弹性绷带加压包扎止血。
参考文献：
[1]Donald D, John J. Arteriovenous graft life in chronic hemodialysis. Arch Surg, 1988; 123:1 169
[2]William J, Alfredo A, Roberto UG, et al. Long-term results of infrainguinal revascularization with polytetrafluoroethylene:A ten-year experience. J Vascalar Surg, 1992; 16:209
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[3]庄永青，王 琰.前臂皮瓣修复口腔肿瘤缺损同期桡动脉重建.中华显微外科杂志，1995；18(3)：195
[4]庄永青，傅小宽，童 静.人工血管复合皮瓣移植修复濒临截肢肢体.中华显微外科杂志，1998；21(3)：192
[5]宁富民，陈日锐，李全业，等.一期大隐静脉动脉化治疗下肢严重缺血症.中国修复重建外科杂志，1998；12(4)：215
[6]于立民，梁朝革，韩伟祚，等.人造血管移植修复四肢动脉损伤.中国修重复建外科杂志，1995；9(2)：79
[7]潘 治，饶天健.国产膨体聚四氟乙烯血管的实验研究.中华外科杂志，1983；21(3)：146
收稿日期：1998-12-02
修稿日期：1999-10-12, 百拇医药