减少主动脉瘤手术异体血输入的方法和结果
作者：赵晓琴邓硕曾刘明政刘白玲刘进
单位：北京市阜外心血管病医院研究所麻醉科 100037
关键词：
临床麻醉学杂志00113 大量输入同种异体血可导致凝血功能障碍、传播肝炎及AIDS病等并发症[1]。为此，我们采用了多种方法减少出血和库血输用量。现将1996年半年中41例择期主动脉瘤手术的结果总结如下。
资料与方法
41例主动脉瘤病人，男32例，女9例，年龄41.8±11.0岁，体重65.3±10.6kg、ASAⅡ～Ⅲ级。其中Ⅰ型14例、Ⅱ型24例、Ⅲ型3例(DeBacky分型)。术前1小时口服安定10mg，术前30分钟肌注吗啡0.2mg/kg、东莨菪碱0.06mg/kg。入手术室后，监测ECG，NIBP及SpO2，外周静脉穿刺置入16F导管针供输液及输血用。局麻下桡动脉穿刺置管直接监测BP。麻醉诱导采用安定5～10mg、芬太尼20μg/kg、潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，气管插管后监测PETCO2，使PETCO2保持在30mmHg。经颈内静脉穿刺置入7F双腔静脉管监测CVP及输液。麻醉维持采用芬太尼40～50μg/kg、潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，同时吸入安氟醚或异氟醚1.5～2.5vol%。全组病人术中循环功能稳定，同时减少术中硝普钠等扩血管药的用量。术中采用血液稀释，使CPB前或非CPB手术病人于主动脉阻断前入液量达25～30ml.kg-1.h-1。液体选用乳酸林格氏液(占入液量的2/3～1/2)及明胶溶液(占入液量1/3～1/2)以补充病人血容量，使血液处于轻度稀释状态，Hb维持在110g/L左右。不用CPB的3例Ⅲ型动脉瘤手术，麻醉诱导插管后给予抑肽酶300万U；而低温CPB下手术的38例动脉瘤病人，转机前给抑肽酶300万U，体外循环预充抑肽酶200万U。不用CPB的Ⅲ型动脉瘤手术病人，游离动脉瘤前静注肝素2mg/kg，术中失血通过体外循环机泵吸引回收，经滤过、去泡，再经静脉回输，用鱼精蛋白1∶1的比例中和肝素；CPB下手术的Ⅰ型和Ⅱ型动脉瘤病人，脱机后，将剩余的肝素血全部泵入无菌的输液瓶内，经静脉逐渐回输，除按1∶1～1.5给予鱼精蛋白中和肝素外，每输100ml肝素血，再加鱼精蛋白5mg。所有病人CPB停机时鼻温及肛温均在35℃以上。
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临床上出现了输血与不输血两种情况(表1)。
表1 输血组与未输血组一般资料(
±s)
未输血组
输血组
例数
12
29
性别(男/女)(例)
10/2
22/7
年龄(岁)
, 百拇医药
40.8±9.3
42.2±11.8
平均体重(kg)
70.5±9.4
65.1±10.4
病种例数(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)
4/7/1
10/17/2
术前Hb(g/L)
146±14
134±22
术前PLT(G/L)
, http://www.100md.com
220.0±65.2
202.1±66.5
使用抑肽酶(例)
11
26
机器血回输(例)
12
29
CPB时间(min)
113.3±27.5
144.5±70.9
停CPB时鼻温(℃)
, 百拇医药
36.6±0.9
36.8±0.7
停CPB时肛温(℃)
35.8±0.5
35.8±1.1
术中液体输用量(ml)
2?254.0±05.8
2?115.5±12.0
结果
41例主动脉瘤手术病人在外科技术及血管材料相同的情况下，整个住院期间有12例病人未输用任何异体血液制品(占29.3%)；29例住院期间输异体血病人中，有20例术中输异体库血，平均用血量797.0±632.6ml；其他9例仅术后输血，该29例病人整个住院期间输异体库血1?242.1±974.3ml，血浆405.6±278.8ml。两组病人结果和转归见表2。
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表2 输血组及未输血组临床结果与转归(±s)
结果与转归
未输血组
输血组
术中库血(ml)
0
797.0±632.6
术中血浆(ml)
0
0
术毕Hb(g/L)
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103±7**△△
104±14**△△
术毕PLT(G/L)
13.2±4.3**
12.6 ±4.7**
术后库血(ml)
0
738.6±504.9
术后血浆(ml)
0
405.6±278.8
, 百拇医药
24h胸液量(ml)
406.7±201.0
483.6±271.4
第2d Hb(g/L)
121±12**△△
119±13**△△
第2d PLT(G/L)
16.6±4.8*
13.4±4.5**
术后输血性肝炎(例)
, 百拇医药
0
1
术后留院时间(d)
14.1±4.1
19.7±11.3
Hb血色素 PLT血小板 与术前比较，*P<0.05
**P<0.01 术毕与术后第2d比较，△△P<0.01讨论
随着外科手术的进步和血管材料的改进，减少主动脉瘤手术异体血的输入已有了一定的基础。本组取得41例动脉瘤手术病人中12例不输异体血的成果，主要还采用了以下5项措施：(1)强调麻醉深度以维持循环稳定，减少术野的出血和渗血；(2)血液稀释使术中不致因血液浓缩而损失大量红细胞；(3)应用抑肽酶抑制CPB时纤维蛋白溶解酶的活性，保护血小板功能，减少术中及术后渗血；(4)自体血的回输；(5)防止体温过低对凝血功能的影响。其中，自体血回输是达到不输血的主要措施。Garry等[2]应用此方法，使首例Ⅲ型动脉瘤不输异体血获得成功。抑肽酶的应用也是重要方法之一，他已被成功地应用于冠状动脉搭桥术和换瓣手术病人[3]。
, 百拇医药
由于术中出血和PLT破坏，输血与不输血病人术毕Hb和PLT均明显降低。HBT组由于CPB时间相对较长，血球破坏相对严重，术中就有20/29例病人需输库血(平均797.0±632.6ml)才能维持术毕Hb≥100g/L(与未输血组Hb值基本相同)，是否还有术中过多使用普通吸引器将血液丢失的影响，尚需在以后的临床工作中进一步观察。
NHBT组Hb的自身恢复较迅速，术后第2天Hb已达121±12g/L，明显高于术毕。在两组术毕Hb基本相同情况下，HBT组因库血输入的红细胞易受破坏，术后需继续给予库血738.6±504.9ml才使其术后第2天Hb达119±13g/L(明显高于术毕)，与NHBT组无明显差异。
PLT恢复较缓慢，两组病人术后第2天PLT虽比术毕高，但无统计学意义。两组间虽也无统计学上的差异，但从术毕至术后第2天PLT的数据变化看，NHBT组PLT(由13.2±4.3G/L升至16.6±4.8G/L)比HBT组PLT(由12.6±4.7G/L升至13.4±4.5G/L)恢复快。这是因为PLT寿命短，库血中PLT含量少，大量库血输入虽使Hb达到一定水平，但PLT相对减少；而自体血回收输入维持Hb的同时也有利于PLT的恢复。
, 百拇医药
临床结果NHBT组术后留院时间相对比HBT组短。HBT组有1例病人术后发生丙肝，术后留院时间延长至60天，影响了术后恢复。总之，异体血输入对术后Hb和PLT的维持并不能带来益处，且易传染血液病，延长住院时间。因此，除采用上述减少异体血输入的措施外，应尽量缩短CPB时间，减少术中自体血破坏和丢失；术中未输血者，术毕自身Hb≥90～100g/L时，不需再输用异体血制品。
参考文献
1，Schleinzer W.Concept of autologous tr ansfusion.Biomedical Progress，1991，4：9.
2，Garry B，Lisman S，Wurm WH.Intraoperativ e reinfusion of whole blood using a new autoinfusion device.Can J Anaesth，1993，4 0：791.
3，Corbeau JJ，Monrigh JP，Jacob JP，et al.C omparison of aprotinin and tranexamic ac id on blood loss in heart surgery.Ann Fr Anesth Reanim，1995，14：154.
收稿：1998-12-26
修回：1999-03-09, http://www.100md.com
单位：北京市阜外心血管病医院研究所麻醉科 100037
关键词：
临床麻醉学杂志00113 大量输入同种异体血可导致凝血功能障碍、传播肝炎及AIDS病等并发症[1]。为此，我们采用了多种方法减少出血和库血输用量。现将1996年半年中41例择期主动脉瘤手术的结果总结如下。
资料与方法
41例主动脉瘤病人，男32例，女9例，年龄41.8±11.0岁，体重65.3±10.6kg、ASAⅡ～Ⅲ级。其中Ⅰ型14例、Ⅱ型24例、Ⅲ型3例(DeBacky分型)。术前1小时口服安定10mg，术前30分钟肌注吗啡0.2mg/kg、东莨菪碱0.06mg/kg。入手术室后，监测ECG，NIBP及SpO2，外周静脉穿刺置入16F导管针供输液及输血用。局麻下桡动脉穿刺置管直接监测BP。麻醉诱导采用安定5～10mg、芬太尼20μg/kg、潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，气管插管后监测PETCO2，使PETCO2保持在30mmHg。经颈内静脉穿刺置入7F双腔静脉管监测CVP及输液。麻醉维持采用芬太尼40～50μg/kg、潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，同时吸入安氟醚或异氟醚1.5～2.5vol%。全组病人术中循环功能稳定，同时减少术中硝普钠等扩血管药的用量。术中采用血液稀释，使CPB前或非CPB手术病人于主动脉阻断前入液量达25～30ml.kg-1.h-1。液体选用乳酸林格氏液(占入液量的2/3～1/2)及明胶溶液(占入液量1/3～1/2)以补充病人血容量，使血液处于轻度稀释状态，Hb维持在110g/L左右。不用CPB的3例Ⅲ型动脉瘤手术，麻醉诱导插管后给予抑肽酶300万U；而低温CPB下手术的38例动脉瘤病人，转机前给抑肽酶300万U，体外循环预充抑肽酶200万U。不用CPB的Ⅲ型动脉瘤手术病人，游离动脉瘤前静注肝素2mg/kg，术中失血通过体外循环机泵吸引回收，经滤过、去泡，再经静脉回输，用鱼精蛋白1∶1的比例中和肝素；CPB下手术的Ⅰ型和Ⅱ型动脉瘤病人，脱机后，将剩余的肝素血全部泵入无菌的输液瓶内，经静脉逐渐回输，除按1∶1～1.5给予鱼精蛋白中和肝素外，每输100ml肝素血，再加鱼精蛋白5mg。所有病人CPB停机时鼻温及肛温均在35℃以上。
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临床上出现了输血与不输血两种情况(表1)。
表1 输血组与未输血组一般资料(
±s)未输血组
输血组
例数
12
29
性别(男/女)(例)
10/2
22/7
年龄(岁)
, 百拇医药
40.8±9.3
42.2±11.8
平均体重(kg)
70.5±9.4
65.1±10.4
病种例数(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)
4/7/1
10/17/2
术前Hb(g/L)
146±14
134±22
术前PLT(G/L)
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220.0±65.2
202.1±66.5
使用抑肽酶(例)
11
26
机器血回输(例)
12
29
CPB时间(min)
113.3±27.5
144.5±70.9
停CPB时鼻温(℃)
, 百拇医药
36.6±0.9
36.8±0.7
停CPB时肛温(℃)
35.8±0.5
35.8±1.1
术中液体输用量(ml)
2?254.0±05.8
2?115.5±12.0
结果
41例主动脉瘤手术病人在外科技术及血管材料相同的情况下，整个住院期间有12例病人未输用任何异体血液制品(占29.3%)；29例住院期间输异体血病人中，有20例术中输异体库血，平均用血量797.0±632.6ml；其他9例仅术后输血，该29例病人整个住院期间输异体库血1?242.1±974.3ml，血浆405.6±278.8ml。两组病人结果和转归见表2。
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表2 输血组及未输血组临床结果与转归(
±s)结果与转归
未输血组
输血组
术中库血(ml)
0
797.0±632.6
术中血浆(ml)
0
0
术毕Hb(g/L)
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103±7**△△
104±14**△△
术毕PLT(G/L)
13.2±4.3**
12.6 ±4.7**
术后库血(ml)
0
738.6±504.9
术后血浆(ml)
0
405.6±278.8
, 百拇医药
24h胸液量(ml)
406.7±201.0
483.6±271.4
第2d Hb(g/L)
121±12**△△
119±13**△△
第2d PLT(G/L)
16.6±4.8*
13.4±4.5**
术后输血性肝炎(例)
, 百拇医药
0
1
术后留院时间(d)
14.1±4.1
19.7±11.3
Hb血色素 PLT血小板 与术前比较，*P<0.05
**P<0.01 术毕与术后第2d比较，△△P<0.01讨论
随着外科手术的进步和血管材料的改进，减少主动脉瘤手术异体血的输入已有了一定的基础。本组取得41例动脉瘤手术病人中12例不输异体血的成果，主要还采用了以下5项措施：(1)强调麻醉深度以维持循环稳定，减少术野的出血和渗血；(2)血液稀释使术中不致因血液浓缩而损失大量红细胞；(3)应用抑肽酶抑制CPB时纤维蛋白溶解酶的活性，保护血小板功能，减少术中及术后渗血；(4)自体血的回输；(5)防止体温过低对凝血功能的影响。其中，自体血回输是达到不输血的主要措施。Garry等[2]应用此方法，使首例Ⅲ型动脉瘤不输异体血获得成功。抑肽酶的应用也是重要方法之一，他已被成功地应用于冠状动脉搭桥术和换瓣手术病人[3]。
, 百拇医药
由于术中出血和PLT破坏，输血与不输血病人术毕Hb和PLT均明显降低。HBT组由于CPB时间相对较长，血球破坏相对严重，术中就有20/29例病人需输库血(平均797.0±632.6ml)才能维持术毕Hb≥100g/L(与未输血组Hb值基本相同)，是否还有术中过多使用普通吸引器将血液丢失的影响，尚需在以后的临床工作中进一步观察。
NHBT组Hb的自身恢复较迅速，术后第2天Hb已达121±12g/L，明显高于术毕。在两组术毕Hb基本相同情况下，HBT组因库血输入的红细胞易受破坏，术后需继续给予库血738.6±504.9ml才使其术后第2天Hb达119±13g/L(明显高于术毕)，与NHBT组无明显差异。
PLT恢复较缓慢，两组病人术后第2天PLT虽比术毕高，但无统计学意义。两组间虽也无统计学上的差异，但从术毕至术后第2天PLT的数据变化看，NHBT组PLT(由13.2±4.3G/L升至16.6±4.8G/L)比HBT组PLT(由12.6±4.7G/L升至13.4±4.5G/L)恢复快。这是因为PLT寿命短，库血中PLT含量少，大量库血输入虽使Hb达到一定水平，但PLT相对减少；而自体血回收输入维持Hb的同时也有利于PLT的恢复。
, 百拇医药
临床结果NHBT组术后留院时间相对比HBT组短。HBT组有1例病人术后发生丙肝，术后留院时间延长至60天，影响了术后恢复。总之，异体血输入对术后Hb和PLT的维持并不能带来益处，且易传染血液病，延长住院时间。因此，除采用上述减少异体血输入的措施外，应尽量缩短CPB时间，减少术中自体血破坏和丢失；术中未输血者，术毕自身Hb≥90～100g/L时，不需再输用异体血制品。
参考文献
1，Schleinzer W.Concept of autologous tr ansfusion.Biomedical Progress，1991，4：9.
2，Garry B，Lisman S，Wurm WH.Intraoperativ e reinfusion of whole blood using a new autoinfusion device.Can J Anaesth，1993，4 0：791.
3，Corbeau JJ，Monrigh JP，Jacob JP，et al.C omparison of aprotinin and tranexamic ac id on blood loss in heart surgery.Ann Fr Anesth Reanim，1995，14：154.
收稿：1998-12-26
修回：1999-03-09, http://www.100md.com
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