变态反应基础知识(八)变态反应与皮肤 —— 接触性和特应性湿疹
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版000115ABC of allergies
Allergy and the ski——Contact and atopic eczema
P S Friedmann
变应性接触性湿疹
湿疹表现为红斑、搔痒、疱疹，在多数慢性皮损中还有脱屑表现。接触性湿疹可由化学性刺激和变态反应引起。变应性接触性湿疹是对环境中化学“致敏物”产生的细胞介导的超敏反应(延缓型)，因此其发生于身体与致敏物产生物理接触的部位。通常用皮炎来描述由外源性介质引起的湿疹。
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流行病学和病原学
在西方国家工作的人群中，接触性湿疹(包括刺激性和变应性)占所有职业性皮肤病的80～95%，据估计，手部湿疹发病率占西方国家总人口的2～6.5%。
对外源性物质的变态反应取决于这个化合物的内在“致敏能力”和决定机体易感性的多种宿主因素。小分子化学物质诱发变态反应的能力存在差异：报春花属植物可致敏大多数人，镍则可致敏10～20%的女性，而许多其他物质的致敏作用较弱。化学物质的致敏能力同其与蛋白质结合的反应性和能力有关。蛋白质作为“载体”有利于物质在免疫系统中的呈递。宿主的易感性取决于某些尚未明确的遗传因子，其涉及多种处理外源性化学物质的代谢旁路。
发病机制
当皮肤致敏物穿透表皮，被郎罕细胞吞噬，作为一种骨髓细胞衍生的巨噬细胞系的成员，郎罕细胞起“抗原呈递细胞”的作用。它脱离表皮，游走到局部淋巴结的副皮质区，这里是幼稚T淋巴细胞发育的场所。郎罕细胞可能在前往淋巴结的途中已将致敏物加工，将其与细胞表面的HLA-DR分子结合。在淋巴结中，郎罕细胞将致敏物呈递给免疫系统中的T淋巴细胞，如这些T淋巴细胞存在特异性受体识别致敏物和HLA-DR的复合物，则开始分裂增殖产生“免疫记忆”反应。介导变应性接触性湿疹的T记忆细胞属Th1亚型，其产生白细胞介素2和γ干扰素。引起致敏和产生免疫记忆需8～14天，当再次暴露于致敏物，郎罕细胞携带其进入真皮，并将其呈递给游走到组织中的T-记忆细胞，激活并产生细胞因子(包括γ干扰素)，趋化其他细胞介导的血管反应，产生接触性湿疹的特征性炎症反应。
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变应性接触性湿疹的分布
.镍的敏感部位包括耳、纽扣下的皮肤，也常包括手，偶尔也可经手波及面部
.洗理产品(例如：染发剂、烫发剂、定型液)通常影响面部、颈部和耳
.鞋袜上的染料往往影响脚部
.用于腿部溃疡周围的药物组分常引发腿部的皮炎临床表现
.在重复接触致敏物后6～12小时内，在接触的皮肤部位开始出现红斑痒疹
.皮损反应持续进展，在接触后48～72小时达到高峰
.敏感性轻重不一
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.敏感性强的病人通过极少量的接触可激发出急性渗出性湿疹样反应
.钥匙、钱币和衣物饰扣上的镍可因少量排汗而渗入数层衣物
湿疹的治疗
.润肤剂替代肥皂
.油剂、乳剂和软膏
.局部应用激素控制炎症
.抗生素
.抗组胺药-镇静类药物
.包封-“湿敷”和药物包封
, 百拇医药
鉴别诊断
变应性接触性湿疹需与刺激性接触性湿疹相鉴别，临床上二者可能不易鉴别，但刺激性接触性湿疹通常在手部发生，这是由于反复接触腐蚀性刺激性物质和洗涤剂所致。光变应性湿疹好发于光暴露部位，如颈后、面部和手背，通常是对口服吸收药物如噻嗪类利尿剂和奎宁的光敏反应。
治疗
致病因子可通过斑贴试验确定，接触性变态反应可由日常生活中接触的许多物质引起。有时接触某物质后发生皮疹的病史即足以明确诊断。但通常需列出可疑物质，通过斑贴试验确定其致病与否。由于需要精通专业知识和大量测试物质，一般在皮肤病专科进行测试。而后，患者应避免接触致病物质。
治疗如下：
.急性渗出性湿疹可每天浸泡高锰酸钾溶液(1/1000)，4～5天，可起收敛作用。
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.在急性期应用第3类和第4类甾体类抗炎药物(第1类作用最弱，第4类最强，详见英国国家药典)。
.严重病例可能需使用全身性激素治疗。
.手部刺激性湿疹应特别注意避免接触肥皂、洗涤剂和溶剂。同时大量使用油性润肤剂。
特应性湿疹
定义
特应性是由遗传因素确定的对通过粘膜进入机体的抗原产生IgE抗体的能力。其与速发性变态反应有关，鼻炎、哮喘或特应性湿疹无论单独存在或合并发生均与其有关。
图1 由牛仔裤纽扣中的镍引起的变应性接触性湿疹
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图2 手部的刺激性接触性湿疹(皮炎)
图3 通过斑贴试验确定变应性湿疹的致病因素 流行病学
在过去30年中特应性疾病包括湿疹的发病率稳步增长,其原因尚不清楚。有许多对不同国家儿童特应性湿疹流行病学的评估。12岁以下的儿童发病率为12～26%。
发病率随着年龄的增长而下降，65%的特应性湿疹在6个月以内出现，80%在1岁以内出现。
病因学
对于存在特应性的个体，多数变应原的刺激可导致T辅助淋巴细胞的产生，其中产生的Th2亚型要多于Th1亚型。
Th2细胞主要产生白细胞介素4和5,起着调节IgE生成、肥大细胞和嗜酸粒细胞的作用。Th1细胞主要产生白介素2和γ干扰素，虽然几组重要基因越来越受到重视，但其可能与IgE的形成关系更密切，而与临床症状关系较小。
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目前对于许多患者临床表现是否累及肺、鼻和皮肤的决定因素仍一无所知。
临床表现
特应性湿疹通常在婴儿期起病，红斑区域可见细小丘疹，有时可见荨麻疹样皮损，可融合成片。婴儿中的特应性湿疹通常侵犯整个躯体包括头部和面部，肢体的伸侧易受侵犯。
当婴儿开始爬行时，湿疹趋向于局限在手、腕、踝和膝部的伸侧。这种改变可能是由于对外源性刺激的暴露和接触有所变化而引起，包括与满是尘土的地面的摩擦。一旦蹒跚学步并开始直立行走，湿疹便移至屈曲部位，如
窝、肘窝。病变程度可为中度(通常病变局限)到重度，可为波及全身大部的严重炎症病变。
合并症
患特应性湿疹的患者，对病原微生物的免疫力下降，传染性软疣和病毒疣可数量多且清除困难。由单纯疱疹病毒感染引起的疱疹性湿疹，可表现为广泛的侵袭性病变。
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治疗
药物治疗
治疗的原则是控制症状和预防并发症。
特应性湿疹易由肥皂刺激引起，所以避免使用肥皂并使用润肤剂作为肥皂的替代品非常重要。
图4 典型的儿童特应性湿疹
图5 盘状的特应性湿疹
图6 疱疹性湿疹(溃疡的大小与形态相似)
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局部激素抗炎治疗是主要治疗手段。儿童患者如果病变活动严重，有必要使用作用较强的激素如戊酸倍他米松(1/4强度)。通常，丙酸倍氯米松或莫米松用于治疗面部以外的皮肤区域。面部主要应用1%氢化可的松治疗。成人发作时可应用未稀释的第3类激素。稀释的低效激素用于常规维持治疗。
急性发作常由葡萄球菌二重感染引起。需系统使用抗生素(氟氯西林或红霉素)。如存在慢性或反复感染，局部应用激素和抗生素或消毒剂可能有效。
虽然抗组胺药常用来缓解搔痒症状，但是由于组胺并非主要介质，因此抗组胺药并非十分有效。而存在镇静作用的药物如异丁嗪和安泰乐、扑尔敏和较新的非镇静药物更为有效。
包封
婴儿和儿童中使用“湿法包封”可以很大程度上缓解症状。应用中等孔径双层棉制绷带(Tubifast，Seton)覆盖于润肤剂或有时包扎于局部应用的弱效激素上。绷带内层用温水湿润。绷带可用于包扎肢体甚或躯干。严重的苔藓样变或表皮破溃的湿疹可以应用浸有不同药物的绷带包封病变部位，如抗菌剂(Ichthopaste ，Smith和Nephew，或 Quinaband，Seton)或氧化锌(Viscopaste，Smith和 Nephew)。在其下面常应用弱效激素和抗菌剂的混合物。
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二线治疗
由于减量时可引起特应性湿疹的复发，应较少应用全身性皮质激素。紫外线及长波紫外线和补骨脂素的光化学疗法可应用于成人和年长的儿童。
三线治疗
当不宜使用二线治疗或二线治疗失败时，可使用以下方法(框图)。
特应性湿疹的三线治疗
.严重的特应性湿疹应用环胞菌素A可获得很好的效果
.应密切监测肾功能变化，疗程应限制在8～12周以内
.患有严重慢性特应性湿疹的成人，可应用硫唑嘌呤作为长期维持治疗
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.详细监测肝功能和血像变化
发病机理
.湿疹可因环境因子和遗传素质的相互作用而触发或加剧
.病因包括环境变应原(屋尘螨、动物皮毛和花粉)、微生物(如葡萄球菌)、环境污染、气候和情绪因素
.皮肤接触变应原后既可产生速发反应也可产生延缓反应
.有证据表明特应性湿疹是由Th1型和Th2型T淋巴细胞介导的变态反应
.虽然IgE可能参与抗原呈递和由速发型超敏反应介导，但湿疹可能与组胺或肥大细胞产物无关 应用局部激素治疗特应性湿疹
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成人
儿童
病情严重时
第3类用于躯干和四肢
第3类激素稀释后用于
躯干和四肢
第2类用于面部
第2类用于面部
常规
第2类激素或稀释后的
第3类激素用于躯干和
四肢；第1类或第2类
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用于面部
第1类和第2类用于躯
干和四肢；第1类(氢化
可的松)用于面部
急性加重可有渗出和结痂，这常提示葡萄球菌二重感染。慢性损伤性病变常有增厚和苔藓样变。
疱疹性湿疹的特征是疱疹、脓疱和糜烂的大小与形态几乎相同 推荐阅读文献
.Williams HC. Is the prevalence of atopic dermatitis increasing? Clin Exp Dermatol 1992;17:385-91
.Cooper KD. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy. J Invest Dermatol 1994; 102:128-37
, 百拇医药
.Friedmann PS, Tan BB, Musaba E, Strickland I. Pathogenesis and management of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1995;25:799-806
.Tan BB, Weald D, Strickland I, Friedmann PS. Double blind controlled trial of house dust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;347:15-8
.Friedmann PS. Clinical aspects of allergic contact dermatitis. In: Kimber I, Maurer T, eds. Toxicology of contact hypersensitivity. London: Taylor and Francis, 1996:26-56
, 百拇医药
.P S Friedmann is professor of dermatology at Southampton General Hospital. 避免接触变应原
所有特应性湿疹患者均需要避免接触变应原。已证实对尘螨过敏、患有严重特应性湿疹的患者应避免接触或消除室内的尘螨变应原。相关研究主要针对6岁以上的儿童和成人。最主要的方法包括用防尘罩遮盖床垫，枕头和起绒织物每3个月清洗一次，清洗时水温应大于55℃ 以杀死螨虫和灭活变应原。应当避免在卧室中使用地毯，减少加垫家具的使用，并且规律性使用配有合适滤网的圆筒式或立式真空吸尘器似乎对预防有利。
食物通常被怀疑为婴儿湿疹的诱发因素，但是可靠地确定相关食物非常困难且通常无法做到。而避免食用各种奶制品及其他可疑食物通常无法获得满意的结果，而一旦无确定受益，患者将不需坚持4周以上。在幼儿这种膳食很难执行，且需要营养师的帮助。
(伍燕兵 译 黄克武 校), 百拇医药
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英国医学杂志中文版000115ABC of allergies
Allergy and the ski——Contact and atopic eczema
P S Friedmann
变应性接触性湿疹
湿疹表现为红斑、搔痒、疱疹，在多数慢性皮损中还有脱屑表现。接触性湿疹可由化学性刺激和变态反应引起。变应性接触性湿疹是对环境中化学“致敏物”产生的细胞介导的超敏反应(延缓型)，因此其发生于身体与致敏物产生物理接触的部位。通常用皮炎来描述由外源性介质引起的湿疹。
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流行病学和病原学
在西方国家工作的人群中，接触性湿疹(包括刺激性和变应性)占所有职业性皮肤病的80～95%，据估计，手部湿疹发病率占西方国家总人口的2～6.5%。
对外源性物质的变态反应取决于这个化合物的内在“致敏能力”和决定机体易感性的多种宿主因素。小分子化学物质诱发变态反应的能力存在差异：报春花属植物可致敏大多数人，镍则可致敏10～20%的女性，而许多其他物质的致敏作用较弱。化学物质的致敏能力同其与蛋白质结合的反应性和能力有关。蛋白质作为“载体”有利于物质在免疫系统中的呈递。宿主的易感性取决于某些尚未明确的遗传因子，其涉及多种处理外源性化学物质的代谢旁路。
发病机制
当皮肤致敏物穿透表皮，被郎罕细胞吞噬，作为一种骨髓细胞衍生的巨噬细胞系的成员，郎罕细胞起“抗原呈递细胞”的作用。它脱离表皮，游走到局部淋巴结的副皮质区，这里是幼稚T淋巴细胞发育的场所。郎罕细胞可能在前往淋巴结的途中已将致敏物加工，将其与细胞表面的HLA-DR分子结合。在淋巴结中，郎罕细胞将致敏物呈递给免疫系统中的T淋巴细胞，如这些T淋巴细胞存在特异性受体识别致敏物和HLA-DR的复合物，则开始分裂增殖产生“免疫记忆”反应。介导变应性接触性湿疹的T记忆细胞属Th1亚型，其产生白细胞介素2和γ干扰素。引起致敏和产生免疫记忆需8～14天，当再次暴露于致敏物，郎罕细胞携带其进入真皮，并将其呈递给游走到组织中的T-记忆细胞，激活并产生细胞因子(包括γ干扰素)，趋化其他细胞介导的血管反应，产生接触性湿疹的特征性炎症反应。
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变应性接触性湿疹的分布
.镍的敏感部位包括耳、纽扣下的皮肤，也常包括手，偶尔也可经手波及面部
.洗理产品(例如：染发剂、烫发剂、定型液)通常影响面部、颈部和耳
.鞋袜上的染料往往影响脚部
.用于腿部溃疡周围的药物组分常引发腿部的皮炎临床表现
.在重复接触致敏物后6～12小时内，在接触的皮肤部位开始出现红斑痒疹
.皮损反应持续进展，在接触后48～72小时达到高峰
.敏感性轻重不一
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.敏感性强的病人通过极少量的接触可激发出急性渗出性湿疹样反应
.钥匙、钱币和衣物饰扣上的镍可因少量排汗而渗入数层衣物
湿疹的治疗
.润肤剂替代肥皂
.油剂、乳剂和软膏
.局部应用激素控制炎症
.抗生素
.抗组胺药-镇静类药物
.包封-“湿敷”和药物包封
, 百拇医药
鉴别诊断
变应性接触性湿疹需与刺激性接触性湿疹相鉴别，临床上二者可能不易鉴别，但刺激性接触性湿疹通常在手部发生，这是由于反复接触腐蚀性刺激性物质和洗涤剂所致。光变应性湿疹好发于光暴露部位，如颈后、面部和手背，通常是对口服吸收药物如噻嗪类利尿剂和奎宁的光敏反应。
治疗
致病因子可通过斑贴试验确定，接触性变态反应可由日常生活中接触的许多物质引起。有时接触某物质后发生皮疹的病史即足以明确诊断。但通常需列出可疑物质，通过斑贴试验确定其致病与否。由于需要精通专业知识和大量测试物质，一般在皮肤病专科进行测试。而后，患者应避免接触致病物质。
治疗如下：
.急性渗出性湿疹可每天浸泡高锰酸钾溶液(1/1000)，4～5天，可起收敛作用。
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.在急性期应用第3类和第4类甾体类抗炎药物(第1类作用最弱，第4类最强，详见英国国家药典)。
.严重病例可能需使用全身性激素治疗。
.手部刺激性湿疹应特别注意避免接触肥皂、洗涤剂和溶剂。同时大量使用油性润肤剂。
特应性湿疹
定义
特应性是由遗传因素确定的对通过粘膜进入机体的抗原产生IgE抗体的能力。其与速发性变态反应有关，鼻炎、哮喘或特应性湿疹无论单独存在或合并发生均与其有关。
图1 由牛仔裤纽扣中的镍引起的变应性接触性湿疹
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图2 手部的刺激性接触性湿疹(皮炎)
图3 通过斑贴试验确定变应性湿疹的致病因素 流行病学
在过去30年中特应性疾病包括湿疹的发病率稳步增长,其原因尚不清楚。有许多对不同国家儿童特应性湿疹流行病学的评估。12岁以下的儿童发病率为12～26%。
发病率随着年龄的增长而下降，65%的特应性湿疹在6个月以内出现，80%在1岁以内出现。
病因学
对于存在特应性的个体，多数变应原的刺激可导致T辅助淋巴细胞的产生，其中产生的Th2亚型要多于Th1亚型。
Th2细胞主要产生白细胞介素4和5,起着调节IgE生成、肥大细胞和嗜酸粒细胞的作用。Th1细胞主要产生白介素2和γ干扰素，虽然几组重要基因越来越受到重视，但其可能与IgE的形成关系更密切，而与临床症状关系较小。
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目前对于许多患者临床表现是否累及肺、鼻和皮肤的决定因素仍一无所知。
临床表现
特应性湿疹通常在婴儿期起病，红斑区域可见细小丘疹，有时可见荨麻疹样皮损，可融合成片。婴儿中的特应性湿疹通常侵犯整个躯体包括头部和面部，肢体的伸侧易受侵犯。
当婴儿开始爬行时，湿疹趋向于局限在手、腕、踝和膝部的伸侧。这种改变可能是由于对外源性刺激的暴露和接触有所变化而引起，包括与满是尘土的地面的摩擦。一旦蹒跚学步并开始直立行走，湿疹便移至屈曲部位，如
窝、肘窝。病变程度可为中度(通常病变局限)到重度，可为波及全身大部的严重炎症病变。合并症
患特应性湿疹的患者，对病原微生物的免疫力下降，传染性软疣和病毒疣可数量多且清除困难。由单纯疱疹病毒感染引起的疱疹性湿疹，可表现为广泛的侵袭性病变。
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治疗
药物治疗
治疗的原则是控制症状和预防并发症。
特应性湿疹易由肥皂刺激引起，所以避免使用肥皂并使用润肤剂作为肥皂的替代品非常重要。
图4 典型的儿童特应性湿疹
图5 盘状的特应性湿疹
图6 疱疹性湿疹(溃疡的大小与形态相似)
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局部激素抗炎治疗是主要治疗手段。儿童患者如果病变活动严重，有必要使用作用较强的激素如戊酸倍他米松(1/4强度)。通常，丙酸倍氯米松或莫米松用于治疗面部以外的皮肤区域。面部主要应用1%氢化可的松治疗。成人发作时可应用未稀释的第3类激素。稀释的低效激素用于常规维持治疗。
急性发作常由葡萄球菌二重感染引起。需系统使用抗生素(氟氯西林或红霉素)。如存在慢性或反复感染，局部应用激素和抗生素或消毒剂可能有效。
虽然抗组胺药常用来缓解搔痒症状，但是由于组胺并非主要介质，因此抗组胺药并非十分有效。而存在镇静作用的药物如异丁嗪和安泰乐、扑尔敏和较新的非镇静药物更为有效。
包封
婴儿和儿童中使用“湿法包封”可以很大程度上缓解症状。应用中等孔径双层棉制绷带(Tubifast，Seton)覆盖于润肤剂或有时包扎于局部应用的弱效激素上。绷带内层用温水湿润。绷带可用于包扎肢体甚或躯干。严重的苔藓样变或表皮破溃的湿疹可以应用浸有不同药物的绷带包封病变部位，如抗菌剂(Ichthopaste ，Smith和Nephew，或 Quinaband，Seton)或氧化锌(Viscopaste，Smith和 Nephew)。在其下面常应用弱效激素和抗菌剂的混合物。
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由于减量时可引起特应性湿疹的复发，应较少应用全身性皮质激素。紫外线及长波紫外线和补骨脂素的光化学疗法可应用于成人和年长的儿童。
三线治疗
当不宜使用二线治疗或二线治疗失败时，可使用以下方法(框图)。
特应性湿疹的三线治疗
.严重的特应性湿疹应用环胞菌素A可获得很好的效果
.应密切监测肾功能变化，疗程应限制在8～12周以内
.患有严重慢性特应性湿疹的成人，可应用硫唑嘌呤作为长期维持治疗
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发病机理
.湿疹可因环境因子和遗传素质的相互作用而触发或加剧
.病因包括环境变应原(屋尘螨、动物皮毛和花粉)、微生物(如葡萄球菌)、环境污染、气候和情绪因素
.皮肤接触变应原后既可产生速发反应也可产生延缓反应
.有证据表明特应性湿疹是由Th1型和Th2型T淋巴细胞介导的变态反应
.虽然IgE可能参与抗原呈递和由速发型超敏反应介导，但湿疹可能与组胺或肥大细胞产物无关 应用局部激素治疗特应性湿疹
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儿童
病情严重时
第3类用于躯干和四肢
第3类激素稀释后用于
躯干和四肢
第2类用于面部
第2类用于面部
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第2类激素或稀释后的
第3类激素用于躯干和
四肢；第1类或第2类
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第1类和第2类用于躯
干和四肢；第1类(氢化
可的松)用于面部
急性加重可有渗出和结痂，这常提示葡萄球菌二重感染。慢性损伤性病变常有增厚和苔藓样变。
疱疹性湿疹的特征是疱疹、脓疱和糜烂的大小与形态几乎相同 推荐阅读文献
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.Friedmann PS, Tan BB, Musaba E, Strickland I. Pathogenesis and management of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1995;25:799-806
.Tan BB, Weald D, Strickland I, Friedmann PS. Double blind controlled trial of house dust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;347:15-8
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所有特应性湿疹患者均需要避免接触变应原。已证实对尘螨过敏、患有严重特应性湿疹的患者应避免接触或消除室内的尘螨变应原。相关研究主要针对6岁以上的儿童和成人。最主要的方法包括用防尘罩遮盖床垫，枕头和起绒织物每3个月清洗一次，清洗时水温应大于55℃ 以杀死螨虫和灭活变应原。应当避免在卧室中使用地毯，减少加垫家具的使用，并且规律性使用配有合适滤网的圆筒式或立式真空吸尘器似乎对预防有利。
食物通常被怀疑为婴儿湿疹的诱发因素，但是可靠地确定相关食物非常困难且通常无法做到。而避免食用各种奶制品及其他可疑食物通常无法获得满意的结果，而一旦无确定受益，患者将不需坚持4周以上。在幼儿这种膳食很难执行，且需要营养师的帮助。
(伍燕兵 译 黄克武 校), 百拇医药