Iic区早期修复深浅指屈肌腱后A2滑车处理的实验研究
作者：王友华 汤锦波 顾宇彤 于晓巍
单位：
关键词：腱损伤；动物；实验；鸡
中国现代手术学杂志000114 [摘要] 目的 探讨指屈肌腱IIc区单纯切割伤双腱修复后A2滑车不同处理对肌腱功能的影响。 方法 将21只来亨鸡随机分为三组，以鸡双足中趾为手术趾，在每趾肌腱均造成屈趾浅肌腱(FDS)、屈趾深肌腱(FDP)单纯切割伤，并行双腱修复，A组：A2滑车完整；B组：A2滑车切开；C组：A2滑车扩大。术后10周末处死动物，对鸡趾分别进行生物力学和形态学评定。 结果 IIc亚区屈肌腱单纯切割伤早期双腱修复后，A2滑车切开组与A2滑车扩大组的肌腱滑动距离明显大于A2滑车完整组，屈曲功则明显小于A2滑车完整组，而A2滑车切开组与A2滑车扩大组之间无论是肌腱滑动距离还是屈曲功在统计学上则无明显差异(P>0.05)。 结论 临床上IIc亚区FDS、FDP腱损伤早期双腱修复后作A2滑车切开或扩大成形术，有利于肌腱滑动和功能恢复。
, 百拇医药
[中图分类号] R-332; Q954.548; S858.31 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)01-0036-04
Management of A2 Pulley after the Repair of Double Tendons in Zone IIc
WANG You-hua TANG Jin-bo Gu Yu-tong
(Department of Hand Surgery,Affiliated Hospital of Nantong Medical College,Nantong 226001,Jiangsu,China)
Abstract: Objective To evaluate A2 pulley management after the repair of both flexor digitorum superficialis (FDS) and profundus (FDP) tendons in clean-cut injuries in zone IIc of the hand. Methods Twenty-one leghorn chickens were divided into 3 groups:Group A (A2 pulley intact),Group B (A2 pulley incision) and Group C (A2 pulley enlargement).Both FDS and FDP tendons in zone IIc of long toes were repaired with modified kessler suture after tendon transection.Biomechanical studies of gliding excursion and work of flexion were carried out at the 10th week after the tendon repair.The extent of adhesion was examined. Results There were no significant differences in tendon excursion and work of flexion of the toes between group B and C (P> 0.05).Excursions of FDP tendons in group A were statistically less than those in group B and group C (both,P< 0.001).Work of flexion of FDP tendons were statistically larger in group A than in group B and C (P< 0.05). Conclusion The incision and enlargement of A2 pulley improve functions of the digits after the repair of FDS and FDP tendons in zone IIc of the hand.
, http://www.100md.com
Key words: tendon injuries; animals,laboratory; chickens
手部屈肌腱在IIc亚区的损伤，既往研究多局限于浅、深屈肌腱方面，而对覆盖其表面的A2滑车研究尚少。汤锦波、Tomaino和Mitsionis等[1～3]通过对尸体手标本的研究认为部分切除A2滑车对手指的屈曲功能影响不大。但至今还未有实验对IIc亚区屈肌腱的损伤早期双腱修复后A2滑车的不同处理在活体上进行研究。作者用动物实验，研究了IIc区屈肌腱损伤修复双腱后A2滑车完整、切开或扩大对肌腱功能的影响，为临床提供参考。
1 材料与方法
采用21只体重3 200克左右，4月龄的雌性来亨鸡随机分成3组，每组7只。取双侧第三趾为手术趾，共42趾。
1.1 手术过程
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盐酸氯胺酮10mg/kg肌注麻醉，大腿部上止血带，用碘洒、酒精消毒鸡足，铺手术洞巾，于6倍显微镜下(SXP-IB 上海医用光学仪器厂)行手术操作。取趾掌侧面“Z”型切口，显露A2滑车，长约0.4cm，纵行切开A2滑车近侧腱鞘长约0.5cm，暴露屈趾浅肌腱(FDS)和屈趾深肌腱(FDP)。中趾半屈曲位时用锐刀在掌侧横形切断趾浅、深屈肌腱各3/4，用5-0无创缝线，采用改良Kessler法缝合，外膜用7-0无创缝线间断缝合。A组：A2滑车完整。A2滑车的近侧切开的腱鞘用7-0无创缝线间断缝合关闭。B组：A2滑车切开。用锐性尖刀片沿A2滑车掌侧中线将其全长切开。C组：A2滑车扩大成形。与B组同样切开A2滑车后，将A2滑车两侧边缘用剪刀各修剪去约0.1cm。从踝关切处切取屈肌支持带长 0.8cm×宽 0.5cm，移植于A2滑车切开处，用7-0无创尼龙线将移植片和A2滑车切缘作间断缝合，扩大A2滑车。修复后用1号尼龙线间断缝合关闭切口，酒精纱布覆盖后，拳击手套式包扎固定趾于全屈曲位。
1.2 术后处理
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术后每天放开手术趾一次，进行30分钟被动活动。术后3周末解除固定，鸡趾自由活动，10周末处死动物，进行下述测量。
1.2.1 形态学评定 将手术趾的掌侧皮肤及皮下组织切除，在6倍显微镜下观察屈趾浅腱周围，深腱掌骨面的粘连情况，按汤锦波[4]提出的五级标准作分析记录。Ⅰ级：无粘连。在肌腱周围未见粘连，但可以有肉芽组织存在。Ⅱ级：薄膜状粘连。仅存很少薄膜粘连，对肌腱滑动无影响。Ⅲ级：疏松粘连。纤维细长、疏松、质软，与肌腱表面易分离。Ⅳ级：中等致密粘连，质地中等，有一定移动性。Ⅴ级：致密粘连。质地较硬，常较局限，但移动性极差，深入到腱实质内，与肌腱无明显分离。
1.2.2 生物力学评定 膝关节离断后将鸡爪取下，切开鸡小腿腹侧皮肤及腱鞘，找出与中趾深屈肌腱相连的肌腱。克氏针穿过第2、4趾及胫骨将鸡爪固定于测量支具上，测量支具固定于生物力学测定仪(Instron 4411，英国)的下端夹具，趾深屈肌腱近端固定于上端夹具。用约15g的钢针外固定套捆扎将鸡趾的远侧两趾间关节固定于伸直位，并作为预负荷使鸡中趾垂直向下，近侧指间关节处于完全伸直位。力学测定仪与计算机(Compaq,Prolinea 4/66)相连，并通过计算机测量、处理、贮存数据。①滑动距离测定：设定生物力学测定仪拉伸速度为25mm/分，从鸡趾完全伸直位拉伸趾深屈肌腱，当拉力达9N时停止拉伸，生物力学测定仪中记录到的肌腱滑移出鞘管长度记录为趾深屈肌腱的滑动距离(mm)。②屈曲功(Work of Flexion,WF)测定：滑动距离测定后生物力学测定仪复原，再次拉伸趾深屈肌腱，直至近节趾间关节屈曲达40度时停止，记录下拉力——滑动距离曲线，曲线下面积即为屈曲功(J)(图1)。
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上述测量数据作ANOVA分析，F值有意义后，再分别在A组与B组、A组与C组、B组与C组间作均数t检验，P<0.05时有统计学意义。
2 结 果
A2滑车切开组(B组)有2只鸡2爪浅深屈肌腱均断裂，实际有效鸡爪为40只，其中A、C组各为14只，B组12只。
2.1 粘连大体形态
双腱单纯切割伤，A2滑车切开组与扩大组粘连的大体形态相似，大多为薄膜状及疏松粘连，肌腱与A2滑车间仅有较为疏松的或薄膜样粘连，浅深肌腱间有疏松粘连；而A2滑车完整组大多为中等致密粘连，肌腱与A2滑车有较致密的局限粘连，浅深肌腱间疏松或中等程度致密粘连。实验所测得的粘连程度见附表。
附表 IIc亚区单纯切割伤双腱修复趾屈肌腱粘连的大体形态 组 别
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标本数
浅腱周围粘连
深腱掌骨面粘连
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
A2滑车完整组
, 百拇医药
14
4
9
1
1
8
5
A2滑车切开组
12
2
9
1
1
10
, 百拇医药
1
A2滑车扩大组
14
3
9
2
2
9
3
2.2 滑动距离
A2滑车完整组(A组)滑动距离为14.0±0.8mm，A2滑车切开组(B组)滑动距离为16.8±1.8mm，A2滑车扩大组(C组)滑动距离为17.3±1.6mm。A组滑动距离明显小于B组及C组，在统计学上有显著差异(P< 0.001)，B组滑动距离稍少于C组，但在统计学上无差异(P> 0.05)(图2)。
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图1 屈曲功(WF)计算示意图
图2 三组间肌腱滑动距离和趾屈曲功比较，★代表和A组比较统计学有显著差异
2.3 屈曲功
A2滑车完整组(A组)在近节趾间关节屈曲到40°所需的屈曲功为0.0145±0.0088J，切开组(B组)为0.0083±0.0014J，扩大组(C组)为0.0086±0.0023J。A组屈曲功明显大于B组及C组，在统计学上有显著差异(P< 0.05)，B组屈曲功略小于C组，在统计学上无显著性差异(P> 0.05)(图2)。
3 讨 论
鞘管区屈肌腱的损伤，传统治疗方法是切除FDS腱，修复FDP腱，因为双腱修复易引起浅深肌腱之间的粘连，但近年来许多学者认为，双腱修复有很多优点，FDP腱的血供通过腱系带得以更好的保存[4]，FDS腱的短腱纽是FDP腱长腱系带的血供基础，只修复FDP腱的方法势必导致FDS腱的回缩，腱系带的广泛破坏，从而破坏肌腱血供，影响愈合5，6]。深浅腱同时修复，手指将有更独立的活动度，并可防止近节指间关节的过伸，FDS腱还协助FDP腱屈腕。由于FDS、FDP腱可同时分担张力，在肌腱早期活动时，使肌腱断裂的发生机会降低。FDS腱还可以为FDP腱提供光滑的滑动床[4，5]。因此，理论上双腱损伤时应尽可能予以同时修复。
, 百拇医药
根据汤锦波提出的屈肌腱的II区亚分区理论，IIc亚区处于鞘管内A2滑车覆盖处[7]。对这一区域屈肌腱损伤，如何进行修复存在争议。在此区域内早期修复损伤的双腱并修复A2滑车，由于术后肌腱的肿胀，将导致肌腱缺血、粘连加重。胡琪、王澍寰等[8]通过实验显示A2滑车完整时切除FDS腱致修复肌腱粘连减少，肌腱功能改善。KaiBen[9]在临床上IIc区早期修复双腱损伤后行A2和/或A4滑车部分切开取得了较好效果。本实验首次在活体上研究了IIc区早期双腱修复后A2滑车完整、切开及扩大的三种处理对肌腱功能的影响。实验在鸡爪中趾A2滑车处进行，于A2滑车近侧缘以近切开，在中趾半屈曲位的情况下，造成FDS、FDP腱单纯切割伤模型后行早期双腱修复。这样在伸直位的情况下，肌腱损伤恰好处于A2滑车处，即IIc区。术后采用了目前使用的早期保护性锻炼，与临床接近。在肌腱滑动功能的评定上引进了“屈曲功”概念，屈曲功是趾深屈肌腱被动运动时克服阻力所消耗的功，与腱周粘连的量和性状密切相关，是生物力学上对粘连进行量化评估指标。屈曲功越大说明肌腱滑动过程中克服阻力所消耗的能量越大，粘连程度越重。
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解剖研究发现IIc亚区内FDS腱包绕在FDP腱周，FDP腱滑动轨迹是由FDS腱及其腱分叉所调节的，FDS腱的位置、滑动和形态变化直接影响FDP腱的功能。汤锦波认为FDS腱在FDP腱周构成鞘管样结构，FDS腱在形态和功能上充当着FDP腱的第二腱鞘，IIc亚区存在“双鞘系统”[1]，对于单纯IIc亚区屈肌腱损伤，切开或扩大A2滑车同时行双腱修复不至于发生弓弦畸形，影响手指的屈曲功能。本实验表明A2滑车切开或扩大术可以解除因A2滑车存在时狭小的修复后肿胀肌腱的压迫，避免腱鞘综合征的发生[10，11]，有利于肌腱的愈合和提高修复肌腱的功能。通过A2滑车切开或扩大，避免屈指浅腱的切除，保存浅腱的功能。
本实验结果显示，IIc亚区双腱损伤早期修复后A2滑车切开组和扩大组在肌腱滑动距离方面明显优于A2滑车完整组；A2滑车切开组与扩大组的屈曲功明显小于A2滑车完整组。在活体上证实了汤锦波[1]、Mitsionnis[2]、 KwaiBen[9]等关于A2滑车可切开的观点。根据本研究结果：笔者认为临床上在IIc区屈指肌腱损伤时，可以积极进行深浅腱同时修复，并主动切开或扩大A2滑车，在IIc区应避免作A2滑车完整情况下的深浅腱同时修复。
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[基金项目]国家教委回国人员基金、交通部“通达计划”基金(95060232)
[作者简介]王友华，男，32岁，医学硕士，江苏南通医学院附属医院手外科主治医师、讲师，主要从事肌腱损伤及周围神经损伤修复的研究。南通 226001
[参考文献]
[1] Tang JB.The double sheath system and tendon gliding in zone IIc[J].J Hand Surg (Br),1995,20:281-285.
[2] Tomaino M,Metsionis G,Basitidas J,et al.The effect of partial excision of the A2 and A4 pulleys on the biomechanics of finger flexion[J].J Hand Surg (Br),1998,23(1):50-52.
, http://www.100md.com
[3] Mitsionis G,Bastidas JA,Grewalm R,et al.Feasibility of partial A2 and A4 pulley excision effect of on finger flexor tendon biomechanics[J].J Hand Surg (Am),1999,24(2):310-314.
[4] 汤锦波，侍德，石井清一.各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成：肌腱愈合新理论系统的探讨[J].手外科杂志，1992，8(1)：31-35.
[5] Leddy.Flexon tendons-aute injuries[A].3rd.Operative Hand Surgery[M].New York:Churchill Livingstone,1993.1838.
[6] 张正治，钟世镇，孙博.腱纽对肌腱血供的实验研究[J].手外科杂志，1991，7(1)：40-42.
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[7] 汤锦波，侍德.手部“无人区”的亚分区及其损伤的不同处理方法[J].中华外科杂志，1991，29(4)：608-611.
[8] 胡琪，王澍寰，胡溱.IIc区屈趾肌腱损伤早期修复后粘连的实验研究[J].中华手外科杂志，1993，9(1)：32-35.
[9] Kwaiben I,Elliot D.“Venting” or partial lateral release of the A2 and A4 pulleys after repair of zone Ⅱflexor tenson injuries[J].J Hand Surg (Br),1998,22(5):649-654.
[10] Tang JB,Ishii S,Usui M.Surgical management of the tendon sheath at different repair stages[J].Chi Med J,1990,103(4):295-303.
[11] Tang JB,Shi D,Zhang QG.Biomechanical and histologic evaluation of tendon sheath management[J].J Hand Surg,1996,21A(5):900-908.
[收稿日期]1999-11-22；[修回日期]1999-12-27, http://www.100md.com
单位：
关键词：腱损伤；动物；实验；鸡
中国现代手术学杂志000114 [摘要] 目的 探讨指屈肌腱IIc区单纯切割伤双腱修复后A2滑车不同处理对肌腱功能的影响。 方法 将21只来亨鸡随机分为三组，以鸡双足中趾为手术趾，在每趾肌腱均造成屈趾浅肌腱(FDS)、屈趾深肌腱(FDP)单纯切割伤，并行双腱修复，A组：A2滑车完整；B组：A2滑车切开；C组：A2滑车扩大。术后10周末处死动物，对鸡趾分别进行生物力学和形态学评定。 结果 IIc亚区屈肌腱单纯切割伤早期双腱修复后，A2滑车切开组与A2滑车扩大组的肌腱滑动距离明显大于A2滑车完整组，屈曲功则明显小于A2滑车完整组，而A2滑车切开组与A2滑车扩大组之间无论是肌腱滑动距离还是屈曲功在统计学上则无明显差异(P>0.05)。 结论 临床上IIc亚区FDS、FDP腱损伤早期双腱修复后作A2滑车切开或扩大成形术，有利于肌腱滑动和功能恢复。
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[中图分类号] R-332; Q954.548; S858.31 [文献标识码] A
[文章编号]1009-2188(2000)01-0036-04
Management of A2 Pulley after the Repair of Double Tendons in Zone IIc
WANG You-hua TANG Jin-bo Gu Yu-tong
(Department of Hand Surgery,Affiliated Hospital of Nantong Medical College,Nantong 226001,Jiangsu,China)
Abstract: Objective To evaluate A2 pulley management after the repair of both flexor digitorum superficialis (FDS) and profundus (FDP) tendons in clean-cut injuries in zone IIc of the hand. Methods Twenty-one leghorn chickens were divided into 3 groups:Group A (A2 pulley intact),Group B (A2 pulley incision) and Group C (A2 pulley enlargement).Both FDS and FDP tendons in zone IIc of long toes were repaired with modified kessler suture after tendon transection.Biomechanical studies of gliding excursion and work of flexion were carried out at the 10th week after the tendon repair.The extent of adhesion was examined. Results There were no significant differences in tendon excursion and work of flexion of the toes between group B and C (P> 0.05).Excursions of FDP tendons in group A were statistically less than those in group B and group C (both,P< 0.001).Work of flexion of FDP tendons were statistically larger in group A than in group B and C (P< 0.05). Conclusion The incision and enlargement of A2 pulley improve functions of the digits after the repair of FDS and FDP tendons in zone IIc of the hand.
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Key words: tendon injuries; animals,laboratory; chickens
手部屈肌腱在IIc亚区的损伤，既往研究多局限于浅、深屈肌腱方面，而对覆盖其表面的A2滑车研究尚少。汤锦波、Tomaino和Mitsionis等[1～3]通过对尸体手标本的研究认为部分切除A2滑车对手指的屈曲功能影响不大。但至今还未有实验对IIc亚区屈肌腱的损伤早期双腱修复后A2滑车的不同处理在活体上进行研究。作者用动物实验，研究了IIc区屈肌腱损伤修复双腱后A2滑车完整、切开或扩大对肌腱功能的影响，为临床提供参考。
1 材料与方法
采用21只体重3 200克左右，4月龄的雌性来亨鸡随机分成3组，每组7只。取双侧第三趾为手术趾，共42趾。
1.1 手术过程
, http://www.100md.com
盐酸氯胺酮10mg/kg肌注麻醉，大腿部上止血带，用碘洒、酒精消毒鸡足，铺手术洞巾，于6倍显微镜下(SXP-IB 上海医用光学仪器厂)行手术操作。取趾掌侧面“Z”型切口，显露A2滑车，长约0.4cm，纵行切开A2滑车近侧腱鞘长约0.5cm，暴露屈趾浅肌腱(FDS)和屈趾深肌腱(FDP)。中趾半屈曲位时用锐刀在掌侧横形切断趾浅、深屈肌腱各3/4，用5-0无创缝线，采用改良Kessler法缝合，外膜用7-0无创缝线间断缝合。A组：A2滑车完整。A2滑车的近侧切开的腱鞘用7-0无创缝线间断缝合关闭。B组：A2滑车切开。用锐性尖刀片沿A2滑车掌侧中线将其全长切开。C组：A2滑车扩大成形。与B组同样切开A2滑车后，将A2滑车两侧边缘用剪刀各修剪去约0.1cm。从踝关切处切取屈肌支持带长 0.8cm×宽 0.5cm，移植于A2滑车切开处，用7-0无创尼龙线将移植片和A2滑车切缘作间断缝合，扩大A2滑车。修复后用1号尼龙线间断缝合关闭切口，酒精纱布覆盖后，拳击手套式包扎固定趾于全屈曲位。
1.2 术后处理
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术后每天放开手术趾一次，进行30分钟被动活动。术后3周末解除固定，鸡趾自由活动，10周末处死动物，进行下述测量。
1.2.1 形态学评定 将手术趾的掌侧皮肤及皮下组织切除，在6倍显微镜下观察屈趾浅腱周围，深腱掌骨面的粘连情况，按汤锦波[4]提出的五级标准作分析记录。Ⅰ级：无粘连。在肌腱周围未见粘连，但可以有肉芽组织存在。Ⅱ级：薄膜状粘连。仅存很少薄膜粘连，对肌腱滑动无影响。Ⅲ级：疏松粘连。纤维细长、疏松、质软，与肌腱表面易分离。Ⅳ级：中等致密粘连，质地中等，有一定移动性。Ⅴ级：致密粘连。质地较硬，常较局限，但移动性极差，深入到腱实质内，与肌腱无明显分离。
1.2.2 生物力学评定 膝关节离断后将鸡爪取下，切开鸡小腿腹侧皮肤及腱鞘，找出与中趾深屈肌腱相连的肌腱。克氏针穿过第2、4趾及胫骨将鸡爪固定于测量支具上，测量支具固定于生物力学测定仪(Instron 4411，英国)的下端夹具，趾深屈肌腱近端固定于上端夹具。用约15g的钢针外固定套捆扎将鸡趾的远侧两趾间关节固定于伸直位，并作为预负荷使鸡中趾垂直向下，近侧指间关节处于完全伸直位。力学测定仪与计算机(Compaq,Prolinea 4/66)相连，并通过计算机测量、处理、贮存数据。①滑动距离测定：设定生物力学测定仪拉伸速度为25mm/分，从鸡趾完全伸直位拉伸趾深屈肌腱，当拉力达9N时停止拉伸，生物力学测定仪中记录到的肌腱滑移出鞘管长度记录为趾深屈肌腱的滑动距离(mm)。②屈曲功(Work of Flexion,WF)测定：滑动距离测定后生物力学测定仪复原，再次拉伸趾深屈肌腱，直至近节趾间关节屈曲达40度时停止，记录下拉力——滑动距离曲线，曲线下面积即为屈曲功(J)(图1)。
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上述测量数据作ANOVA分析，F值有意义后，再分别在A组与B组、A组与C组、B组与C组间作均数t检验，P<0.05时有统计学意义。
2 结 果
A2滑车切开组(B组)有2只鸡2爪浅深屈肌腱均断裂，实际有效鸡爪为40只，其中A、C组各为14只，B组12只。
2.1 粘连大体形态
双腱单纯切割伤，A2滑车切开组与扩大组粘连的大体形态相似，大多为薄膜状及疏松粘连，肌腱与A2滑车间仅有较为疏松的或薄膜样粘连，浅深肌腱间有疏松粘连；而A2滑车完整组大多为中等致密粘连，肌腱与A2滑车有较致密的局限粘连，浅深肌腱间疏松或中等程度致密粘连。实验所测得的粘连程度见附表。
附表 IIc亚区单纯切割伤双腱修复趾屈肌腱粘连的大体形态 组 别
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标本数
浅腱周围粘连
深腱掌骨面粘连
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
A2滑车完整组
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14
4
9
1
1
8
5
A2滑车切开组
12
2
9
1
1
10
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1
A2滑车扩大组
14
3
9
2
2
9
3
2.2 滑动距离
A2滑车完整组(A组)滑动距离为14.0±0.8mm，A2滑车切开组(B组)滑动距离为16.8±1.8mm，A2滑车扩大组(C组)滑动距离为17.3±1.6mm。A组滑动距离明显小于B组及C组，在统计学上有显著差异(P< 0.001)，B组滑动距离稍少于C组，但在统计学上无差异(P> 0.05)(图2)。
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图1 屈曲功(WF)计算示意图
图2 三组间肌腱滑动距离和趾屈曲功比较，★代表和A组比较统计学有显著差异
2.3 屈曲功
A2滑车完整组(A组)在近节趾间关节屈曲到40°所需的屈曲功为0.0145±0.0088J，切开组(B组)为0.0083±0.0014J，扩大组(C组)为0.0086±0.0023J。A组屈曲功明显大于B组及C组，在统计学上有显著差异(P< 0.05)，B组屈曲功略小于C组，在统计学上无显著性差异(P> 0.05)(图2)。
3 讨 论
鞘管区屈肌腱的损伤，传统治疗方法是切除FDS腱，修复FDP腱，因为双腱修复易引起浅深肌腱之间的粘连，但近年来许多学者认为，双腱修复有很多优点，FDP腱的血供通过腱系带得以更好的保存[4]，FDS腱的短腱纽是FDP腱长腱系带的血供基础，只修复FDP腱的方法势必导致FDS腱的回缩，腱系带的广泛破坏，从而破坏肌腱血供，影响愈合5，6]。深浅腱同时修复，手指将有更独立的活动度，并可防止近节指间关节的过伸，FDS腱还协助FDP腱屈腕。由于FDS、FDP腱可同时分担张力，在肌腱早期活动时，使肌腱断裂的发生机会降低。FDS腱还可以为FDP腱提供光滑的滑动床[4，5]。因此，理论上双腱损伤时应尽可能予以同时修复。
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根据汤锦波提出的屈肌腱的II区亚分区理论，IIc亚区处于鞘管内A2滑车覆盖处[7]。对这一区域屈肌腱损伤，如何进行修复存在争议。在此区域内早期修复损伤的双腱并修复A2滑车，由于术后肌腱的肿胀，将导致肌腱缺血、粘连加重。胡琪、王澍寰等[8]通过实验显示A2滑车完整时切除FDS腱致修复肌腱粘连减少，肌腱功能改善。KaiBen[9]在临床上IIc区早期修复双腱损伤后行A2和/或A4滑车部分切开取得了较好效果。本实验首次在活体上研究了IIc区早期双腱修复后A2滑车完整、切开及扩大的三种处理对肌腱功能的影响。实验在鸡爪中趾A2滑车处进行，于A2滑车近侧缘以近切开，在中趾半屈曲位的情况下，造成FDS、FDP腱单纯切割伤模型后行早期双腱修复。这样在伸直位的情况下，肌腱损伤恰好处于A2滑车处，即IIc区。术后采用了目前使用的早期保护性锻炼，与临床接近。在肌腱滑动功能的评定上引进了“屈曲功”概念，屈曲功是趾深屈肌腱被动运动时克服阻力所消耗的功，与腱周粘连的量和性状密切相关，是生物力学上对粘连进行量化评估指标。屈曲功越大说明肌腱滑动过程中克服阻力所消耗的能量越大，粘连程度越重。
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解剖研究发现IIc亚区内FDS腱包绕在FDP腱周，FDP腱滑动轨迹是由FDS腱及其腱分叉所调节的，FDS腱的位置、滑动和形态变化直接影响FDP腱的功能。汤锦波认为FDS腱在FDP腱周构成鞘管样结构，FDS腱在形态和功能上充当着FDP腱的第二腱鞘，IIc亚区存在“双鞘系统”[1]，对于单纯IIc亚区屈肌腱损伤，切开或扩大A2滑车同时行双腱修复不至于发生弓弦畸形，影响手指的屈曲功能。本实验表明A2滑车切开或扩大术可以解除因A2滑车存在时狭小的修复后肿胀肌腱的压迫，避免腱鞘综合征的发生[10，11]，有利于肌腱的愈合和提高修复肌腱的功能。通过A2滑车切开或扩大，避免屈指浅腱的切除，保存浅腱的功能。
本实验结果显示，IIc亚区双腱损伤早期修复后A2滑车切开组和扩大组在肌腱滑动距离方面明显优于A2滑车完整组；A2滑车切开组与扩大组的屈曲功明显小于A2滑车完整组。在活体上证实了汤锦波[1]、Mitsionnis[2]、 KwaiBen[9]等关于A2滑车可切开的观点。根据本研究结果：笔者认为临床上在IIc区屈指肌腱损伤时，可以积极进行深浅腱同时修复，并主动切开或扩大A2滑车，在IIc区应避免作A2滑车完整情况下的深浅腱同时修复。
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[基金项目]国家教委回国人员基金、交通部“通达计划”基金(95060232)
[作者简介]王友华，男，32岁，医学硕士，江苏南通医学院附属医院手外科主治医师、讲师，主要从事肌腱损伤及周围神经损伤修复的研究。南通 226001
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[收稿日期]1999-11-22；[修回日期]1999-12-27, http://www.100md.com