49例钙化型矽肺的临床分析
作者：王华北
单位：王华北(武汉市劳动卫生职业病防治院，湖北 武汉 430071)
关键词：矽肺；蛋壳样钙化；圆形小阴影；大阴影
摘 要 摘 要：对粉尘作业工人在矽肺发生及发展过程中，肺门及肺内圆形小阴影发生钙化的X线表现与特征进行了描述和分类，并就其钙化的出现对矽肺早期诊断的价值、对矽肺患者预后的影响等问题进行了探讨。
分类号：R135.2； 文献标识码：B
文章编号：1002-221X(2000)01-0029-03
Clinical Analysis of 49 Cases of Calcified Silicosis
, 百拇医药
WANG Hua-bei
1 资料分析
本文共收集49例钙化型矽肺，其中风钻工19例，喷砂工7例，手工碎石工19例，其他4例；年龄39～71岁，接尘工龄1～41年，平均8.4年；男性33例，女性16例；其中Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，矽肺合并结核13例。
肺门淋巴结开始出现钙化时间：就资料较完整者统计，诊期Ⅰ期后2～9年出现者4例，12例于诊断Ⅱ期后1～10年出现，13例于诊断Ⅲ期后2～8年出现，平均5.2年，其中2例矽肺合并结核。由于资料不完整，第一张胸片即发现肺门淋巴结出现钙化者有13例，肺内圆形小阴影钙化者有5例，肺门淋巴结与圆形小阴影同时出现钙化者有2例。
2 X线分类及特征
2.1 肺门淋巴结钙化型矽肺
, 百拇医药
本文49例均在矽肺背景上发生肺门淋巴结和圆形小阴影钙化的。大多数矽肺患者首先出现肺门淋巴结钙化，开始密度较低，多呈碎屑状、破壳状，以后逐渐连接形成蛋壳样钙化。一般壳壁较薄，也可随矽肺进展其壳壁逐渐增厚。部分肺门淋巴结蛋壳样钙化灶内可呈多房隔样改变。蛋壳样钙化最大径可达24mm。单纯肺门淋巴结蛋壳样钙化者有26例，约占本文病例的53.1%。其中11例首先自右肺门出现钙化，然后逐渐出现左肺门淋巴结钙化。左肺门首先出现淋巴结钙化者只5例，其余为两肺门淋巴结钙化对称性出现。对于这一类型的矽肺称为“肺门淋巴结钙化型矽肺”。
2.2 圆形小阴影钙化型矽肺
圆形小阴影钙化都是在大阴影和肯定的圆形小阴影背景上开始发生的；晚于肺门淋巴结钙化者有10例。圆形小阴影钙化开始出现时在肺门淋巴结钙化发生后1～6年，平均2.4年。钙化开始密度较低，边缘欠清晰，以后密度从中心或边缘开始增高，边缘清楚锐利，甚至可类似金属异物样改变。钙化可呈偏心型、小蛋壳样型、实心型等多种形态改变。大阴影内发生钙化时，呈密集的簇样改变(星云样)。有2例大阴影从边缘以多个小点状钙化开始，逐渐连接成串珠状。单纯圆形小阴影钙化者有7例(无肺门淋巴结钙化)，占本文病例14.3%。对于这一类型的矽肺称为“圆形小阴影钙化型矽肺”。
, 百拇医药
2.3 混合钙化型矽肺
肺门淋巴结蛋壳样钙化伴有肺内圆形小阴影钙化者有16例，占本文病例的32.7%。对于这一类型的矽肺称为“混合钙化型矽肺”。它兼有上述两种钙化型矽肺的X线特征。
3 讨论
3.1 矽肺发生肺门淋巴结蛋壳样钙化和圆形小阴影钙化的意义
就目前国内外已报道的部分资料来看，对肺门淋巴结和肺内圆形小阴影钙化的意义看法不一。Foubert氏认为，肺门蛋壳样钙化的形成有三个因素：结核感染、矽肺粉尘和钙素质[1]。本文钙化型矽肺中有13例矽肺合并结核，占分析病例的26.5%，因此，不能单纯认为“肺门淋巴结蛋壳样钙化是矽肺结核的特征”[1]。
有人对66例肺门淋巴结蛋壳样钙化的病例经过动态观察发现，有16例虽有肺门淋巴结蛋壳样钙化，但经过1～9年观察仍未确诊为矽肺；其余各期矽肺患者中，有26例在确诊前已出现肺门淋巴结蛋壳样钙化，因此认为肺门淋巴结蛋壳样钙化的出现对矽肺早期X线诊断有一定的意义。
, 百拇医药
从我们的初步观察来看，有29例肺门淋巴结蛋壳样钙化出现于矽肺确诊之后，而且绝大多数已达到Ⅱ期或Ⅲ期，只有1例0+属于未诊断矽肺而出现肺门淋巴结蛋壳样钙化，因此无早期矽肺诊断指标意义。
目前一般认为，肺门淋巴结的钙化是由于矽尘进入体内，由吞噬细胞吞噬后经淋巴道向肺门淋巴结运动，长期大量聚集，形成纤维化变。以后胶原纤维逐渐坏死，在此基础上出现钙盐沿淋巴包膜下沉着。随着病程延长，钙盐逐渐沉着增多，因此在X线上相应地表现出破壳状、薄壁或厚壁蛋壳样淋巴结钙化。同时，由于大多数肺淋巴液(右侧上、中、下肺叶，左肺下叶及部分上叶)引流至右肺门淋巴结，因此，右肺门淋巴结发生钙化的机会就比左肺门多。
肺内圆形小阴影的钙化，也基本上是由于病理矽结节中血管和神经受增生的胶原纤维的挤压逐渐坏死，结节丧失了血液供给，胶原纤维逐渐坏死而出现钙盐沉着。在矽肺病时，由于吸入的矽尘引起机体细胞反应，形成前胶原及多糖类物质，这些在病变部位所形成的硫酸软骨素可能成为钙盐沉着的条件[2]。以不规则阴影改变为主的矽肺目前尚未发现有钙化现象发生，这可能由于含矽量低，以肺间质性改变为主的缘故。
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综上所述，我们认为本文病例符合肺门淋巴结蛋壳样钙化和肺内圆形小阴影钙化，一般来说是矽肺晚期征象[2]。同时，就目前所观察到的钙化型矽肺出现率(18%)来看，我们认为肺门淋巴结蛋壳样钙化和肺内圆形小阴影钙化，对于含矽量高的粉尘作业工种，可作为矽肺诊断指标之一。
3.2 钙化型矽肺的预后
一般说来，钙化是炎症愈合的一种表现，但圆形小阴影的出现本身不是炎症过程。从病理上分析，钙化不能说明恶化，但也不能认为出现钙化后矽肺就不再发展，因为矽肺的发生是由于肺内含有大量二氧化硅的缘故。在本文49例中，肺门淋巴结及肺内圆形小阴影钙化明显形成后而矽肺继续进展者有7例(其中5例为结核进展)；矽肺较稳定者19例，其中13例分别接受了“P204”、“抗矽-14”药物治疗3～5年。在我院总结“抗矽-14”疗效观察时认为：该药对疗前矽肺进展较快的病例疗效较好，并发现有8例于治疗后圆形小阴影发生钙化，认为可能是矽肺好转的表现。我们还观察到肺门淋巴结钙化型矽肺，有6例矽肺病变当肺内圆形小阴影发生钙化而成为混合钙化型矽肺时，矽肺病变才逐渐稳定下来。
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3.3 鉴别诊断
钙化型矽肺结合职业史对于其他肺部疾病所发生的钙化并不难鉴别。它是发生在矽肺病变的基础之上的，这是钙化型矽肺的诊断原则。
3.3.1 肺结核：其钙化基础在结核灶之上，其肺门淋巴结钙化，虽少数呈蛋壳样钙化，但多数为实心样钙化，边缘不甚规则，且形态及大小长期无改变。结核球多呈孤立灶、圆形，有时其内可见钙化，但周围多有散在卫星灶。慢性血行播散型结核，其钙化灶大小不一，并有新旧病灶共存。
3.3.2 良性肿瘤：如错构瘤、软骨瘤等，可见斑点状或结节状钙化，但多为孤立性、边缘光滑的圆形阴影；而矽肺的大阴影多位于两上肺呈“八”字形对称出现，并可见周边性肺气肿带。
3.3.3 肺吸虫病：囊肿期后有大量肉芽组织增生，呈高密度边缘清晰结节影，如金属样，直径一般较小[3]。患者有食蟹史，痰中可见肺吸虫卵。
, 百拇医药
3.3.4 组织胞浆菌病：粟粒型可出现钙化，一般较大而圆。
3.3.5 支气管肺淀粉样变性：肺实质型可呈斑点状钙化或碎骨片状骨化[3]。
3.3.6 肺泡微石症：呈高密度小结节影，多有家族史。
3.4 改进投照技术，提高对钙化型矽肺的诊断率
我们对4例肺门淋巴结蛋壳样钙化和大阴影内钙化不肯定者进行体层摄影，较清楚地显示出肺门淋巴结小的蛋壳样钙化和大阴影内簇样钙化。
目前，我们在日常工作中，采用高比值的固定滤线栅、优质的中速增感屏、小焦点、高仟伏摄影技术，获得了良好的效果。
作者简介：王华北(1947—)，男，河南确山县人，副主任医师，主要从事尘肺诊断技术及其它职业性
, 百拇医药
参考文献：
〔1〕 Дубынина В П.Силикотуберкулёз Москва《медицина》，1978，37～39.
〔2〕 赵金铎，刘景德，尤际安.钙化型矽肺的特征[J].中华医学杂志，1978，58(2)：111～113.
〔3〕 X线诊断学[M].第一册.胸部.第1版.上海人民出版社，1976.100～149.
收稿日期：1998-11-08
修稿日期：1998-12-21, http://www.100md.com
单位：王华北(武汉市劳动卫生职业病防治院，湖北 武汉 430071)
关键词：矽肺；蛋壳样钙化；圆形小阴影；大阴影
摘 要 摘 要：对粉尘作业工人在矽肺发生及发展过程中，肺门及肺内圆形小阴影发生钙化的X线表现与特征进行了描述和分类，并就其钙化的出现对矽肺早期诊断的价值、对矽肺患者预后的影响等问题进行了探讨。
分类号：R135.2； 文献标识码：B
文章编号：1002-221X(2000)01-0029-03
Clinical Analysis of 49 Cases of Calcified Silicosis
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WANG Hua-bei
1 资料分析
本文共收集49例钙化型矽肺，其中风钻工19例，喷砂工7例，手工碎石工19例，其他4例；年龄39～71岁，接尘工龄1～41年，平均8.4年；男性33例，女性16例；其中Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，矽肺合并结核13例。
肺门淋巴结开始出现钙化时间：就资料较完整者统计，诊期Ⅰ期后2～9年出现者4例，12例于诊断Ⅱ期后1～10年出现，13例于诊断Ⅲ期后2～8年出现，平均5.2年，其中2例矽肺合并结核。由于资料不完整，第一张胸片即发现肺门淋巴结出现钙化者有13例，肺内圆形小阴影钙化者有5例，肺门淋巴结与圆形小阴影同时出现钙化者有2例。
2 X线分类及特征
2.1 肺门淋巴结钙化型矽肺
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本文49例均在矽肺背景上发生肺门淋巴结和圆形小阴影钙化的。大多数矽肺患者首先出现肺门淋巴结钙化，开始密度较低，多呈碎屑状、破壳状，以后逐渐连接形成蛋壳样钙化。一般壳壁较薄，也可随矽肺进展其壳壁逐渐增厚。部分肺门淋巴结蛋壳样钙化灶内可呈多房隔样改变。蛋壳样钙化最大径可达24mm。单纯肺门淋巴结蛋壳样钙化者有26例，约占本文病例的53.1%。其中11例首先自右肺门出现钙化，然后逐渐出现左肺门淋巴结钙化。左肺门首先出现淋巴结钙化者只5例，其余为两肺门淋巴结钙化对称性出现。对于这一类型的矽肺称为“肺门淋巴结钙化型矽肺”。
2.2 圆形小阴影钙化型矽肺
圆形小阴影钙化都是在大阴影和肯定的圆形小阴影背景上开始发生的；晚于肺门淋巴结钙化者有10例。圆形小阴影钙化开始出现时在肺门淋巴结钙化发生后1～6年，平均2.4年。钙化开始密度较低，边缘欠清晰，以后密度从中心或边缘开始增高，边缘清楚锐利，甚至可类似金属异物样改变。钙化可呈偏心型、小蛋壳样型、实心型等多种形态改变。大阴影内发生钙化时，呈密集的簇样改变(星云样)。有2例大阴影从边缘以多个小点状钙化开始，逐渐连接成串珠状。单纯圆形小阴影钙化者有7例(无肺门淋巴结钙化)，占本文病例14.3%。对于这一类型的矽肺称为“圆形小阴影钙化型矽肺”。
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2.3 混合钙化型矽肺
肺门淋巴结蛋壳样钙化伴有肺内圆形小阴影钙化者有16例，占本文病例的32.7%。对于这一类型的矽肺称为“混合钙化型矽肺”。它兼有上述两种钙化型矽肺的X线特征。
3 讨论
3.1 矽肺发生肺门淋巴结蛋壳样钙化和圆形小阴影钙化的意义
就目前国内外已报道的部分资料来看，对肺门淋巴结和肺内圆形小阴影钙化的意义看法不一。Foubert氏认为，肺门蛋壳样钙化的形成有三个因素：结核感染、矽肺粉尘和钙素质[1]。本文钙化型矽肺中有13例矽肺合并结核，占分析病例的26.5%，因此，不能单纯认为“肺门淋巴结蛋壳样钙化是矽肺结核的特征”[1]。
有人对66例肺门淋巴结蛋壳样钙化的病例经过动态观察发现，有16例虽有肺门淋巴结蛋壳样钙化，但经过1～9年观察仍未确诊为矽肺；其余各期矽肺患者中，有26例在确诊前已出现肺门淋巴结蛋壳样钙化，因此认为肺门淋巴结蛋壳样钙化的出现对矽肺早期X线诊断有一定的意义。
, 百拇医药
从我们的初步观察来看，有29例肺门淋巴结蛋壳样钙化出现于矽肺确诊之后，而且绝大多数已达到Ⅱ期或Ⅲ期，只有1例0+属于未诊断矽肺而出现肺门淋巴结蛋壳样钙化，因此无早期矽肺诊断指标意义。
目前一般认为，肺门淋巴结的钙化是由于矽尘进入体内，由吞噬细胞吞噬后经淋巴道向肺门淋巴结运动，长期大量聚集，形成纤维化变。以后胶原纤维逐渐坏死，在此基础上出现钙盐沿淋巴包膜下沉着。随着病程延长，钙盐逐渐沉着增多，因此在X线上相应地表现出破壳状、薄壁或厚壁蛋壳样淋巴结钙化。同时，由于大多数肺淋巴液(右侧上、中、下肺叶，左肺下叶及部分上叶)引流至右肺门淋巴结，因此，右肺门淋巴结发生钙化的机会就比左肺门多。
肺内圆形小阴影的钙化，也基本上是由于病理矽结节中血管和神经受增生的胶原纤维的挤压逐渐坏死，结节丧失了血液供给，胶原纤维逐渐坏死而出现钙盐沉着。在矽肺病时，由于吸入的矽尘引起机体细胞反应，形成前胶原及多糖类物质，这些在病变部位所形成的硫酸软骨素可能成为钙盐沉着的条件[2]。以不规则阴影改变为主的矽肺目前尚未发现有钙化现象发生，这可能由于含矽量低，以肺间质性改变为主的缘故。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为本文病例符合肺门淋巴结蛋壳样钙化和肺内圆形小阴影钙化，一般来说是矽肺晚期征象[2]。同时，就目前所观察到的钙化型矽肺出现率(18%)来看，我们认为肺门淋巴结蛋壳样钙化和肺内圆形小阴影钙化，对于含矽量高的粉尘作业工种，可作为矽肺诊断指标之一。
3.2 钙化型矽肺的预后
一般说来，钙化是炎症愈合的一种表现，但圆形小阴影的出现本身不是炎症过程。从病理上分析，钙化不能说明恶化，但也不能认为出现钙化后矽肺就不再发展，因为矽肺的发生是由于肺内含有大量二氧化硅的缘故。在本文49例中，肺门淋巴结及肺内圆形小阴影钙化明显形成后而矽肺继续进展者有7例(其中5例为结核进展)；矽肺较稳定者19例，其中13例分别接受了“P204”、“抗矽-14”药物治疗3～5年。在我院总结“抗矽-14”疗效观察时认为：该药对疗前矽肺进展较快的病例疗效较好，并发现有8例于治疗后圆形小阴影发生钙化，认为可能是矽肺好转的表现。我们还观察到肺门淋巴结钙化型矽肺，有6例矽肺病变当肺内圆形小阴影发生钙化而成为混合钙化型矽肺时，矽肺病变才逐渐稳定下来。
, http://www.100md.com
3.3 鉴别诊断
钙化型矽肺结合职业史对于其他肺部疾病所发生的钙化并不难鉴别。它是发生在矽肺病变的基础之上的，这是钙化型矽肺的诊断原则。
3.3.1 肺结核：其钙化基础在结核灶之上，其肺门淋巴结钙化，虽少数呈蛋壳样钙化，但多数为实心样钙化，边缘不甚规则，且形态及大小长期无改变。结核球多呈孤立灶、圆形，有时其内可见钙化，但周围多有散在卫星灶。慢性血行播散型结核，其钙化灶大小不一，并有新旧病灶共存。
3.3.2 良性肿瘤：如错构瘤、软骨瘤等，可见斑点状或结节状钙化，但多为孤立性、边缘光滑的圆形阴影；而矽肺的大阴影多位于两上肺呈“八”字形对称出现，并可见周边性肺气肿带。
3.3.3 肺吸虫病：囊肿期后有大量肉芽组织增生，呈高密度边缘清晰结节影，如金属样，直径一般较小[3]。患者有食蟹史，痰中可见肺吸虫卵。
, 百拇医药
3.3.4 组织胞浆菌病：粟粒型可出现钙化，一般较大而圆。
3.3.5 支气管肺淀粉样变性：肺实质型可呈斑点状钙化或碎骨片状骨化[3]。
3.3.6 肺泡微石症：呈高密度小结节影，多有家族史。
3.4 改进投照技术，提高对钙化型矽肺的诊断率
我们对4例肺门淋巴结蛋壳样钙化和大阴影内钙化不肯定者进行体层摄影，较清楚地显示出肺门淋巴结小的蛋壳样钙化和大阴影内簇样钙化。
目前，我们在日常工作中，采用高比值的固定滤线栅、优质的中速增感屏、小焦点、高仟伏摄影技术，获得了良好的效果。
作者简介：王华北(1947—)，男，河南确山县人，副主任医师，主要从事尘肺诊断技术及其它职业性
, 百拇医药
参考文献：
〔1〕 Дубынина В П.Силикотуберкулёз Москва《медицина》，1978，37～39.
〔2〕 赵金铎，刘景德，尤际安.钙化型矽肺的特征[J].中华医学杂志，1978，58(2)：111～113.
〔3〕 X线诊断学[M].第一册.胸部.第1版.上海人民出版社，1976.100～149.
收稿日期：1998-11-08
修稿日期：1998-12-21, http://www.100md.com