小儿病毒性心肌炎的特点及治疗重点
作者：蔡王 利璇
单位：广东省汕头市中心医院小儿科 515031
关键词：病毒性心肌炎；心电图；心律失常；儿童
广东医学000130
【摘要】 目的 探讨小儿病毒性心肌炎的临床特点和治疗上应注 意的要点。方法 对51例小儿病毒性心肌炎患儿的临床资料进行回顾性研究 分析。结果 51例患儿临床症状轻重不一，25例无明显心脏症状，心脏症状 常被全身症状或合并症掩盖而致误诊，18例重症者起病急骤，且出现严重合并症，其中7例2 4 h内死亡。心电图异常是最常见表现。结论 小儿病毒性心肌炎临床不易 被认识，临床中应仔细作心脏体查，及时发现并治疗，对重症者应积极监护抢救，防治并发 症。
病毒性心肌炎是儿科常见病，近年发病有增多趋势。小儿，特别是婴 幼儿发病往往不易被认识。轻者仅在查体中发现，而重者起病急骤、进展快，有多种并发症 ，临床表现复杂。因而易误诊，延误治疗，且可出现猝死。现对我院收住的小儿病毒性心肌 炎51例的临床资料进行分析，探讨其临床特点及治疗重点。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1991年1月至1999年3月我院儿科收治的病毒性心肌炎51 例。全部患儿均符合九省市小儿病毒性心肌炎协作组诊断标准[1]。其中男29例， 女22例。年龄0～1岁7例，～3岁14例，～7岁19例，～13岁19例。全年均有发病，无季 节性差异。3 d内就诊者35例，重病者3 d内就诊14例。轻症33例，重症18例。
1.2 临床表现 病前1～2周有上呼吸道感染史15例，腹泻6例，皮疹1例 ，无明显前驱症状29例。临床常见症状有乏力、苍白、多汗、发热、心悸、胸闷胸痛、气促 发绀，少数突然晕厥及抽搐。临床分型及主要表现见表1。心脏体征以心动过速最多，达22 例，心动过缓8例，过早搏动11例，奔马律3例，心音低钝36例。同 时存在合并症中，支气管炎4例，肺炎4例，胃肠炎9例，病毒性脑炎3例，甲型病毒性肝炎1 例，结膜炎1例，心包炎1例。并发心律失常的38例，心源性休克9例，急性心功能衰竭9例，肺水肿2例，心脑综合征7例。
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表1 51例小儿病毒性心肌炎临床分型及主要表现例 表现
轻型(33例)
重型(18例)
合计
发热
24
14
38
苍白乏力
15
18
33
心悸
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19
4
23
气促
16
16
32
发绀
6
18
24
胸闷胸痛
11
6
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17
腹痛
5
8
13
晕厥
0
6
6
抽搐
2
9
11
1.3 实验室检查 血常规：白细胞<10×109/L 31例，(10 ～20)×109/L 18例，>20×109/L 2例。血清心肌酶增高LDH 22/35 例，LDH1 17/24例，CK 23/33例，CK-MB 20/25例，HBDH 24/34例。
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1.4 心电图(ECG) 所有患儿住院期间均作ECG检查。同一患儿具有几种 心律失常表现的按多例次计数。窦性心动过速15例，窦性心动过缓2例，窦性心律不齐6例， 室性早搏8例，房性早搏2例，交界性早搏2例，室上性心动过速7例，房性扑动1例，室性心 动过速5例，Ⅲ度房室传导阻滞6例，Ⅱ度房室传导阻滞3例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，右束支 传导阻滞1例，预激综合征2例，ST段下降及T波低平23例，肢导联低电压1例。
1.5 胸片及超声多普勒 15例行X线检查，心脏扩大5例。9例心脏超声多 普勒检查，有7例显示心肌收缩力下降，5例显示心脏扩大，1例心包发炎。
1.6 治疗与结果 所有病例急性期予卧床、镇静、镇痛对症治疗。早 期 大剂量应用干扰素及丙种球蛋白等免疫制剂，给促进心肌营养及代谢剂，如1，6二磷酸果糖 、辅酶A、ATP等。大剂量予VitC，重症患儿早期用DXM或甲基强的松龙，对心律失常患儿根 据情况佐用抗心律失常药。其中使用心律平有16例，阿托品及异丙肾上腺素8例，洋地黄10 例，利多卡因3例。住院时间40 min～48 d，平均11.2 d。治愈38例，好转4例，治愈及好转患儿均发生在8 d内。死亡9例，其中6例并发心源性 休克及 严重心律失常，2例心衰，1例合并脑炎。7例住院24 h内死亡，1例住院2 d死亡，1例48 d后 因慢性心功能衰竭死亡。2 讨论
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2.1 小儿急性病毒性心肌炎的临床特点 通过临床总结，小儿病毒性心 肌炎在诊断上应注意以下特点：①临床症状轻重不一。轻者症状很少或者无症状， 只 在查体中发现。本组51例中有25例无明显心脏症状或在其它疾病初诊时发现心律失常，有些 症状轻，经心肌酶、心电图、多普勒等检查发现异常而确诊。重症者起病急骤，病情凶猛， 有多种并发症，临床表现复杂，可发生猝死。本组18例重症者3 d内就诊率高达98%，7例住 院24 h内死亡。因此临床上应仔细做好心脏体查，及时发现异常表现，对重症者应积极监护 抢救，防治并发症。②相当一部分患者(56%)无明显前驱感染史。③心脏症状常被全身症状 及合并症掩盖或与其共存，从而造成误诊，延误心肌炎治疗。乏力苍白、发热、气促发绀是 常见的症状，重症患儿中腹痛、晕厥、抽搐比胸闷、心悸、胸痛更多见。④重症者并发症多 且重，如心源性休克、急性心功能衰竭、心脑综合征、严重心律失常，是死亡直接原因。⑤ 心电图异常是最常见表现，多见于心律失常及ST段改变。⑥各项心肌酶升高，尤以特异性心 肌酶CK-MB，HBDH，LDH1升高明显。⑦心脏多普勒检查虽无特异性，但可了解心肌疾病的 心功能，有利对病情动态观察及预后判断。
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2.2 治疗中值得重视的问题
2.2.1 激素应用 有人报道[2]病毒性心肌炎应用激素能抑制 干扰素合成，降低单核细胞活动力而加重心肌损害，所以一般对病毒性心肌炎不主张应用， 但 肾上腺皮质激素有抗炎抗休克作用，对重症病毒性心肌炎应早期足量应用。本组18例重症患 儿均用激素，常用地塞米松或甲基强的松龙。
2.2.2 免疫调节剂治疗 由于目前尚无特效的抗病毒药物，因而免疫调 节剂的应用日益受到重视。这是因为病毒感染不仅可引起周身感染，还可导致免疫抑制及紊 乱。现已公认干扰素是一种广谱抗病毒药，具有调控宿主的免疫应答，促进B细胞的抗体生 成及增强T细胞的杀伤作用[3]。所以可用大剂量干扰素100万u/d肌注，疗程3～5 d。另外，丙种球蛋白在临床的应用也日益扩展，它具有对病毒和细菌广泛的抗体谱，能缩 短病程。
2.2.3 心肌营养代谢药及维生素C应用 本组对部分患儿用1，6二磷酸 果糖，取得一定临床效果，此药是人体葡萄糖代谢过程中经二糖激酶磷酸葡萄糖异构酶及6 磷酸果糖激酶作用生成的环状化合物，能明显地抑制心肌缺氧-再供氧损伤时 脂质过氧化物的产生，对心肌有良好的抗氧化保护作用。大剂量VitC在急性期有效，特别是 抢救心源性休克。它作为一种还原剂，对氧自由基的处理比较合理[5]。首都儿科 研究所对急性期患者采取静脉注射0.1～0.2 g/(kg*d)，经1个月(1个疗程)治疗取得很 好疗效。
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2.2.4 心律失常治疗指征 本病心律失常是心肌炎所致，经应用营养心 肌、促进心肌细胞代谢的药物及充分休息后，有些患儿随心肌炎症好转而消失，不必用抗心 律失常药，但对严重心律失常者，如频发性、多源性室性早搏，病窦综合征，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，室性心动过速，心 室颤动、扑动等可引起病儿猝死，必须积极佐以抗心律失常药。目前心律平广泛用于小儿各 类快速型顽固性心律失常，起效快，副作用小，有较好的疗效，对完全性房室传导阻滞，使 用异丙肾上腺素、阿托品可增加心室率而能减轻症状，但不能改善传导。对于心室率过于缓 慢，症状严重者可用起搏器。
2.2.5 中药治疗 现已发现证实[5]，黄芪有明显的抗病毒及 保护心肌细胞作用，有调节免疫失控及改善心室功能的作用。故也可试用中药黄芪或其制剂 于该类患儿。
参考文献
1，诸福棠，主编.实用儿科学.下册.第6版.北京：人民卫生出版社，1997.149 4
2，齐家仪.小儿内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1988.309
3，程晓秋.干扰素治疗病毒性感染症.国外医学儿科学分册，1994，21：92
(收稿日期：1999-06-25), 百拇医药
单位：广东省汕头市中心医院小儿科 515031
关键词：病毒性心肌炎；心电图；心律失常；儿童
广东医学000130
【摘要】 目的 探讨小儿病毒性心肌炎的临床特点和治疗上应注 意的要点。方法 对51例小儿病毒性心肌炎患儿的临床资料进行回顾性研究 分析。结果 51例患儿临床症状轻重不一，25例无明显心脏症状，心脏症状 常被全身症状或合并症掩盖而致误诊，18例重症者起病急骤，且出现严重合并症，其中7例2 4 h内死亡。心电图异常是最常见表现。结论 小儿病毒性心肌炎临床不易 被认识，临床中应仔细作心脏体查，及时发现并治疗，对重症者应积极监护抢救，防治并发 症。
病毒性心肌炎是儿科常见病，近年发病有增多趋势。小儿，特别是婴 幼儿发病往往不易被认识。轻者仅在查体中发现，而重者起病急骤、进展快，有多种并发症 ，临床表现复杂。因而易误诊，延误治疗，且可出现猝死。现对我院收住的小儿病毒性心肌 炎51例的临床资料进行分析，探讨其临床特点及治疗重点。
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1 临床资料
1.1 一般资料 1991年1月至1999年3月我院儿科收治的病毒性心肌炎51 例。全部患儿均符合九省市小儿病毒性心肌炎协作组诊断标准[1]。其中男29例， 女22例。年龄0～1岁7例，～3岁14例，～7岁19例，～13岁19例。全年均有发病，无季 节性差异。3 d内就诊者35例，重病者3 d内就诊14例。轻症33例，重症18例。
1.2 临床表现 病前1～2周有上呼吸道感染史15例，腹泻6例，皮疹1例 ，无明显前驱症状29例。临床常见症状有乏力、苍白、多汗、发热、心悸、胸闷胸痛、气促 发绀，少数突然晕厥及抽搐。临床分型及主要表现见表1。心脏体征以心动过速最多，达22 例，心动过缓8例，过早搏动11例，奔马律3例，心音低钝36例。同 时存在合并症中，支气管炎4例，肺炎4例，胃肠炎9例，病毒性脑炎3例，甲型病毒性肝炎1 例，结膜炎1例，心包炎1例。并发心律失常的38例，心源性休克9例，急性心功能衰竭9例，肺水肿2例，心脑综合征7例。
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表1 51例小儿病毒性心肌炎临床分型及主要表现例 表现
轻型(33例)
重型(18例)
合计
发热
24
14
38
苍白乏力
15
18
33
心悸
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19
4
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气促
16
16
32
发绀
6
18
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胸闷胸痛
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腹痛
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晕厥
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6
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抽搐
2
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1.3 实验室检查 血常规：白细胞<10×109/L 31例，(10 ～20)×109/L 18例，>20×109/L 2例。血清心肌酶增高LDH 22/35 例，LDH1 17/24例，CK 23/33例，CK-MB 20/25例，HBDH 24/34例。
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1.4 心电图(ECG) 所有患儿住院期间均作ECG检查。同一患儿具有几种 心律失常表现的按多例次计数。窦性心动过速15例，窦性心动过缓2例，窦性心律不齐6例， 室性早搏8例，房性早搏2例，交界性早搏2例，室上性心动过速7例，房性扑动1例，室性心 动过速5例，Ⅲ度房室传导阻滞6例，Ⅱ度房室传导阻滞3例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，右束支 传导阻滞1例，预激综合征2例，ST段下降及T波低平23例，肢导联低电压1例。
1.5 胸片及超声多普勒 15例行X线检查，心脏扩大5例。9例心脏超声多 普勒检查，有7例显示心肌收缩力下降，5例显示心脏扩大，1例心包发炎。
1.6 治疗与结果 所有病例急性期予卧床、镇静、镇痛对症治疗。早 期 大剂量应用干扰素及丙种球蛋白等免疫制剂，给促进心肌营养及代谢剂，如1，6二磷酸果糖 、辅酶A、ATP等。大剂量予VitC，重症患儿早期用DXM或甲基强的松龙，对心律失常患儿根 据情况佐用抗心律失常药。其中使用心律平有16例，阿托品及异丙肾上腺素8例，洋地黄10 例，利多卡因3例。住院时间40 min～48 d，平均11.2 d。治愈38例，好转4例，治愈及好转患儿均发生在8 d内。死亡9例，其中6例并发心源性 休克及 严重心律失常，2例心衰，1例合并脑炎。7例住院24 h内死亡，1例住院2 d死亡，1例48 d后 因慢性心功能衰竭死亡。2 讨论
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2.1 小儿急性病毒性心肌炎的临床特点 通过临床总结，小儿病毒性心 肌炎在诊断上应注意以下特点：①临床症状轻重不一。轻者症状很少或者无症状， 只 在查体中发现。本组51例中有25例无明显心脏症状或在其它疾病初诊时发现心律失常，有些 症状轻，经心肌酶、心电图、多普勒等检查发现异常而确诊。重症者起病急骤，病情凶猛， 有多种并发症，临床表现复杂，可发生猝死。本组18例重症者3 d内就诊率高达98%，7例住 院24 h内死亡。因此临床上应仔细做好心脏体查，及时发现异常表现，对重症者应积极监护 抢救，防治并发症。②相当一部分患者(56%)无明显前驱感染史。③心脏症状常被全身症状 及合并症掩盖或与其共存，从而造成误诊，延误心肌炎治疗。乏力苍白、发热、气促发绀是 常见的症状，重症患儿中腹痛、晕厥、抽搐比胸闷、心悸、胸痛更多见。④重症者并发症多 且重，如心源性休克、急性心功能衰竭、心脑综合征、严重心律失常，是死亡直接原因。⑤ 心电图异常是最常见表现，多见于心律失常及ST段改变。⑥各项心肌酶升高，尤以特异性心 肌酶CK-MB，HBDH，LDH1升高明显。⑦心脏多普勒检查虽无特异性，但可了解心肌疾病的 心功能，有利对病情动态观察及预后判断。
, 百拇医药
2.2 治疗中值得重视的问题
2.2.1 激素应用 有人报道[2]病毒性心肌炎应用激素能抑制 干扰素合成，降低单核细胞活动力而加重心肌损害，所以一般对病毒性心肌炎不主张应用， 但 肾上腺皮质激素有抗炎抗休克作用，对重症病毒性心肌炎应早期足量应用。本组18例重症患 儿均用激素，常用地塞米松或甲基强的松龙。
2.2.2 免疫调节剂治疗 由于目前尚无特效的抗病毒药物，因而免疫调 节剂的应用日益受到重视。这是因为病毒感染不仅可引起周身感染，还可导致免疫抑制及紊 乱。现已公认干扰素是一种广谱抗病毒药，具有调控宿主的免疫应答，促进B细胞的抗体生 成及增强T细胞的杀伤作用[3]。所以可用大剂量干扰素100万u/d肌注，疗程3～5 d。另外，丙种球蛋白在临床的应用也日益扩展，它具有对病毒和细菌广泛的抗体谱，能缩 短病程。
2.2.3 心肌营养代谢药及维生素C应用 本组对部分患儿用1，6二磷酸 果糖，取得一定临床效果，此药是人体葡萄糖代谢过程中经二糖激酶磷酸葡萄糖异构酶及6 磷酸果糖激酶作用生成的环状化合物，能明显地抑制心肌缺氧-再供氧损伤时 脂质过氧化物的产生，对心肌有良好的抗氧化保护作用。大剂量VitC在急性期有效，特别是 抢救心源性休克。它作为一种还原剂，对氧自由基的处理比较合理[5]。首都儿科 研究所对急性期患者采取静脉注射0.1～0.2 g/(kg*d)，经1个月(1个疗程)治疗取得很 好疗效。
, http://www.100md.com
2.2.4 心律失常治疗指征 本病心律失常是心肌炎所致，经应用营养心 肌、促进心肌细胞代谢的药物及充分休息后，有些患儿随心肌炎症好转而消失，不必用抗心 律失常药，但对严重心律失常者，如频发性、多源性室性早搏，病窦综合征，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，室性心动过速，心 室颤动、扑动等可引起病儿猝死，必须积极佐以抗心律失常药。目前心律平广泛用于小儿各 类快速型顽固性心律失常，起效快，副作用小，有较好的疗效，对完全性房室传导阻滞，使 用异丙肾上腺素、阿托品可增加心室率而能减轻症状，但不能改善传导。对于心室率过于缓 慢，症状严重者可用起搏器。
2.2.5 中药治疗 现已发现证实[5]，黄芪有明显的抗病毒及 保护心肌细胞作用，有调节免疫失控及改善心室功能的作用。故也可试用中药黄芪或其制剂 于该类患儿。
参考文献
1，诸福棠，主编.实用儿科学.下册.第6版.北京：人民卫生出版社，1997.149 4
2，齐家仪.小儿内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1988.309
3，程晓秋.干扰素治疗病毒性感染症.国外医学儿科学分册，1994，21：92
(收稿日期：1999-06-25), 百拇医药