儿童外伤性大面积脑梗死的外科治疗
作者：邓群 李德泽 王启民 何亚文
单位：邓群(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)；李德泽(北京天坛医院神经外 科 100000)；王启民(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)；何亚文(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)
关键词：儿童；外伤性；大面积脑梗死；外科治疗；儿童外伤性
广东医学000126
【摘要】 目的 探讨儿童外伤性大面积脑梗死发病机理及外科治 疗。方法 总结36例经CT，MRI证实的儿童外伤性大面积梗死的临床、影像 学 、外科治疗及药物治疗。结果 36例外伤性大面积脑梗死按GOS评分：治愈4 例 ，轻残16例，中残12例，死亡4例。术后CT复查：3例2个月后恢复正常；3例4个月后，8例0 .5 a后脑梗死范围缩小；15例1 a后脑梗死范围没有改变；其余3例未复查。结论 儿童外伤性大面积脑梗死病情进展快且严重，死亡率、致残率较高，若及时诊断， 早期予恰当的外科治疗就能获得较好的效果。
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儿童外伤性大面积脑梗死临床上报道不多。近年来随着CT及MRI的应用，对该病 的认识逐步有 了提高。1990年8月至1998年10月我院共收治本病36例，治疗取得了一定效果。现结合有关 文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男23例，女13例。年龄6个月至4岁，平均7.2岁。外伤 原因：坠落伤15例，车祸11例，打击伤6例，不明原因外伤4例。
1.2 临床表现 伤后入院意识状态：深昏迷17例，浅昏迷14例 ，嗜睡5例。GCS评分均在4～8分。术前一侧瞳孔散大10例。癫痫发作9例。
1.3 影像学表现 所有36例均作CT检查，其中8例作MRI检查。CT结果：8 例1个脑叶，4例2个脑叶，3例3个脑叶，3例整个大脑半球单纯为低CT值区域，13例在脑实质 内大片低CT值区域附近，同时伴有脑内或硬膜下血肿，5例在大片状低CT值区域附近，伴 有 混杂CT值区域。8例MRI影像显示：眼动脉栓塞3例，脉络膜前动脉栓塞2例，大脑中动脉栓塞 1例，大脑后动脉栓塞1例，大脑中动脉、后动脉同时栓塞1例。
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1.4 梗死情况 CT观察梗死出现时间：伤后立即出现4例，1 d内出现8例 ，1～3 d出现16例，4 d以上出现8例。CT显示梗死灶的范围均在4 cm以上，其中位于额叶6 例，颞叶8例，枕叶3例，顶叶1例，颞顶3例，额颞6例，颞顶枕4例，大脑半球3例，CT值8～ 20 Hu。
1.5 治疗情况 36例经确诊为本病后，即进入监护病房，已出现脑疝的 患者直 接进入手术室，立即开通呼吸道，充分给氧。颈椎有骨折、移位者作枕颌适度牵引。有2例 作气管插管，1例作气管切开。3例行单纯颅内血肿清除术，13例行单纯去骨瓣外减压术，8 例 行血肿清除+去骨瓣外减压术，2例行血肿清除+去骨瓣外减压+颞极切除内减压术，6例行去 骨瓣外减压+小脑幕缘切开，海马、沟回复位术；4例行去骨瓣减压+梗死侧颈动脉穿刺， 推 注尿激酶10万u+生理盐水50 ml,术后再静脉点滴尿激酶40万u+生理盐水500 ml。5例合并有 颈椎2，3轻度移位，术后作颅骨牵引术。术后使用200 g/L甘露醇、地塞米松及尼莫通等静 脉滴注，并辅以神经营养药，高压氧治疗和肢体、语言功能锻炼。
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2 结果
疗效参照ADL评级[1]：治愈4例，轻残16例，中残12例，死亡4例。术后CT复查： 3例2个月后恢复正常；3例4个月后，8例0.5 a后脑梗死范围缩小；15例1 a后脑梗死范围没 有改变；3例患者未作复查。
3 讨论
在CT及MRI应用之前，人们往往把外伤性脑梗死误诊为脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等。近 年 来逐渐对本病有了新的认识。通常认为梗死灶范围超过大脑半球平面面积的2/3，或梗死灶 范围大于4cm，或位于一个脑叶或多个脑叶的称之为大面积脑梗死[2]。本组病例 均符合诊断标准。外伤性脑梗死的发病机理，多数学者认为是由伤后急性脑血循环障碍所致 [3]。儿童颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，颅脑外伤同时，颈部直接或间接受伤如 猛烈转头，颈部过伸时，颈动脉血流在颈1～2的侧块、颈3的横突处受阻，压力剧增，可导 致动脉内膜撕裂，血液渗入动脉壁和颈动脉鞘。儿童因血管柔嫩脆弱，易形成夹层动脉瘤。 本组有5例经X线证实有颈椎2，3轻度移位。颈内动脉外伤性血栓形成后，可向上蔓延扩展 ， 栓塞眼动脉、脉络膜前动脉等，并可延伸到大脑中动脉及大脑前动脉，引起相应供血区的脑 梗死。本组8例经MRI检查得以证实。从生理上，儿童脑血管纤细，颅脑外伤后颅内血肿、脑 组织水肿等均可导致血管移位、拉长和扭伤、痉挛等，本组13例合并颅内血肿，5例合并有 脑挫裂伤。蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛已在实验室中被证实[4]。国内有报告 蛛网膜下腔出血发生率在40%以上。本组19例(53%)腰穿证实有红细胞，提示蛛网膜下腔出血 。外伤后由于蛛网膜下腔出血的发生，血液中的NE，5-HT，KCl明显增多，这些血管活性 物 质均可引起脑血管痉挛。血液流变学证实，脑损伤后全血粘度，红细胞压积(HCT)、红细胞 聚集指数、血浆纤维蛋白原含量等均全面升高[5]。由于血液粘滞性增高，导致脑 血循环障碍。近年来的研究还表明，脑损伤后脑血管的内皮细胞发生明显变性，细胞内细胞 核及线粒体破坏，形成大小不等囊泡，使血管狭窄。此外脑损伤后红细胞的变形能力，红细 胞ATP酶活性均下降。这些内在因素亦可以进一步加重脑组织缺血、缺氧。
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儿童外伤性大面积脑梗死，病情进展快且严重，死亡率、致死率较高，但及时诊断，早期恰 当治疗，术后恢复效果均比成人好。诊断方面：结合患者年龄，头部外伤史，尤其是合并 在颈部损伤史，体征意识上进行性加重，出现偏瘫、失语、癫痫、脑疝，在除外颅内血肿后 要考虑本病的可能。CT和MRI对本病的确诊有肯定的价值，值得一提的是大面积脑梗死与脑 水 肿的鉴别。在CT上，大面积脑梗死的低密度灶边界清，多呈楔形或三角形，部位及范围与血 管分布有关。脑水肿的低密度灶边界模糊，周围常合并有脑挫伤。需注意的是，两者都可以 有占位的征象。在MRI上，大面积脑梗死可以清楚显示梗死的血管，而脑水肿则无血管梗死 。治疗方面：①立即开放呼吸道，保证正常的血容量及血氧饱和度。②及时纠正颈椎的错位 、骨折，适度牵引治疗。③手术方面强调及时清除颅内血肿。行去骨瓣外减压时，骨穿应尽 量靠近颅中凹底，范围也要稍大一些，而使得减压较充分，必要时甚至切除额极、颞极作内 减压术。脑梗死合并颅内血肿，在清除血肿后，是否作外减压或内减压术，要根据脑梗死 范 围及部位，是否合并脑挫裂伤，术中脑压的情况来定。本组有5例术后病情加重，CT证实 大面积脑梗死，加作去骨瓣外减压，其中2例因脑压仍高作颞极切除术。脑疝形成的患者， 须作小脑幕缘切开，海马、沟回复位，本组有7例作小脑幕切开，脑回复位术，其中4例为3 个脑叶，3例为整个大脑半球脑梗死，术后CT复查，有2例脑梗死范围缩小。梗死侧颈内动脉 穿刺，静注尿激酶溶栓治疗，本组4例在去骨瓣外减压基础上行溶栓治疗 。术后CT复查，2例脑梗死范围缩小，我们认为对大脑中动脉、前动脉栓塞者，溶栓治疗效 果较好。脑梗死后期患者还可行颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉-小脑后下动脉吻合， 颞浅 动脉贴附术等。④药物治疗方面，钙离子拮抗剂、激素、脱水剂、扩血管药物及神经营养药 物都有一定疗效。对于扩血管药物使用应慎重，本组有1例使用后继发出血性脑梗死，故建 议 最好3 d后使用，并注意病情变化。⑤其他辅助治疗：高压氧治疗，语言、肢体功能锻炼。 儿童生长发育期可塑性强，上述辅助治疗往往取得良好效果，本组5例失语患者在高压氧及语言功能训练后可以较流利讲话。预后：儿童大面积外伤性脑梗死，因其生理特点，早期 恰当地治疗效果较成年人明显好，所以在治疗方面应采取积极态度。本组有4例死亡病例 ，其中1例为大脑半球脑梗死，术后因呼吸衰竭死亡。1例术后并发出血性脑梗死、脑疝死亡 ，2例术后并发肺炎死亡，提示儿童外伤性大面积脑梗死的死亡与术后并发症关系密切，须 注意积极采取预防措施。
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参考文献
1，金子满雄.急性期血肿摘除术.日独医报，1984，23(3，4)：506
2，陈建良.脑外伤与微循环障碍.国外医学神经病学神经外科学，1993，4：192[ ZK)〗
3，张剑宁，易声禹，吴声伶，等.刺激蓝斑对外伤性脑水肿发展的影响.中华神经 外伤杂志，1994，10：83
4，刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血管痉挛的发生机理研究.中华神经外 科杂志，1995，11：226
5，张剑宁，易声禹，章 翔，等.脑损伤后血液流变学改变与丹参治疗作用.中华 神经外科杂志，1995.12：26
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com
单位：邓群(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)；李德泽(北京天坛医院神经外 科 100000)；王启民(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)；何亚文(广东省肇庆市第二人民医院神经外科 526060)
关键词：儿童；外伤性；大面积脑梗死；外科治疗；儿童外伤性
广东医学000126
【摘要】 目的 探讨儿童外伤性大面积脑梗死发病机理及外科治 疗。方法 总结36例经CT，MRI证实的儿童外伤性大面积梗死的临床、影像 学 、外科治疗及药物治疗。结果 36例外伤性大面积脑梗死按GOS评分：治愈4 例 ，轻残16例，中残12例，死亡4例。术后CT复查：3例2个月后恢复正常；3例4个月后，8例0 .5 a后脑梗死范围缩小；15例1 a后脑梗死范围没有改变；其余3例未复查。结论 儿童外伤性大面积脑梗死病情进展快且严重，死亡率、致残率较高，若及时诊断， 早期予恰当的外科治疗就能获得较好的效果。
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儿童外伤性大面积脑梗死临床上报道不多。近年来随着CT及MRI的应用，对该病 的认识逐步有 了提高。1990年8月至1998年10月我院共收治本病36例，治疗取得了一定效果。现结合有关 文献报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男23例，女13例。年龄6个月至4岁，平均7.2岁。外伤 原因：坠落伤15例，车祸11例，打击伤6例，不明原因外伤4例。
1.2 临床表现 伤后入院意识状态：深昏迷17例，浅昏迷14例 ，嗜睡5例。GCS评分均在4～8分。术前一侧瞳孔散大10例。癫痫发作9例。
1.3 影像学表现 所有36例均作CT检查，其中8例作MRI检查。CT结果：8 例1个脑叶，4例2个脑叶，3例3个脑叶，3例整个大脑半球单纯为低CT值区域，13例在脑实质 内大片低CT值区域附近，同时伴有脑内或硬膜下血肿，5例在大片状低CT值区域附近，伴 有 混杂CT值区域。8例MRI影像显示：眼动脉栓塞3例，脉络膜前动脉栓塞2例，大脑中动脉栓塞 1例，大脑后动脉栓塞1例，大脑中动脉、后动脉同时栓塞1例。
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1.4 梗死情况 CT观察梗死出现时间：伤后立即出现4例，1 d内出现8例 ，1～3 d出现16例，4 d以上出现8例。CT显示梗死灶的范围均在4 cm以上，其中位于额叶6 例，颞叶8例，枕叶3例，顶叶1例，颞顶3例，额颞6例，颞顶枕4例，大脑半球3例，CT值8～ 20 Hu。
1.5 治疗情况 36例经确诊为本病后，即进入监护病房，已出现脑疝的 患者直 接进入手术室，立即开通呼吸道，充分给氧。颈椎有骨折、移位者作枕颌适度牵引。有2例 作气管插管，1例作气管切开。3例行单纯颅内血肿清除术，13例行单纯去骨瓣外减压术，8 例 行血肿清除+去骨瓣外减压术，2例行血肿清除+去骨瓣外减压+颞极切除内减压术，6例行去 骨瓣外减压+小脑幕缘切开，海马、沟回复位术；4例行去骨瓣减压+梗死侧颈动脉穿刺， 推 注尿激酶10万u+生理盐水50 ml,术后再静脉点滴尿激酶40万u+生理盐水500 ml。5例合并有 颈椎2，3轻度移位，术后作颅骨牵引术。术后使用200 g/L甘露醇、地塞米松及尼莫通等静 脉滴注，并辅以神经营养药，高压氧治疗和肢体、语言功能锻炼。
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2 结果
疗效参照ADL评级[1]：治愈4例，轻残16例，中残12例，死亡4例。术后CT复查： 3例2个月后恢复正常；3例4个月后，8例0.5 a后脑梗死范围缩小；15例1 a后脑梗死范围没 有改变；3例患者未作复查。
3 讨论
在CT及MRI应用之前，人们往往把外伤性脑梗死误诊为脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等。近 年 来逐渐对本病有了新的认识。通常认为梗死灶范围超过大脑半球平面面积的2/3，或梗死灶 范围大于4cm，或位于一个脑叶或多个脑叶的称之为大面积脑梗死[2]。本组病例 均符合诊断标准。外伤性脑梗死的发病机理，多数学者认为是由伤后急性脑血循环障碍所致 [3]。儿童颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，颅脑外伤同时，颈部直接或间接受伤如 猛烈转头，颈部过伸时，颈动脉血流在颈1～2的侧块、颈3的横突处受阻，压力剧增，可导 致动脉内膜撕裂，血液渗入动脉壁和颈动脉鞘。儿童因血管柔嫩脆弱，易形成夹层动脉瘤。 本组有5例经X线证实有颈椎2，3轻度移位。颈内动脉外伤性血栓形成后，可向上蔓延扩展 ， 栓塞眼动脉、脉络膜前动脉等，并可延伸到大脑中动脉及大脑前动脉，引起相应供血区的脑 梗死。本组8例经MRI检查得以证实。从生理上，儿童脑血管纤细，颅脑外伤后颅内血肿、脑 组织水肿等均可导致血管移位、拉长和扭伤、痉挛等，本组13例合并颅内血肿，5例合并有 脑挫裂伤。蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛已在实验室中被证实[4]。国内有报告 蛛网膜下腔出血发生率在40%以上。本组19例(53%)腰穿证实有红细胞，提示蛛网膜下腔出血 。外伤后由于蛛网膜下腔出血的发生，血液中的NE，5-HT，KCl明显增多，这些血管活性 物 质均可引起脑血管痉挛。血液流变学证实，脑损伤后全血粘度，红细胞压积(HCT)、红细胞 聚集指数、血浆纤维蛋白原含量等均全面升高[5]。由于血液粘滞性增高，导致脑 血循环障碍。近年来的研究还表明，脑损伤后脑血管的内皮细胞发生明显变性，细胞内细胞 核及线粒体破坏，形成大小不等囊泡，使血管狭窄。此外脑损伤后红细胞的变形能力，红细 胞ATP酶活性均下降。这些内在因素亦可以进一步加重脑组织缺血、缺氧。
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儿童外伤性大面积脑梗死，病情进展快且严重，死亡率、致死率较高，但及时诊断，早期恰 当治疗，术后恢复效果均比成人好。诊断方面：结合患者年龄，头部外伤史，尤其是合并 在颈部损伤史，体征意识上进行性加重，出现偏瘫、失语、癫痫、脑疝，在除外颅内血肿后 要考虑本病的可能。CT和MRI对本病的确诊有肯定的价值，值得一提的是大面积脑梗死与脑 水 肿的鉴别。在CT上，大面积脑梗死的低密度灶边界清，多呈楔形或三角形，部位及范围与血 管分布有关。脑水肿的低密度灶边界模糊，周围常合并有脑挫伤。需注意的是，两者都可以 有占位的征象。在MRI上，大面积脑梗死可以清楚显示梗死的血管，而脑水肿则无血管梗死 。治疗方面：①立即开放呼吸道，保证正常的血容量及血氧饱和度。②及时纠正颈椎的错位 、骨折，适度牵引治疗。③手术方面强调及时清除颅内血肿。行去骨瓣外减压时，骨穿应尽 量靠近颅中凹底，范围也要稍大一些，而使得减压较充分，必要时甚至切除额极、颞极作内 减压术。脑梗死合并颅内血肿，在清除血肿后，是否作外减压或内减压术，要根据脑梗死 范 围及部位，是否合并脑挫裂伤，术中脑压的情况来定。本组有5例术后病情加重，CT证实 大面积脑梗死，加作去骨瓣外减压，其中2例因脑压仍高作颞极切除术。脑疝形成的患者， 须作小脑幕缘切开，海马、沟回复位，本组有7例作小脑幕切开，脑回复位术，其中4例为3 个脑叶，3例为整个大脑半球脑梗死，术后CT复查，有2例脑梗死范围缩小。梗死侧颈内动脉 穿刺，静注尿激酶溶栓治疗，本组4例在去骨瓣外减压基础上行溶栓治疗 。术后CT复查，2例脑梗死范围缩小，我们认为对大脑中动脉、前动脉栓塞者，溶栓治疗效 果较好。脑梗死后期患者还可行颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉-小脑后下动脉吻合， 颞浅 动脉贴附术等。④药物治疗方面，钙离子拮抗剂、激素、脱水剂、扩血管药物及神经营养药 物都有一定疗效。对于扩血管药物使用应慎重，本组有1例使用后继发出血性脑梗死，故建 议 最好3 d后使用，并注意病情变化。⑤其他辅助治疗：高压氧治疗，语言、肢体功能锻炼。 儿童生长发育期可塑性强，上述辅助治疗往往取得良好效果，本组5例失语患者在高压氧及语言功能训练后可以较流利讲话。预后：儿童大面积外伤性脑梗死，因其生理特点，早期 恰当地治疗效果较成年人明显好，所以在治疗方面应采取积极态度。本组有4例死亡病例 ，其中1例为大脑半球脑梗死，术后因呼吸衰竭死亡。1例术后并发出血性脑梗死、脑疝死亡 ，2例术后并发肺炎死亡，提示儿童外伤性大面积脑梗死的死亡与术后并发症关系密切，须 注意积极采取预防措施。
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参考文献
1，金子满雄.急性期血肿摘除术.日独医报，1984，23(3，4)：506
2，陈建良.脑外伤与微循环障碍.国外医学神经病学神经外科学，1993，4：192[ ZK)〗
3，张剑宁，易声禹，吴声伶，等.刺激蓝斑对外伤性脑水肿发展的影响.中华神经 外伤杂志，1994，10：83
4，刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血管痉挛的发生机理研究.中华神经外 科杂志，1995，11：226
5，张剑宁，易声禹，章 翔，等.脑损伤后血液流变学改变与丹参治疗作用.中华 神经外科杂志，1995.12：26
(收稿日期：1999-03-29), http://www.100md.com