儿童1型糖尿病酮症酸中毒诱因分析及对策
作者：梁立阳 李文益
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院儿科 510120
关键词：胰岛素依赖型糖尿病；酮症酸中毒；儿童
广东医学000115
【摘要】 目的 探讨儿童1型糖尿病酮症酸中毒(DKA)常见诱发因素及对策。方法 对32例(45例次)的DKA病例进行回顾性临床分析。结 果 DKA发生率为75%。诱发因 素在首诊病例中感染占62%，延误诊断占28%，误诊误治占25%；明确糖尿病诊断病例中 感染占27%，胰岛素治疗不当占64%，饮食控制不良占18%。结论加强糖尿病健康教育，合理应用胰岛素，长期稳定控制血糖是防止DKA发生的关键。
1型糖尿病是儿童及青少年期常见的、与遗传有关的全身性内分泌代谢性疾病。本病患儿 极易受到重症感染、饮食情况变动、外伤等应激情况影响而发生严重代谢紊乱酮症酸中毒(D KA)， 甚至造成昏迷、休克或死亡。我院 1988～1998年共收治儿童1型糖尿病51例(60 例次)，其中并发DKA 32例(45例次)。现总结分析其发病诱因并提出对策。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组糖尿病51例(60例次)，其中DKA 32例(45例次) 。男11例， 女21例。年龄2.5～14岁。其中～ 4岁5例， ～6岁5例， ～10岁10例，～14岁 12例。全部病例均符合胰岛素依赖型糖尿病及DKA的诊断标准。
1.2 家族史与临床表现 51例中有明确家族史者10例，其中5例为祖( 外祖)父母患病， 3例为姑妈或姨妈患病，2例为母亲患病，其中1例已死亡。全部DKA病例发病前均有不同程 度的多饮、多尿、消瘦及轻重不等的脱水症状和神经精神症状。入院时呈昏迷 8例，嗜睡17 例，精神萎靡7例，食欲减退20例，多食10例，食欲正常2例，消化道症状18例。
1.3 诱发因素
1.3.1 感染 DKA发病前有感染者20例(23例次)。其中呼吸道感染12例(14例 次)，胃肠道感染6例，皮肤疖肿1例，泌尿系感染2例。
, 百拇医药
1.3.2 延误诊断和误诊误治 本组首次以DKA发病的病例中，延误诊断 治疗的9例，最短2周，最长3个月，发病后均有不同程度的三多一少症状，但至发生DKA才引 起注意而就诊。 因对本病认识不足而误诊误治的8例，其中误诊病种包括肺炎、肠炎、急性阑尾炎及中枢神经系统感染等。
1.3.3 胰岛素治疗或饮食不当 本组资料中已确诊为糖尿病，治疗过程 中发生DKA 11例。其中因病情缓解停用胰岛素或用中药替代4例，胰岛素应用不规则或因青 春期发育胰岛素用量不 足而未调节用量3例，饮食不控制或赴宴多食2例。
1.3.4 其他 本组资料中因外伤打击诱发DKA 1例，父母离婚导致患者 心理紧张恐惧致DKA 1例。
1.4 治疗 本组45例次均严格遵循小剂量静脉点滴胰岛素，扩容，抗感 染，消 除诱发因素，维持水、 电解质及酸碱平衡等原则，抢救成功率高，死亡仅1例。
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2 结果
本组病例中酮症酸中毒的发生率为75%(45/60)，首次酮症酸中毒发生率 为53%(32/60)，首发病例的诱发因素感染占62%(20/32)，延误诊断占28%(9/32)，误诊误治 占25%(8/32)，明确诊断后胰岛素应用不当占64%(7/11)，感染占27%(3/11)，饮食控制 不良占18%(2/11)，应激状态精 神紧张占18%(2/11)。
3 讨论
儿童1型糖尿病是对遗传敏感的一种自身免疫性疾病，而DKA是1型糖尿病最常见的急性严 重并发症，发病前多有诱发因素。重视感染、治疗及饮食不当、心理失衡等诱发因素，采取 相应对策，对预防DKA的发生和及时诊断与处理都十分重要。
3.1 感染 在1型糖尿病发病过程中，病毒感染是诱发胰岛β细胞自身免疫损伤的环境因素，较肯 定的病毒有腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒和风疹病毒[1]。另一方面，糖尿 病患者 易发生感染，机体处于应激状态时高血糖难以控制，导致白细胞功能难以恢复，感染亦难以 控制。本组资料中，有感染者首发DKA显著多于无感染者，提示感染与首发症状是否为 DKA有关，故应积极避免感染以预防DKA发生。
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对策：注意预防感染，特别是病毒感染；控制血糖的同时，依感染部位和性质，选用抗生 素控制和预防感染；警惕隐匿感染的存在。
3.2 医源性因素 本组因首诊医生对本病认识不足，未详细询问病史，思维局限等导致延误诊断，误 诊误治，未明确诊断前盲目使用葡萄糖和(或)糖皮质激素等医源性诱因高达53%，值得引 起重视。
对策：提高医护人员诊治水平及对本病重视程度，对病例作全面分析，动态观察患者，避 免盲目治疗增加患者的痛苦。
3.3 胰岛素治疗或饮食控制不当 本组资料显示胰岛素治疗不当是糖尿病治疗过程中发生酮症酸中毒的首位原因。由于部分 患儿家长对本病认识不足，不愿接受终生胰岛素治疗，又治病心切，乱投医、乱用药、频换 药，导致擅自停用胰岛素，改服中药，或胰岛素治疗不规则等，加重了残存正常胰岛细胞的 负荷导致衰竭，而发生酮症酸中毒。另外由于缺乏糖尿病教育和专科医师指导，不懂怎样控 制饮食及儿童生活方式，均使儿童糖尿病发生酮症酸中毒的频率高于成年人。
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对策：应对糖尿病患儿和家长进行有关糖尿病知识的健康教育和提供长期随访管理和保健 服务，使他们了解和学会战胜疾病的有关知识和必要技术[2]，不轻信不 负责的偏方、秘方 ，同时学会处理运动、饮食、胰岛素剂量与血糖控制的关系，严格执行医嘱，终生坚持，提 高生活质量。
3.4 精神紧张和心理失衡 本组资料中因外伤打击和心理失衡诱发DKA的各 1例，在临床上这类诱发因素易被忽视，儿 童糖尿病由于需终生注射胰岛素，易使患儿产生心理紧张，自卑失望等情绪，而这些均可导 致体内反调节激素升高，使胰岛素抵抗性增加，不利治疗且使病情恶化。
对策：建立良好的医患关系及患儿与家庭成员的关系，帮助患儿建立一种适应疾病的健康 生活方式，以能应付可能发生的对疾病不利的各种问题。树立控制疾病的信心，主动配合治 疗，避免DKA发生。
综上所述，DKA多由综合因素引起，目前虽不能根治糖尿病，但DKA作为糖尿病的急性代谢并 发 症是完全可以治疗和预防的。预防的关键就是向患者进行健康教育和随访管理，让患者了解 促使DKA发生的原因和后果，主动预防。教育内容应包括：①要坚持饮食治疗和注射胰岛素 治疗，不可任意减药或停药；②让患者了解促使DKA发生的各种诱因，如发生应及时就医， 调整治疗方案，包括胰岛素用量和控制感染；③患者及家长应学会自己监测血糖、尿糖，以 便及时发现DKA，尽早治疗。
参考文献
1，Szopa TM. Diabetes mellitus due to viruses: some recent development. Diabetologia， 1993， 36:687
2，杜敏联. 小儿糖尿病的健康教育及随访管理. 中国实用儿科杂志，1998， 13(6 ):331
(收稿日期：1999-03-23), http://www.100md.com
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院儿科 510120
关键词：胰岛素依赖型糖尿病；酮症酸中毒；儿童
广东医学000115
【摘要】 目的 探讨儿童1型糖尿病酮症酸中毒(DKA)常见诱发因素及对策。方法 对32例(45例次)的DKA病例进行回顾性临床分析。结 果 DKA发生率为75%。诱发因 素在首诊病例中感染占62%，延误诊断占28%，误诊误治占25%；明确糖尿病诊断病例中 感染占27%，胰岛素治疗不当占64%，饮食控制不良占18%。结论加强糖尿病健康教育，合理应用胰岛素，长期稳定控制血糖是防止DKA发生的关键。
1型糖尿病是儿童及青少年期常见的、与遗传有关的全身性内分泌代谢性疾病。本病患儿 极易受到重症感染、饮食情况变动、外伤等应激情况影响而发生严重代谢紊乱酮症酸中毒(D KA)， 甚至造成昏迷、休克或死亡。我院 1988～1998年共收治儿童1型糖尿病51例(60 例次)，其中并发DKA 32例(45例次)。现总结分析其发病诱因并提出对策。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组糖尿病51例(60例次)，其中DKA 32例(45例次) 。男11例， 女21例。年龄2.5～14岁。其中～ 4岁5例， ～6岁5例， ～10岁10例，～14岁 12例。全部病例均符合胰岛素依赖型糖尿病及DKA的诊断标准。
1.2 家族史与临床表现 51例中有明确家族史者10例，其中5例为祖( 外祖)父母患病， 3例为姑妈或姨妈患病，2例为母亲患病，其中1例已死亡。全部DKA病例发病前均有不同程 度的多饮、多尿、消瘦及轻重不等的脱水症状和神经精神症状。入院时呈昏迷 8例，嗜睡17 例，精神萎靡7例，食欲减退20例，多食10例，食欲正常2例，消化道症状18例。
1.3 诱发因素
1.3.1 感染 DKA发病前有感染者20例(23例次)。其中呼吸道感染12例(14例 次)，胃肠道感染6例，皮肤疖肿1例，泌尿系感染2例。
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1.3.2 延误诊断和误诊误治 本组首次以DKA发病的病例中，延误诊断 治疗的9例，最短2周，最长3个月，发病后均有不同程度的三多一少症状，但至发生DKA才引 起注意而就诊。 因对本病认识不足而误诊误治的8例，其中误诊病种包括肺炎、肠炎、急性阑尾炎及中枢神经系统感染等。
1.3.3 胰岛素治疗或饮食不当 本组资料中已确诊为糖尿病，治疗过程 中发生DKA 11例。其中因病情缓解停用胰岛素或用中药替代4例，胰岛素应用不规则或因青 春期发育胰岛素用量不 足而未调节用量3例，饮食不控制或赴宴多食2例。
1.3.4 其他 本组资料中因外伤打击诱发DKA 1例，父母离婚导致患者 心理紧张恐惧致DKA 1例。
1.4 治疗 本组45例次均严格遵循小剂量静脉点滴胰岛素，扩容，抗感 染，消 除诱发因素，维持水、 电解质及酸碱平衡等原则，抢救成功率高，死亡仅1例。
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2 结果
本组病例中酮症酸中毒的发生率为75%(45/60)，首次酮症酸中毒发生率 为53%(32/60)，首发病例的诱发因素感染占62%(20/32)，延误诊断占28%(9/32)，误诊误治 占25%(8/32)，明确诊断后胰岛素应用不当占64%(7/11)，感染占27%(3/11)，饮食控制 不良占18%(2/11)，应激状态精 神紧张占18%(2/11)。
3 讨论
儿童1型糖尿病是对遗传敏感的一种自身免疫性疾病，而DKA是1型糖尿病最常见的急性严 重并发症，发病前多有诱发因素。重视感染、治疗及饮食不当、心理失衡等诱发因素，采取 相应对策，对预防DKA的发生和及时诊断与处理都十分重要。
3.1 感染 在1型糖尿病发病过程中，病毒感染是诱发胰岛β细胞自身免疫损伤的环境因素，较肯 定的病毒有腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒和风疹病毒[1]。另一方面，糖尿 病患者 易发生感染，机体处于应激状态时高血糖难以控制，导致白细胞功能难以恢复，感染亦难以 控制。本组资料中，有感染者首发DKA显著多于无感染者，提示感染与首发症状是否为 DKA有关，故应积极避免感染以预防DKA发生。
, http://www.100md.com
对策：注意预防感染，特别是病毒感染；控制血糖的同时，依感染部位和性质，选用抗生 素控制和预防感染；警惕隐匿感染的存在。
3.2 医源性因素 本组因首诊医生对本病认识不足，未详细询问病史，思维局限等导致延误诊断，误 诊误治，未明确诊断前盲目使用葡萄糖和(或)糖皮质激素等医源性诱因高达53%，值得引 起重视。
对策：提高医护人员诊治水平及对本病重视程度，对病例作全面分析，动态观察患者，避 免盲目治疗增加患者的痛苦。
3.3 胰岛素治疗或饮食控制不当 本组资料显示胰岛素治疗不当是糖尿病治疗过程中发生酮症酸中毒的首位原因。由于部分 患儿家长对本病认识不足，不愿接受终生胰岛素治疗，又治病心切，乱投医、乱用药、频换 药，导致擅自停用胰岛素，改服中药，或胰岛素治疗不规则等，加重了残存正常胰岛细胞的 负荷导致衰竭，而发生酮症酸中毒。另外由于缺乏糖尿病教育和专科医师指导，不懂怎样控 制饮食及儿童生活方式，均使儿童糖尿病发生酮症酸中毒的频率高于成年人。
, http://www.100md.com
对策：应对糖尿病患儿和家长进行有关糖尿病知识的健康教育和提供长期随访管理和保健 服务，使他们了解和学会战胜疾病的有关知识和必要技术[2]，不轻信不 负责的偏方、秘方 ，同时学会处理运动、饮食、胰岛素剂量与血糖控制的关系，严格执行医嘱，终生坚持，提 高生活质量。
3.4 精神紧张和心理失衡 本组资料中因外伤打击和心理失衡诱发DKA的各 1例，在临床上这类诱发因素易被忽视，儿 童糖尿病由于需终生注射胰岛素，易使患儿产生心理紧张，自卑失望等情绪，而这些均可导 致体内反调节激素升高，使胰岛素抵抗性增加，不利治疗且使病情恶化。
对策：建立良好的医患关系及患儿与家庭成员的关系，帮助患儿建立一种适应疾病的健康 生活方式，以能应付可能发生的对疾病不利的各种问题。树立控制疾病的信心，主动配合治 疗，避免DKA发生。
综上所述，DKA多由综合因素引起，目前虽不能根治糖尿病，但DKA作为糖尿病的急性代谢并 发 症是完全可以治疗和预防的。预防的关键就是向患者进行健康教育和随访管理，让患者了解 促使DKA发生的原因和后果，主动预防。教育内容应包括：①要坚持饮食治疗和注射胰岛素 治疗，不可任意减药或停药；②让患者了解促使DKA发生的各种诱因，如发生应及时就医， 调整治疗方案，包括胰岛素用量和控制感染；③患者及家长应学会自己监测血糖、尿糖，以 便及时发现DKA，尽早治疗。
参考文献
1，Szopa TM. Diabetes mellitus due to viruses: some recent development. Diabetologia， 1993， 36:687
2，杜敏联. 小儿糖尿病的健康教育及随访管理. 中国实用儿科杂志，1998， 13(6 ):331
(收稿日期：1999-03-23), http://www.100md.com