二尖瓣狭窄伴左房血栓的球囊成形术治疗
作者：于玲范 林平 许佳花 王凤梅 王蕊 侯静波 李学奇 关振中
单位：王凤梅(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086) ； 王蕊(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 侯静波(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 李学奇(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 关振中(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：二尖瓣狭窄；左房血栓；二尖瓣球囊成形术
哈尔滨医科大学学报000120 摘 要：目的 探讨经皮球囊成形术(PBMV)治疗合并左房血栓的风湿性二尖瓣狭窄的可行性、安全性和临床效果。方法 选择风湿性二尖瓣狭窄合并左房血栓患者58例进行PBMV，早期18例术前静滴尿激酶2周，后期40例术前口服华法令4周。结果 57例患者手术成功，1例失败。成功率98.4%，无1例发生脑及其它部位栓塞。结论 二尖瓣狭窄伴左房血栓者经适当的溶栓或抗凝治疗后行PBMV是安全可行的。
, http://www.100md.com
分类号：R542.5+1 文献标识码：A
文章编号：1000-1905(2000)01-0051-02
Treatment of rheumatic mitral stenosis complicated with left atrial
thrombus by percutaneous balloon mitral valvuloplasty
YU Ling-fan LIN Ping XU Jia-hua et al
(Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
, 百拇医药
Abstract：Objective To observe safty and effect of percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV) on the patients with rheumatic mitral stenosis complicated with left atrial thrombus.Methods We selected 58 patients with 24 male and 34 female,average age 42.6±5.9(27～62) years old.The early 18 patients were given urokinase intravenously every day for 2 weeks and the latter 40 cases received warfarin orally every day for 4 weeks before given PBMV.Results PBMV with 57 cases were successful and 1 was failed.The successful rate was 98.4%.None of the patients had cerebral embolism and other organs embolism.Conclusion The study showed that PBMV on the patients with rheumatic mitral stenosis complicated left atrial thrombus is safe and effective after certain thrombolysis and anticoagulation treatment.
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Key words：mitral stenosis;left atrial thrombus;percutaneous balloon mitral valvuloplasty▲
经皮球囊成形术(PBMV)目前已广泛用于临床治疗风湿性二尖瓣狭窄。然而，对于合并左房血栓，尤其合并新鲜血栓的患者是否可行PBMV，学者们持不同态度。本文旨在观察经适当的溶栓或抗凝治疗后对二尖瓣狭窄伴左房血栓的患者进行PBMV的安全性和临床效果。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
经过PBMV治疗的风湿性二尖瓣狭窄468例病人中，有左房血栓者58例，占总数的12.4%，男24例，女34例，平均年龄(42.6±15.9)岁，58例均伴房颤。
1.2 超声检查
, 百拇医药
前18例患者经胸部超声心动图检查，后40例分别经胸部和食道超声检查证实血栓存在。左心耳血栓23例，左心房血栓35例，其中顶部15例，基底部20例，侧壁14例，单发血栓45例，2个以上血栓13例。44例术前复查食道超声心动图。
1.3 溶栓或抗凝治疗
早期18例病人，应用尿激酶20U，每日1次静脉点滴，监测凝血酶原时间(PT)情况下治疗2周。后期40例，口服华法令1.5～6.0mg/天。每周复查PT，根据PT调整华法令用量，使PT维持在正常的1.5～2.0倍，用药4周。术前24h停用华法令，使PT降至20s之内。
1.4 手术方法
采用改良Inoue单球囊技术行PBMV[1]，球囊直径选择：体重小于60kg者用直径26mm球囊，体重61～70kg者用直径27mm球囊，体重大于71kg者用直径28mm球囊。扩张成功标准为：①球囊充盈时，腰部的“凹征”消失；②病人自觉症状好转；③二尖瓣舒张期杂音消失或明显减弱；④左房压力或跨二尖瓣压差显著下降；⑤术后超声检查二尖瓣口面积大于术前25%。
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2 结果
2.1 溶栓和抗凝治疗结果
前18例经尿激酶溶栓治疗后，术前经胸超声心动图复查6例血栓消失，12例血栓变小，但回声明显增强，表明已为陈旧性机化血栓。后40例口服华法令治疗4周后，术前经食道超声心动图复查，13例血栓较小的完全消失，包括3例2个血栓或1例3个血栓者；其余27例血栓明显变小，回声增强，表面光滑。全部病例均无新鲜血栓形成。前18例病人中有1例用尿激酶12天时，出现鼻出血，停药后消失，2天后成功进行PBMV，后40例病人中有1例在治疗18天时出现痰中带血，复查PT时间为48s(正常11～14s)。停药2天后症状消失，华法令由原来的3mg/天减为1.5mg，未再发生上述情况。
2.2 经皮二尖瓣球囊扩张术
本组58例二尖瓣狭窄伴左房血栓，成功行PBMV者57例，成功 率98.4%，术中及住院期间内无1例发生脑及其它重要脏器栓塞。1例未成功者，手术前经胸部超声心动图检查示左房下部血栓，体积2.7cm×2.5cm×3.1cm，经4周华法令抗凝治疗后行PBMV，顺利通过房间隔穿刺，但反复就位球囊导管都不能靠近二尖瓣口，更不能通过二尖瓣口而失败，后来转外科行二尖瓣置换术，发现血栓形成在二尖瓣口处，阻塞瓣口，故球囊导管不能通过。此病人换瓣术后1周痊愈出院。
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3 讨论
风心病二尖瓣狭窄伴左房附壁血栓，在PBMV术中可能因导管操作而致血栓脱落引起血管栓塞，特别是脑栓塞，从而具有较高的风险性。PBMV的初期多数学者都把伴左房血栓的二尖瓣狭窄作为PBMV的禁忌证。但由于溶栓和抗凝治疗的发展以及PBMV技术的提高和熟练，有作者在充分溶栓和抗凝的情况下进行PBMV[3]，但术前抗凝时间长达3～6个月[4，5]且不主张带附壁血栓进行手术[5]，这样就使一些患者因治疗周期太长而放弃治疗或丧失手术机会。现有人认为陈旧性左房血栓，在操作得当的前提下可以进行PBMV[6]。本组病人无论是用尿激酶溶栓，还是用华法令抗凝后PBMV术中及术后均无脑和其它部位栓塞。手术成功率在98.4%。轻度出血并发症分别在5.5%和2.3%，说明了此方法的安全性和良好的临床效果。前18例用尿激酶治疗，我们试图把血栓全部溶解，但结果是仅有6例左房小新鲜血栓消失，不能被经胸超声心动图发现，其余12例血栓仍存在，但变小，反光增强，说明尿激酶仅能溶解那些刚刚形成的或陈旧血栓表面上的新鲜血栓，陈旧性血栓进一步机化更牢固地附在房壁上而不易脱落。由于用尿激酶出血合并症多，价格昂贵，病人经济负担较重。故后40例病人采用口服华法令抗凝4周，根据PT时间调整用量。本文结果显示，此抗凝方法效果确切，经济方便，又减少了出血并发症的危险，部分血栓亦能溶解消失。即使血栓不消失，血栓也变小，表面光滑，附着牢固。本组病人有44例术前复查超声心动图，其中25人血栓未消失(56.8%)，超声显示反光强，为陈旧机化血栓。但带栓操作均未发生栓子脱落和栓塞，上述PBMV失败的病例，在外科行直观手术中发现血栓在二尖瓣口处，充分机化，阻塞瓣口，虽然行PBMV中，导管反复多次触碰血栓块，都没有造成栓子脱落和脑及全身各部位的栓塞。直视换瓣术中外科医生用钩镊用力钳拉后才把栓子从瓣膜口处取下，证明华法令抗凝效果的可靠性。总之，本文结果表明，二尖瓣狭窄伴左房血栓的患者经适当溶栓或抗凝治疗后行PBMV是安全的。以口服华法令更加经济、方便，周期较短，疗效确切，出血合并症少。■
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作者简介：于玲范(1961-)，女，副教授，硕士
作者单位：于玲范(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 林平(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 许佳花(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)；
参考文献：
[1]Dai RP,Jiang SL,Huang LJ,et al.Percutaneous transseptal balloon valvuloplasty for dilating mitral valve stenosis (report of 200 casess.)[J].Chin Med Sci J,1997,8:191.
[2]Hamasaki N,Nobuyoshi M，Kimura T,et al.Optimal balloon size for percutaneous transuminal mitral commissurotomy[J].Jpn Circ J,1990,54:805.
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[3]张金荣，陈湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张术并发症的临床防治研究[J].中华心血管病杂志，1994，22：347.
[4]戴蓉，王明元，张朝阳，等.二尖瓣狭窄并发左房活动血栓溶栓后经皮球囊二尖瓣扩张术4例[J].中国介入心脏病学杂志，1995，3：57.
[5]马长生，刘旭，董建增，等.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价[J].中华心血管病杂志，1996，24：285.
[6]张金荣，张维东，杨燕斐，等.经皮瓣球囊扩张术600例临床总结[J].中国介入心脏病学杂志，1995，3(4)：151.
[7]孙建昌，杨林，张明霞，等.重度二尖瓣狭窄合并左心房附壁血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术[J].中国介入心脏病学杂志，1997，5(1)：5.
收稿日期：1999-04-13, 百拇医药
单位：王凤梅(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086) ； 王蕊(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 侯静波(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 李学奇(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 关振中(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：二尖瓣狭窄；左房血栓；二尖瓣球囊成形术
哈尔滨医科大学学报000120 摘 要：目的 探讨经皮球囊成形术(PBMV)治疗合并左房血栓的风湿性二尖瓣狭窄的可行性、安全性和临床效果。方法 选择风湿性二尖瓣狭窄合并左房血栓患者58例进行PBMV，早期18例术前静滴尿激酶2周，后期40例术前口服华法令4周。结果 57例患者手术成功，1例失败。成功率98.4%，无1例发生脑及其它部位栓塞。结论 二尖瓣狭窄伴左房血栓者经适当的溶栓或抗凝治疗后行PBMV是安全可行的。
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分类号：R542.5+1 文献标识码：A
文章编号：1000-1905(2000)01-0051-02
Treatment of rheumatic mitral stenosis complicated with left atrial
thrombus by percutaneous balloon mitral valvuloplasty
YU Ling-fan LIN Ping XU Jia-hua et al
(Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150086,China)
, 百拇医药
Abstract：Objective To observe safty and effect of percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV) on the patients with rheumatic mitral stenosis complicated with left atrial thrombus.Methods We selected 58 patients with 24 male and 34 female,average age 42.6±5.9(27～62) years old.The early 18 patients were given urokinase intravenously every day for 2 weeks and the latter 40 cases received warfarin orally every day for 4 weeks before given PBMV.Results PBMV with 57 cases were successful and 1 was failed.The successful rate was 98.4%.None of the patients had cerebral embolism and other organs embolism.Conclusion The study showed that PBMV on the patients with rheumatic mitral stenosis complicated left atrial thrombus is safe and effective after certain thrombolysis and anticoagulation treatment.
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Key words：mitral stenosis;left atrial thrombus;percutaneous balloon mitral valvuloplasty▲
经皮球囊成形术(PBMV)目前已广泛用于临床治疗风湿性二尖瓣狭窄。然而，对于合并左房血栓，尤其合并新鲜血栓的患者是否可行PBMV，学者们持不同态度。本文旨在观察经适当的溶栓或抗凝治疗后对二尖瓣狭窄伴左房血栓的患者进行PBMV的安全性和临床效果。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
经过PBMV治疗的风湿性二尖瓣狭窄468例病人中，有左房血栓者58例，占总数的12.4%，男24例，女34例，平均年龄(42.6±15.9)岁，58例均伴房颤。
1.2 超声检查
, 百拇医药
前18例患者经胸部超声心动图检查，后40例分别经胸部和食道超声检查证实血栓存在。左心耳血栓23例，左心房血栓35例，其中顶部15例，基底部20例，侧壁14例，单发血栓45例，2个以上血栓13例。44例术前复查食道超声心动图。
1.3 溶栓或抗凝治疗
早期18例病人，应用尿激酶20U，每日1次静脉点滴，监测凝血酶原时间(PT)情况下治疗2周。后期40例，口服华法令1.5～6.0mg/天。每周复查PT，根据PT调整华法令用量，使PT维持在正常的1.5～2.0倍，用药4周。术前24h停用华法令，使PT降至20s之内。
1.4 手术方法
采用改良Inoue单球囊技术行PBMV[1]，球囊直径选择：体重小于60kg者用直径26mm球囊，体重61～70kg者用直径27mm球囊，体重大于71kg者用直径28mm球囊。扩张成功标准为：①球囊充盈时，腰部的“凹征”消失；②病人自觉症状好转；③二尖瓣舒张期杂音消失或明显减弱；④左房压力或跨二尖瓣压差显著下降；⑤术后超声检查二尖瓣口面积大于术前25%。
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2 结果
2.1 溶栓和抗凝治疗结果
前18例经尿激酶溶栓治疗后，术前经胸超声心动图复查6例血栓消失，12例血栓变小，但回声明显增强，表明已为陈旧性机化血栓。后40例口服华法令治疗4周后，术前经食道超声心动图复查，13例血栓较小的完全消失，包括3例2个血栓或1例3个血栓者；其余27例血栓明显变小，回声增强，表面光滑。全部病例均无新鲜血栓形成。前18例病人中有1例用尿激酶12天时，出现鼻出血，停药后消失，2天后成功进行PBMV，后40例病人中有1例在治疗18天时出现痰中带血，复查PT时间为48s(正常11～14s)。停药2天后症状消失，华法令由原来的3mg/天减为1.5mg，未再发生上述情况。
2.2 经皮二尖瓣球囊扩张术
本组58例二尖瓣狭窄伴左房血栓，成功行PBMV者57例，成功 率98.4%，术中及住院期间内无1例发生脑及其它重要脏器栓塞。1例未成功者，手术前经胸部超声心动图检查示左房下部血栓，体积2.7cm×2.5cm×3.1cm，经4周华法令抗凝治疗后行PBMV，顺利通过房间隔穿刺，但反复就位球囊导管都不能靠近二尖瓣口，更不能通过二尖瓣口而失败，后来转外科行二尖瓣置换术，发现血栓形成在二尖瓣口处，阻塞瓣口，故球囊导管不能通过。此病人换瓣术后1周痊愈出院。
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3 讨论
风心病二尖瓣狭窄伴左房附壁血栓，在PBMV术中可能因导管操作而致血栓脱落引起血管栓塞，特别是脑栓塞，从而具有较高的风险性。PBMV的初期多数学者都把伴左房血栓的二尖瓣狭窄作为PBMV的禁忌证。但由于溶栓和抗凝治疗的发展以及PBMV技术的提高和熟练，有作者在充分溶栓和抗凝的情况下进行PBMV[3]，但术前抗凝时间长达3～6个月[4，5]且不主张带附壁血栓进行手术[5]，这样就使一些患者因治疗周期太长而放弃治疗或丧失手术机会。现有人认为陈旧性左房血栓，在操作得当的前提下可以进行PBMV[6]。本组病人无论是用尿激酶溶栓，还是用华法令抗凝后PBMV术中及术后均无脑和其它部位栓塞。手术成功率在98.4%。轻度出血并发症分别在5.5%和2.3%，说明了此方法的安全性和良好的临床效果。前18例用尿激酶治疗，我们试图把血栓全部溶解，但结果是仅有6例左房小新鲜血栓消失，不能被经胸超声心动图发现，其余12例血栓仍存在，但变小，反光增强，说明尿激酶仅能溶解那些刚刚形成的或陈旧血栓表面上的新鲜血栓，陈旧性血栓进一步机化更牢固地附在房壁上而不易脱落。由于用尿激酶出血合并症多，价格昂贵，病人经济负担较重。故后40例病人采用口服华法令抗凝4周，根据PT时间调整用量。本文结果显示，此抗凝方法效果确切，经济方便，又减少了出血并发症的危险，部分血栓亦能溶解消失。即使血栓不消失，血栓也变小，表面光滑，附着牢固。本组病人有44例术前复查超声心动图，其中25人血栓未消失(56.8%)，超声显示反光强，为陈旧机化血栓。但带栓操作均未发生栓子脱落和栓塞，上述PBMV失败的病例，在外科行直观手术中发现血栓在二尖瓣口处，充分机化，阻塞瓣口，虽然行PBMV中，导管反复多次触碰血栓块，都没有造成栓子脱落和脑及全身各部位的栓塞。直视换瓣术中外科医生用钩镊用力钳拉后才把栓子从瓣膜口处取下，证明华法令抗凝效果的可靠性。总之，本文结果表明，二尖瓣狭窄伴左房血栓的患者经适当溶栓或抗凝治疗后行PBMV是安全的。以口服华法令更加经济、方便，周期较短，疗效确切，出血合并症少。■
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作者简介：于玲范(1961-)，女，副教授，硕士
作者单位：于玲范(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 林平(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)； 许佳花(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，黑龙江 哈尔滨 150086)；
参考文献：
[1]Dai RP,Jiang SL,Huang LJ,et al.Percutaneous transseptal balloon valvuloplasty for dilating mitral valve stenosis (report of 200 casess.)[J].Chin Med Sci J,1997,8:191.
[2]Hamasaki N,Nobuyoshi M，Kimura T,et al.Optimal balloon size for percutaneous transuminal mitral commissurotomy[J].Jpn Circ J,1990,54:805.
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[3]张金荣，陈湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张术并发症的临床防治研究[J].中华心血管病杂志，1994，22：347.
[4]戴蓉，王明元，张朝阳，等.二尖瓣狭窄并发左房活动血栓溶栓后经皮球囊二尖瓣扩张术4例[J].中国介入心脏病学杂志，1995，3：57.
[5]马长生，刘旭，董建增，等.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价[J].中华心血管病杂志，1996，24：285.
[6]张金荣，张维东，杨燕斐，等.经皮瓣球囊扩张术600例临床总结[J].中国介入心脏病学杂志，1995，3(4)：151.
[7]孙建昌，杨林，张明霞，等.重度二尖瓣狭窄合并左心房附壁血栓患者的经皮二尖瓣球囊成形术[J].中国介入心脏病学杂志，1997，5(1)：5.
收稿日期：1999-04-13, 百拇医药