慢性粒细胞性白血病急变期的细胞遗传学研究
作者：蔡莹 孟德润 王孟学 刘权章
单位：蔡莹(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 孟德润(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 王孟学(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 刘权章(哈尔滨医科大学遗传学教研室，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：白血病；急变；染色体
哈尔滨医科大学学报000115 摘 要：目的 探讨白血病患者细胞遗传学改变和预后关系。方法 通过短期培养法和直接法对30例慢性粒细胞白血病急变期患者的骨髓有核细胞进行染色分析。结果 30例病人Ph染色体均为阳性，同时28例出现了染色体数目异常。结论 出现额外染色体畸变时，提示临床治疗效果差，预后不良，生存期短，易急变。慢粒急变时，额外染色体异常的有无及其程度和预后相关。
分类号：R557+.3 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1000-1905(2000)01-0036-03
Cytogenetic study of CML at blast crisis
CAI Ying MENG De-run WANG Meng-xue et al
(Institule of Hematology,The Second Affiliated Hospital,Harbin 150086,China)
Abstract：Objective To study the relationship beween cytogenetic change and the prognosin in patients with CML acute nonlymphoblastic leukemia.Methods The karyotype analysis of nuclear cells of bone marrow in 30 cases at acute stage were performed by short culture and direct preparation.Results 30 cases were positive with Ph chromosome,meantime 28 cases had chromosome number abnormality.Conclusion When patients with CML have other chromosome abnormalities at the chronic stage,It suggest patients with CML are at acute stage.These cytogenetic abnormalities happened in chronic stage showed the worst prognosis.
, 百拇医药
Key words：leukemia;acute stage;chromosome▲
白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率大约为2.52/10万，其中慢性粒细胞性白血病(慢粒)居我国慢性白血病发病率之首。慢粒主要见于20岁以上的成年人，尤其是壮年居多，男性稍多于女性，平均生存期3.5年左右，是一种危害较大的常见血液系统疾患。Ph染色体最初认为是慢性粒细胞性白血病所特有。染色体显带技术问世后，发现大多数CML染色体是t(9;22)(q34;q11)易位。分子学研究显示，染色体易位后(断裂点在bcr区)，BCR与ABL基因融合成一个复合基因，进而翻译成为bcr-abl杂合蛋白。根据其临床进展，可分为慢性期(CP)，加速期(AP)和急变期(BC)。慢粒可能是与放射、化学、病毒和激素等因素有密切因果关系的血液系统恶性疾病。研究它的分子机制一直成为国内外的研究热点。
1 资料与方法
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1.1 临床资料
本组30例均为我校附属二院血液科慢性粒细胞性白血病急变期患者，男17例，女13例，年龄19～65岁，经临床和实验室诊断符合《血液病诊断及疗效标准》诊断标准。病人采血前1个月内未进行过化疗或放射线等治疗，初诊病人8例，其余均为复诊病人。
1.2 方法
采用24h骨髓细胞培养法和直接法，进行染色体制作。G显带核型分析，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN1991)》对染色体核型进行镜下分析，每例病人分析20～45个中期分裂相，平均分析30个核型。
2 结果
在30例慢粒急变患者的染色体改变中，全部存在Ph阳性的染色体结构畸变。28例患者又出现了染色体数目异常。其中发现2例为国内罕见的染色体异常，其一核型为46，XY，t(9;22),/48,XY,t(9;22),19四体，-8,+6q-/49,XY,t(9;22),19四体，+6q-的慢粒急单M5b)，另一核型为58，XX，t(9;22)，19四体，+1，+3，+6，+10，+12，+15，+18，+20，+2?的慢粒—恶性组织细胞变(恶组变)。另外6例患者其临床表现处于慢粒的慢性期，而染色体分析结果存在有超二倍体、亚二倍体，超、亚二倍体同时存在双Ph染色体，提示临床已进入细胞遗传学的慢粒急变期。
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在慢粒急粒变14例中，染色体畸变为超二位体4例；亚二倍体5例，超、亚二倍体同时存在5例，双Ph3例，在急淋变4例中，超二倍体1例，亚二倍体2例，超、亚二倍体存在1例；在急单变3例中，超二倍体1例，超、亚二倍体同时存在2例，在急性巨核细胞变2例中，亚二倍体1例，超、亚二倍体同时存在1例，双Ph1例，恶组变1例为超二倍体核型。
3 讨论
实验结果分析显示，95%的Ph“+”慢粒患者骨髓中Ph“+”细胞约占100%，5%的患者有4%～40%的细胞为正常核型。对患者化疗后的染色体分析显示，Ph染色体持续存在于整个病程中，即使患者已获得临床和血液学缓解，其Ph染色体百分比一般不因化疗而发生大的变动。
3.1 Ph染色体的临床意义
尽管大多数CML只需临床表现和血液学检查即可诊断，有时与其它骨髓肿瘤、类白血病反应的鉴别是非常困难的，Ph染色体的发现使诊断更准确，至少可以证实白血病的性质。有时患者开始就是急变期，没有慢性表现，此时Ph染色体与其它第二畸变染色体的发现有助于CML的诊断。在绝大多数CML病人诊断时，均可在所有分析细胞中找到Ph染色体，临床血液学检查已经缓解时，Ph染色体仍持续存在。本实验结果与之相符，30例均为阳性。相反，伴有Ph染色体的急性淋巴细胞白血病患者，核型转为正常(Ph消失)是对化疗反应良好的指证。一些CML病例在诊断时含有正常和Ph阳性两种克隆细胞。这种Ph嵌合的临床重要性，与文献报道不同[1]。一些资料阐述是预后良好的指证，存活期最长者达25年，但另一些研究未发现有长期存活的证据。本实验30例中，有1例在诊断时染色体核型为Ph嵌合型，与其他慢粒急变病人相比存活期最长，达25年。
, 百拇医药
据报道对144例慢性粒细胞白血病患者进行细胞遗传学检测，发现慢性期患者仅为46Ph“+”者临床表现轻，中位生存46个月；7例慢性期除46Ph“+”外出现额外染色体者，临床表现重，1例追踪随访发生急变，其他亦易发生急变；4例Ph"-"患者临床表现亦重，平均生存31.3个月；慢性粒细胞性白血病急变期分为两类：仅为46Ph核型为A组；46Ph核型同时有额外核型为B组。虽然两组的临床表现相仿，但慢性期阶段中位时间以及急变后中位生存均B组明显比A组缩短(P<0.05)，另外B组对化疗疗效亦差。提示慢性粒细胞性白血病急变后若出现Ph“+”以外额外核型预后极差。本实验慢粒急变的染色体改变也证实了这一点。
3.2 慢粒急性巨核细胞变
有报道急变为急性巨核细胞变3例[2]，占同期发现的慢粒急变总数的3.61%(83例)。资料统计，急性巨核细胞白血病(M7)占急性白血病的3.6%～9.3%，本实验30例慢粒急变，其中急性巨核细胞变2例，约占7%，符合文献报道，可见慢粒急性巨核细胞变和M7一样，临床上并非少见。
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3.3 额外染色体的出现与预后
在疾病后期(加速期或急变期)，额外染色体的发现预示预后的作用是肯定的，经常先于临床急变期2至6个月。典型+8,+19,i(17q),+Ph多在急粒变时出现，除了+Ph，其它畸变很少见急淋变。Heim等报告了1 000多例CML病人第二染色体畸变规律，最常见的是+8,i(17q),22(额外Ph)，其次见于+19,+21及性染色体的丢失。许多病人可发现2个以上的额外畸变染色体。本实验30例病人均出现染色体结构畸变，并且28例出现了染色体数目的异常，其中发现2例为国内罕见的染色体异常。显示从不稳定肿瘤群，不断产生新的克隆，并随着细胞不断增殖，疾病的恶性程度不断增高。通过30例慢粒急变的染色体分析结果，与上述报道的分析符合。全部存在t(9;22)染色体的结构异常，并出现了染色体的数量改变，其中有19四体和双Ph染色体，其临床预后差，与报道急变类型是一致的。另外还发现了其它的染色体异常+6，+1，+3，+10，+12，+15，+18，+20，目前尚不清楚这种变化的原因，很可能与不同国家使用不同诊疗方案有关。由于病例数不多，对其病理变化实质性了解仍需进一步探讨。Ph染色体易位所致的bcr/abl融合基因的形成及活化是(CML)发病的分子遗传学基础。CML在临床上要经过慢性期和急变期。这两个时期，临床表现及细胞遗传上存在较大的异质性。有报道在染色体出现除Ph体外的额外染色体畸变[3]，预示着CML已进入急变期。在本实验中有6例病人其临床诊断为慢粒慢性期，但染色体分析结果出现了Ph体外的额外染色体畸变，这种在细胞遗传学上的改变早于临床表现2～6个月，由于所有慢粒不可避免都要发生转化[4]，少则几周，多则几年(平均3.5年)，一旦从CP进展为BC，病人多很快死亡。本实验提示，对慢粒病人作骨髓细胞遗传学检查出现额外染色体畸变时，提示临床治疗效果差，预后不良，生存期短，易急变，或已发生细胞遗传学急变；急变时额外染色体异常的有无及其程度和预后相关。因此，染色体分析对白血病的MIC(形态学、免疫学、细胞遗传学)诊断分型、预后估计和发病机制的研究都具有极其重要的意义。■
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作者简介：蔡莹(1960-)，女，实验师，硕士
参考文献：
[1]丛玉隆，王淑娟.慢性粒细胞白血病遗传学、分子生物学研究进展[J].中华医学检验杂志，1995，18(3)：183.
[2]邹强，等.Ph染色体的分子研究与临床[J].中华血液学杂志，1991，12：550.
[3]夏海龙.慢性粒细胞白血病急变前后分子遗传学比较[J].中华医学遗传学杂志，1993，10(4)：216.
[4]隋学梅.慢性粒细胞性白血病急变的发病机理研究进展[J].国外医学输血及血液学分册，1997，20(6)：368.
收稿日期：1999-09-29, http://www.100md.com
单位：蔡莹(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 孟德润(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 王孟学(哈尔滨医科大学附属第二医院 血液病研究所)； 刘权章(哈尔滨医科大学遗传学教研室，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：白血病；急变；染色体
哈尔滨医科大学学报000115 摘 要：目的 探讨白血病患者细胞遗传学改变和预后关系。方法 通过短期培养法和直接法对30例慢性粒细胞白血病急变期患者的骨髓有核细胞进行染色分析。结果 30例病人Ph染色体均为阳性，同时28例出现了染色体数目异常。结论 出现额外染色体畸变时，提示临床治疗效果差，预后不良，生存期短，易急变。慢粒急变时，额外染色体异常的有无及其程度和预后相关。
分类号：R557+.3 文献标识码：A
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文章编号：1000-1905(2000)01-0036-03
Cytogenetic study of CML at blast crisis
CAI Ying MENG De-run WANG Meng-xue et al
(Institule of Hematology,The Second Affiliated Hospital,Harbin 150086,China)
Abstract：Objective To study the relationship beween cytogenetic change and the prognosin in patients with CML acute nonlymphoblastic leukemia.Methods The karyotype analysis of nuclear cells of bone marrow in 30 cases at acute stage were performed by short culture and direct preparation.Results 30 cases were positive with Ph chromosome,meantime 28 cases had chromosome number abnormality.Conclusion When patients with CML have other chromosome abnormalities at the chronic stage,It suggest patients with CML are at acute stage.These cytogenetic abnormalities happened in chronic stage showed the worst prognosis.
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Key words：leukemia;acute stage;chromosome▲
白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率大约为2.52/10万，其中慢性粒细胞性白血病(慢粒)居我国慢性白血病发病率之首。慢粒主要见于20岁以上的成年人，尤其是壮年居多，男性稍多于女性，平均生存期3.5年左右，是一种危害较大的常见血液系统疾患。Ph染色体最初认为是慢性粒细胞性白血病所特有。染色体显带技术问世后，发现大多数CML染色体是t(9;22)(q34;q11)易位。分子学研究显示，染色体易位后(断裂点在bcr区)，BCR与ABL基因融合成一个复合基因，进而翻译成为bcr-abl杂合蛋白。根据其临床进展，可分为慢性期(CP)，加速期(AP)和急变期(BC)。慢粒可能是与放射、化学、病毒和激素等因素有密切因果关系的血液系统恶性疾病。研究它的分子机制一直成为国内外的研究热点。
1 资料与方法
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1.1 临床资料
本组30例均为我校附属二院血液科慢性粒细胞性白血病急变期患者，男17例，女13例，年龄19～65岁，经临床和实验室诊断符合《血液病诊断及疗效标准》诊断标准。病人采血前1个月内未进行过化疗或放射线等治疗，初诊病人8例，其余均为复诊病人。
1.2 方法
采用24h骨髓细胞培养法和直接法，进行染色体制作。G显带核型分析，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN1991)》对染色体核型进行镜下分析，每例病人分析20～45个中期分裂相，平均分析30个核型。
2 结果
在30例慢粒急变患者的染色体改变中，全部存在Ph阳性的染色体结构畸变。28例患者又出现了染色体数目异常。其中发现2例为国内罕见的染色体异常，其一核型为46，XY，t(9;22),/48,XY,t(9;22),19四体，-8,+6q-/49,XY,t(9;22),19四体，+6q-的慢粒急单M5b)，另一核型为58，XX，t(9;22)，19四体，+1，+3，+6，+10，+12，+15，+18，+20，+2?的慢粒—恶性组织细胞变(恶组变)。另外6例患者其临床表现处于慢粒的慢性期，而染色体分析结果存在有超二倍体、亚二倍体，超、亚二倍体同时存在双Ph染色体，提示临床已进入细胞遗传学的慢粒急变期。
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在慢粒急粒变14例中，染色体畸变为超二位体4例；亚二倍体5例，超、亚二倍体同时存在5例，双Ph3例，在急淋变4例中，超二倍体1例，亚二倍体2例，超、亚二倍体存在1例；在急单变3例中，超二倍体1例，超、亚二倍体同时存在2例，在急性巨核细胞变2例中，亚二倍体1例，超、亚二倍体同时存在1例，双Ph1例，恶组变1例为超二倍体核型。
3 讨论
实验结果分析显示，95%的Ph“+”慢粒患者骨髓中Ph“+”细胞约占100%，5%的患者有4%～40%的细胞为正常核型。对患者化疗后的染色体分析显示，Ph染色体持续存在于整个病程中，即使患者已获得临床和血液学缓解，其Ph染色体百分比一般不因化疗而发生大的变动。
3.1 Ph染色体的临床意义
尽管大多数CML只需临床表现和血液学检查即可诊断，有时与其它骨髓肿瘤、类白血病反应的鉴别是非常困难的，Ph染色体的发现使诊断更准确，至少可以证实白血病的性质。有时患者开始就是急变期，没有慢性表现，此时Ph染色体与其它第二畸变染色体的发现有助于CML的诊断。在绝大多数CML病人诊断时，均可在所有分析细胞中找到Ph染色体，临床血液学检查已经缓解时，Ph染色体仍持续存在。本实验结果与之相符，30例均为阳性。相反，伴有Ph染色体的急性淋巴细胞白血病患者，核型转为正常(Ph消失)是对化疗反应良好的指证。一些CML病例在诊断时含有正常和Ph阳性两种克隆细胞。这种Ph嵌合的临床重要性，与文献报道不同[1]。一些资料阐述是预后良好的指证，存活期最长者达25年，但另一些研究未发现有长期存活的证据。本实验30例中，有1例在诊断时染色体核型为Ph嵌合型，与其他慢粒急变病人相比存活期最长，达25年。
, 百拇医药
据报道对144例慢性粒细胞白血病患者进行细胞遗传学检测，发现慢性期患者仅为46Ph“+”者临床表现轻，中位生存46个月；7例慢性期除46Ph“+”外出现额外染色体者，临床表现重，1例追踪随访发生急变，其他亦易发生急变；4例Ph"-"患者临床表现亦重，平均生存31.3个月；慢性粒细胞性白血病急变期分为两类：仅为46Ph核型为A组；46Ph核型同时有额外核型为B组。虽然两组的临床表现相仿，但慢性期阶段中位时间以及急变后中位生存均B组明显比A组缩短(P<0.05)，另外B组对化疗疗效亦差。提示慢性粒细胞性白血病急变后若出现Ph“+”以外额外核型预后极差。本实验慢粒急变的染色体改变也证实了这一点。
3.2 慢粒急性巨核细胞变
有报道急变为急性巨核细胞变3例[2]，占同期发现的慢粒急变总数的3.61%(83例)。资料统计，急性巨核细胞白血病(M7)占急性白血病的3.6%～9.3%，本实验30例慢粒急变，其中急性巨核细胞变2例，约占7%，符合文献报道，可见慢粒急性巨核细胞变和M7一样，临床上并非少见。
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3.3 额外染色体的出现与预后
在疾病后期(加速期或急变期)，额外染色体的发现预示预后的作用是肯定的，经常先于临床急变期2至6个月。典型+8,+19,i(17q),+Ph多在急粒变时出现，除了+Ph，其它畸变很少见急淋变。Heim等报告了1 000多例CML病人第二染色体畸变规律，最常见的是+8,i(17q),22(额外Ph)，其次见于+19,+21及性染色体的丢失。许多病人可发现2个以上的额外畸变染色体。本实验30例病人均出现染色体结构畸变，并且28例出现了染色体数目的异常，其中发现2例为国内罕见的染色体异常。显示从不稳定肿瘤群，不断产生新的克隆，并随着细胞不断增殖，疾病的恶性程度不断增高。通过30例慢粒急变的染色体分析结果，与上述报道的分析符合。全部存在t(9;22)染色体的结构异常，并出现了染色体的数量改变，其中有19四体和双Ph染色体，其临床预后差，与报道急变类型是一致的。另外还发现了其它的染色体异常+6，+1，+3，+10，+12，+15，+18，+20，目前尚不清楚这种变化的原因，很可能与不同国家使用不同诊疗方案有关。由于病例数不多，对其病理变化实质性了解仍需进一步探讨。Ph染色体易位所致的bcr/abl融合基因的形成及活化是(CML)发病的分子遗传学基础。CML在临床上要经过慢性期和急变期。这两个时期，临床表现及细胞遗传上存在较大的异质性。有报道在染色体出现除Ph体外的额外染色体畸变[3]，预示着CML已进入急变期。在本实验中有6例病人其临床诊断为慢粒慢性期，但染色体分析结果出现了Ph体外的额外染色体畸变，这种在细胞遗传学上的改变早于临床表现2～6个月，由于所有慢粒不可避免都要发生转化[4]，少则几周，多则几年(平均3.5年)，一旦从CP进展为BC，病人多很快死亡。本实验提示，对慢粒病人作骨髓细胞遗传学检查出现额外染色体畸变时，提示临床治疗效果差，预后不良，生存期短，易急变，或已发生细胞遗传学急变；急变时额外染色体异常的有无及其程度和预后相关。因此，染色体分析对白血病的MIC(形态学、免疫学、细胞遗传学)诊断分型、预后估计和发病机制的研究都具有极其重要的意义。■
, http://www.100md.com
作者简介：蔡莹(1960-)，女，实验师，硕士
参考文献：
[1]丛玉隆，王淑娟.慢性粒细胞白血病遗传学、分子生物学研究进展[J].中华医学检验杂志，1995，18(3)：183.
[2]邹强，等.Ph染色体的分子研究与临床[J].中华血液学杂志，1991，12：550.
[3]夏海龙.慢性粒细胞白血病急变前后分子遗传学比较[J].中华医学遗传学杂志，1993，10(4)：216.
[4]隋学梅.慢性粒细胞性白血病急变的发病机理研究进展[J].国外医学输血及血液学分册，1997，20(6)：368.
收稿日期：1999-09-29, http://www.100md.com