48例高血压脑出血开颅血肿清除的麻醉处理
作者：曾祥刚 崔道矩
单位：曾祥刚(贵阳医学院附院麻醉科 贵阳 550004)；崔道矩(贵阳医学院附院麻醉科 贵阳 550004)
关键词：高血压；脑出血；麻醉
贵阳医学院学报000139 中国图书馆分类法分类号 R614.27
近五年来，我院对高血压脑出血病人施行开颅血肿清除术治疗，目前国内对该类手术的麻醉处理报道甚少，现就其麻醉处理分析报告如下。
1 临床资料
全组48例，男36例，女12例。年龄43～79岁，≤50岁8例，>50岁40例(占83.3%)。有明确的高血压病史43例(占89.6%)，无明确的高血压病史5例。伴有冠心病史8例，慢支炎病史7例，风心病史1例。神智清醒9例，嗜睡2例，浅昏迷29例，深昏迷8例。发生过呕吐23例。自服降压药物治疗31例。入手术室前经过不同程度脱水治疗42例。均为急诊手术。入手术室内监测血压与脉搏，高血压者28例，低血压2例，心动过速37例。手术时间60～215 min。
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1.1 麻醉方法 入手术室前肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg者41例，肌注苯巴比妥钠0.1 g和东莨菪碱0.3 mg7例。采用安定10 mg、氟-芬合剂1/2、硫喷妥钠4～6 mg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg静脉诱导插管40例，其中10例加用硝酸甘油经鼻点滴降低血压(硝酸甘油用法：1 g/L、5～10滴/次)；采用安定10 mg、氟-芬合剂1/2、γ-OH20～40 mg/kg静注、1%丁-卡因咽喉部表面麻醉诱导插管8例，其中加硝酸甘油经鼻点滴降压2例。除1例因气管插管失败，改行气管造口气管内置管外，余47例均气管插管成功。接Drger或凯泰RY-ⅡB多功能麻醉机管理呼吸。以1%普鲁卡因加芬太尼静脉点滴和安氟醚吸入维持麻醉29例；以1%普鲁卡因加芬太尼、琥珀胆碱静脉点滴和安氟醚吸入维持麻醉19例。术中保留病人自主呼吸，必要时行辅助呼吸者29例，以控制呼吸为主者19例。术中出现血压过高时，采取过度通气与氟-芬合剂静滴、适量增大安氟醚吸入浓度处理，血压仍不降低时辅助以硝酸甘油经鼻点滴。麻醉与手术中，常规监测血压、脉搏、SpO2、气道压力、潮气量、呼吸频率、部分监测ECG。
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1.2 术中变化与处理 诱导插管时，28例血压过高者，经静脉注射氟-芬合剂后，16例血压降至正常，12例加用硝酸甘油经鼻腔点滴后血压也降至正常。2例低血压者，经加快输液后很快恢复正常。插管过程中均无明显血压升高，也未发生呕吐与误吸。诱导插管时及术中有8例出现严重低血压，2例发生于气管插管时，经加快输液和使用麻黄碱15 mg静注后，血压很快恢复正常；6例发生于血肿清除时，采取快速输血、输液和(或)使用升压药后也很快恢复。1例插管后气道阻力明显增大，SpO2降至50%～80%，听诊双肺哮呜音，即给氨茶碱0.25 g加10%GS20 ml静注，5 min后明显改善，气道阻力恢复正常，SpO2达100%。1例风心病史病人，术中发生心房纤颤，心率160～170 次/min，静注西地兰0.25 mg加10%GS10 ml和速尿20 mg，10 min后心率降至120～130 次/min，15 min后转为窦性心律。全组病例中29例术中保留自主呼吸，潮气量不足10～12 ml/kg，呼吸频率<14～16 次/min时，给予辅助通气，维持潮气量10～12 ml/kg、频率16～18 次/min，SpO2>95%。19例使用机械控制呼吸，手术结束前30 min停用静吸麻醉药物，术毕全组病例自主呼吸均恢复。18例拔气管导管，26例带气管导管回病房，3例术毕即行气管造口。全组病例回病房前鼻导管吸氧(1～2 L/min)，测SpO2均在90%以上，回病房后继续鼻导管吸氧。
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2 讨论
高血压脑出血施行开颅血肿清除术，近年来存在着不同的观点，目前国内外学者普遍认为采取超早期(发病后6～7 h内)手术。高血压脑出血总的死亡率内科治疗为50%～90%，外科治疗为3%～51%[1]。
该类病人大多数为老年人，大部分有高血压病史(本组有43例)或冠心病(本组有8例)，常合并有慢性气管炎、肺气肿或肺心病、哮喘等呼吸系统疾病。术前大多数经过不同程度的脱水和降压治疗，易导致水与电解质紊乱。绝大多数为急诊手术(本组均为急诊手术)，昏迷病人居多(本组37例)，常发生呕吐与误吸，呼吸道不通畅较常见，易出现呼吸紊乱和通气障碍。发病前全身情况、治疗经过和发病后情况不易了解，因此，必须要求麻醉者仔细向其家属询问病史，认真检查病人，尤应注意呼吸道通畅情况和循环功能情况，以利于选择合适的麻醉方法和恰当的使用麻醉药物，准备必要的急救药品。全组病例均采用气管插管、静吸复合麻醉、人工呼吸机控制或辅助呼吸，确保呼吸道通畅，保证充分供氧和避免二氧化碳的储积。
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本组病例主要以安定、氟-芬合剂、硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，其作用迅速，并有降低血压和频内压的作用。28例血压高者，麻醉诱导后只有12例需要使用降压药，全组病例诱导插管中血压无明显升高。氟哌啶是强效神经安定药，具有α-受体阻滞作用，与小剂量芬太尼合用，可减少插管时的心血管反应，对高血压和冠心病病人尤为适宜。术中以神经安定镇痛为基础，吸入安氟醚以加深麻醉，可有效防止血压急剧波动。大多数病人保留自主呼吸，对观察手术操作对呼吸中枢的影响和手术效果极为有益，也可免除术毕自主呼吸能否恢复之担心，还可区别术后自主呼吸不恢复是否手术因素所致。故是一种较好的麻醉组合方法。
对高血压患者，应防止血压急剧波动，警惕再次发生脑出血及预防其它并发症。使用硝酸甘油经鼻腔点滴降低血压，操作简便，作用较缓和，尤适合于麻醉诱导期和术中短时间血压过高时，因小剂量硝酸甘油具有扩张冠状血管、降低心脏前、后负荷和心室壁张力及心脏作功和氧耗的作用，常用于预防和治疗高血压、心肌缺血。但收缩压不应低于原收缩压的2/3。高血压或冠心病病人对麻醉药物耐受性差，且由于术前反复应用脱水剂，常伴有血容量不足，加之术中出血等均可引起严重低血压，故应开放足够的静脉通道，以便加快输血、输液和应用升压药。本组病例中8例在诱导插管后发生严重低血压，2例发生于诱导插管时，6例发生于血肿清除时，故诱导时药物剂量应适当减量，注射速度宜缓慢，以免过度抑制循环，血肿清除前要及时纠正低血容量。
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该类病人多数伴有颅内压升高，能否有效地降低颅内压也是麻醉与术中重要的一环。为了降低颅内压，除采取适当过度通气外，常用20%甘露醇和地塞米松10～20 mg于切开脑膜前15～20 min快速滴入，根据术者对脑膜紧张程度评价，效果良好。
对昏迷病人，如何保持术后呼吸道通畅致关重要。对重病、咽喉反射迟钝、呼吸不规则者应保留气管导管(本组26例)。深昏迷、严重误吸者应做气管造口(本组3例)，以利清除气管内分泌物和便于长时间施行呼吸支持治疗。
参考文献
1，胡家正，陈立强，席孝庄，等.高血压脑出血外科治疗的进展.国外医学神经病学神经外科学分册.1994，21(6).307～310
(1998—10—26收稿，1998—12—17修回), http://www.100md.com
单位：曾祥刚(贵阳医学院附院麻醉科 贵阳 550004)；崔道矩(贵阳医学院附院麻醉科 贵阳 550004)
关键词：高血压；脑出血；麻醉
贵阳医学院学报000139 中国图书馆分类法分类号 R614.27
近五年来，我院对高血压脑出血病人施行开颅血肿清除术治疗，目前国内对该类手术的麻醉处理报道甚少，现就其麻醉处理分析报告如下。
1 临床资料
全组48例，男36例，女12例。年龄43～79岁，≤50岁8例，>50岁40例(占83.3%)。有明确的高血压病史43例(占89.6%)，无明确的高血压病史5例。伴有冠心病史8例，慢支炎病史7例，风心病史1例。神智清醒9例，嗜睡2例，浅昏迷29例，深昏迷8例。发生过呕吐23例。自服降压药物治疗31例。入手术室前经过不同程度脱水治疗42例。均为急诊手术。入手术室内监测血压与脉搏，高血压者28例，低血压2例，心动过速37例。手术时间60～215 min。
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1.1 麻醉方法 入手术室前肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg者41例，肌注苯巴比妥钠0.1 g和东莨菪碱0.3 mg7例。采用安定10 mg、氟-芬合剂1/2、硫喷妥钠4～6 mg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg静脉诱导插管40例，其中10例加用硝酸甘油经鼻点滴降低血压(硝酸甘油用法：1 g/L、5～10滴/次)；采用安定10 mg、氟-芬合剂1/2、γ-OH20～40 mg/kg静注、1%丁-卡因咽喉部表面麻醉诱导插管8例，其中加硝酸甘油经鼻点滴降压2例。除1例因气管插管失败，改行气管造口气管内置管外，余47例均气管插管成功。接Drger或凯泰RY-ⅡB多功能麻醉机管理呼吸。以1%普鲁卡因加芬太尼静脉点滴和安氟醚吸入维持麻醉29例；以1%普鲁卡因加芬太尼、琥珀胆碱静脉点滴和安氟醚吸入维持麻醉19例。术中保留病人自主呼吸，必要时行辅助呼吸者29例，以控制呼吸为主者19例。术中出现血压过高时，采取过度通气与氟-芬合剂静滴、适量增大安氟醚吸入浓度处理，血压仍不降低时辅助以硝酸甘油经鼻点滴。麻醉与手术中，常规监测血压、脉搏、SpO2、气道压力、潮气量、呼吸频率、部分监测ECG。
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1.2 术中变化与处理 诱导插管时，28例血压过高者，经静脉注射氟-芬合剂后，16例血压降至正常，12例加用硝酸甘油经鼻腔点滴后血压也降至正常。2例低血压者，经加快输液后很快恢复正常。插管过程中均无明显血压升高，也未发生呕吐与误吸。诱导插管时及术中有8例出现严重低血压，2例发生于气管插管时，经加快输液和使用麻黄碱15 mg静注后，血压很快恢复正常；6例发生于血肿清除时，采取快速输血、输液和(或)使用升压药后也很快恢复。1例插管后气道阻力明显增大，SpO2降至50%～80%，听诊双肺哮呜音，即给氨茶碱0.25 g加10%GS20 ml静注，5 min后明显改善，气道阻力恢复正常，SpO2达100%。1例风心病史病人，术中发生心房纤颤，心率160～170 次/min，静注西地兰0.25 mg加10%GS10 ml和速尿20 mg，10 min后心率降至120～130 次/min，15 min后转为窦性心律。全组病例中29例术中保留自主呼吸，潮气量不足10～12 ml/kg，呼吸频率<14～16 次/min时，给予辅助通气，维持潮气量10～12 ml/kg、频率16～18 次/min，SpO2>95%。19例使用机械控制呼吸，手术结束前30 min停用静吸麻醉药物，术毕全组病例自主呼吸均恢复。18例拔气管导管，26例带气管导管回病房，3例术毕即行气管造口。全组病例回病房前鼻导管吸氧(1～2 L/min)，测SpO2均在90%以上，回病房后继续鼻导管吸氧。
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2 讨论
高血压脑出血施行开颅血肿清除术，近年来存在着不同的观点，目前国内外学者普遍认为采取超早期(发病后6～7 h内)手术。高血压脑出血总的死亡率内科治疗为50%～90%，外科治疗为3%～51%[1]。
该类病人大多数为老年人，大部分有高血压病史(本组有43例)或冠心病(本组有8例)，常合并有慢性气管炎、肺气肿或肺心病、哮喘等呼吸系统疾病。术前大多数经过不同程度的脱水和降压治疗，易导致水与电解质紊乱。绝大多数为急诊手术(本组均为急诊手术)，昏迷病人居多(本组37例)，常发生呕吐与误吸，呼吸道不通畅较常见，易出现呼吸紊乱和通气障碍。发病前全身情况、治疗经过和发病后情况不易了解，因此，必须要求麻醉者仔细向其家属询问病史，认真检查病人，尤应注意呼吸道通畅情况和循环功能情况，以利于选择合适的麻醉方法和恰当的使用麻醉药物，准备必要的急救药品。全组病例均采用气管插管、静吸复合麻醉、人工呼吸机控制或辅助呼吸，确保呼吸道通畅，保证充分供氧和避免二氧化碳的储积。
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本组病例主要以安定、氟-芬合剂、硫喷妥钠和琥珀胆碱诱导，其作用迅速，并有降低血压和频内压的作用。28例血压高者，麻醉诱导后只有12例需要使用降压药，全组病例诱导插管中血压无明显升高。氟哌啶是强效神经安定药，具有α-受体阻滞作用，与小剂量芬太尼合用，可减少插管时的心血管反应，对高血压和冠心病病人尤为适宜。术中以神经安定镇痛为基础，吸入安氟醚以加深麻醉，可有效防止血压急剧波动。大多数病人保留自主呼吸，对观察手术操作对呼吸中枢的影响和手术效果极为有益，也可免除术毕自主呼吸能否恢复之担心，还可区别术后自主呼吸不恢复是否手术因素所致。故是一种较好的麻醉组合方法。
对高血压患者，应防止血压急剧波动，警惕再次发生脑出血及预防其它并发症。使用硝酸甘油经鼻腔点滴降低血压，操作简便，作用较缓和，尤适合于麻醉诱导期和术中短时间血压过高时，因小剂量硝酸甘油具有扩张冠状血管、降低心脏前、后负荷和心室壁张力及心脏作功和氧耗的作用，常用于预防和治疗高血压、心肌缺血。但收缩压不应低于原收缩压的2/3。高血压或冠心病病人对麻醉药物耐受性差，且由于术前反复应用脱水剂，常伴有血容量不足，加之术中出血等均可引起严重低血压，故应开放足够的静脉通道，以便加快输血、输液和应用升压药。本组病例中8例在诱导插管后发生严重低血压，2例发生于诱导插管时，6例发生于血肿清除时，故诱导时药物剂量应适当减量，注射速度宜缓慢，以免过度抑制循环，血肿清除前要及时纠正低血容量。
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该类病人多数伴有颅内压升高，能否有效地降低颅内压也是麻醉与术中重要的一环。为了降低颅内压，除采取适当过度通气外，常用20%甘露醇和地塞米松10～20 mg于切开脑膜前15～20 min快速滴入，根据术者对脑膜紧张程度评价，效果良好。
对昏迷病人，如何保持术后呼吸道通畅致关重要。对重病、咽喉反射迟钝、呼吸不规则者应保留气管导管(本组26例)。深昏迷、严重误吸者应做气管造口(本组3例)，以利清除气管内分泌物和便于长时间施行呼吸支持治疗。
参考文献
1，胡家正，陈立强，席孝庄，等.高血压脑出血外科治疗的进展.国外医学神经病学神经外科学分册.1994，21(6).307～310
(1998—10—26收稿，1998—12—17修回), http://www.100md.com