青光眼滤过术后浅前房病因分析
作者：陈海燕 许东平
单位：陈海燕(北京第六医院眼科 北京 100007)；许东平(北京第六医院眼科 北京 100007)
关键词：青光眼滤过术；浅前房；青光眼；前房
贵阳医学院学报000131 中国图书馆分类法分类号 R775
青光眼滤过术后常见的并发症为术后浅前房，其中以低眼压性浅前房居多，以下就我们行青光眼滤过术的病例发生浅前房的病因进行分析。
1 资料与方法
1.1 对象 收集1991.1～1998.10于我院施行青光眼滤过术的患者37例(44只眼)，其中男性20例，女性17例，年龄50～85岁，平均67.8岁，急性闭角型青光眼34例(40只眼)，原发性开角型青光眼1例(2只眼)，继发性青光眼2例(2只眼)，术前平均眼压为3.89 kPa。
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1.2 方法 患者均于显微镜下做以上穹隆为基底的结膜瓣，暴露角膜缘及巩膜，距角膜缘前界5 mm处做厚为1/3巩膜厚度、大小约3 mm×4 mm的矩形巩膜瓣，掀开巩膜瓣，于深层巩膜的正中灰线上0.3～0.5 mm，以巩膜突为后界，切除1条包括schlemm管及小梁组织的深层巩膜，约2.5～3.0 mm，在该切口处作一周边虹膜切除，然后用10-0尼龙线固定两针，将巩膜缝至原位，最后进行结膜缝合。
如术中应用MMC(0.4 g/L)，则用巩膜瓣大小浸满MMC的药棉放置在巩膜瓣下，5 min后用生理盐水彻底冲洗。
2 结果
2.1 术后37例(44只眼)眼压均处于正常范围，平均值1.97kPa。
2.2 术后依spaeth法将前房分为3度：浅Ⅰ°：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ°：除瞳孔区外，整个虹膜均与角膜相贴；浅Ⅲ°：虹膜与晶体瞳孔区表面均与膜相贴。本组37例(44只眼)行青光眼滤过术后发生浅前房的为24只眼，占总比例的54.55%，浅Ⅰ°15只眼，浅Ⅱ°5只眼，浅Ⅲ°4只眼。
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2.3 术后浅前房24只眼，其中正常浅前房10只眼，均未经任何处理，术后3～5 d前房自然恢复；结膜瓣渗漏1只眼，术后第2天前房未形成，为浅Ⅲ°，荧光素检查(用裂缝灯古蓝光照明)，渗漏房水的部位有溪流现象，检查发现结膜缝线滑脱，立即行结膜瓣修补术，修补术后第2天前房形成，4 d后恢复正常；滤过作用太强4只眼，肉眼下可见透明弥散的滤过泡，前房为浅Ⅰ°～浅Ⅲ°。给予散瞳(1%阿托品)，同时在上睑相当于滤过泡部位的眼睑表面外加8 mm×10 mm梭形小棉枕，绷带轻轻加压包扎，暂时阻止房水流入滤过泡，以促进浅前房形成。以上病例连续加压包扎3 d，前房形成；睫状体脉络膜脱离9只眼，通过B超及间接眼底镜检查证实。其中7只眼通过散瞳局部点用皮质类固醇激素(0.25%强的松龙眼药水)，口服皮质类固醇激素(强的松30 mg/d)，静脉点滴20%甘露醇浓缩玻璃体，促进前房形成，于术后5～10 d前房深度渐恢复。余2只眼分别于术后12 d、14 d前房仍为浅Ⅲ°，角膜内皮轻度水肿，后弹力层出现皱褶，则施行脉络膜上腔放液及前房注气术，术后2 d前房形成。
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3 讨论
3.1 青光眼滤过性手术后前房变化规律 术后前房最浅阶段为术后2～3d，术后4～15 d渐加深，2月后仍比术前略浅。目前对青光眼滤过术后前房变化规律的研究不多，还有待于进一步细致地观察。
3.2 术后浅前房的病因分析 结膜瓣渗漏：发生率4.17%，此例病人因用10～0尼龙线连续缝合结膜，尼龙线延展性差，由缝合处滑脱，从而导致结膜伤口渗漏。修补术后，前房很快形成。可见此病因可通过手术中细致地操作及注意保护结膜瓣而避免其发生；滤过作用太强：本组有4只眼基于此因，占16.67%。据报导此因所引起的浅前房亦不多见，但其可以是导致睫状体脉络膜脱离的一个因素。其发生的原因为：巩膜切口过大，巩膜瓣缝合过松，术中应用抗瘢痕药物，造成房水引流过盛。肉眼可见大而透明弥散的滤过泡。其中3只眼考虑与术中应用MMC有关。另1只眼考虑与巩膜瓣切口大小及巩膜瓣缝合的松紧有关。以上4只眼均通过滤过泡的压迫包扎法暂时阻止房水流入滤过泡，促进前房形成；睫状体脉络膜脱离：9例，均通过B超检查及间接眼底镜检查证实，占病因的37.5%。睫状体脉络膜脱离是青光眼滤过术后低眼压、浅前房最常见病因。其发生的原因是当手术造成眼内压力突然降低时，脉络膜由于其自身弹性和收缩作用而离开巩膜内面，使脉络膜上腔内产生一定的负压，液体自其血管向外渗漏积聚在脉络膜上腔，从而导致睫状体脉络膜脱离。至于术后发生高眼压浅前房即睫状环阻滞性青光眼的病例我们在实践中还未遇见过。
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3.3 术后浅前房的预防 术前：控制眼压，尽量避免高眼压下操作，先用非手术方法，将眼压降到2.8 kPa以下，可以明显减少并发症的发生。术前停用缩瞳剂可以避免术中出血、术后炎症水肿反应，并减少术后散瞳困难。口服布洛芬、局部滴皮质类固醇激素3 d，可减少术后充血及炎症反应。注意全身状况，稳定患者情绪；术中：控制滤过强度，改进巩膜瓣的制作。传统的结膜下单瓣引流术后无前房的发生率较高，自Watkins提出巩膜瓣下(双瓣)滤过术以来，无前房发生率明显降低。用控制性双臂褥式缝线法可防止术后无前房。Shaffer提出，缝线置于巩膜切口两侧，用10-0尼龙线，两游离端相隔约1.5 mm，自前房角膜板层穿出，打一活结，术毕可以根据前房深浅和房水外流量调整缝线松紧，并根据术后前房深浅、滤泡功能、眼压水平来决定拆线时间。防止术中骤然降低眼压。术中缓放房水，在板层巩膜床内先预计做小梁切除部位，控制手术刀的力量，在即将切穿时，先用刀尖在一侧末端切穿一约1 mm小口，放出少量房水，缓慢减压后，用尖刀将全层切开。切除基底够大的周边虹膜，要求从缺损区至少看到三个睫状突。通过预置的前房穿刺口，将平衡盐液、消毒空气或粘弹物质注入前房，使晶体-虹膜隔不再前移。术毕严密缝合筋膜及结膜组织，以防伤口渗漏。改进球壁切口，保留一层极薄的深层巩膜纤维，而不穿通前房，房水通过渗漏而入结膜下组织吸收；术后：术后3 d口服及结膜下注射抗生素与皮质类固醇激素，并使睫状肌充分松驰，减轻炎症及水肿反应。为避免瞳孔或周边虹膜粘连，在发生浅(无)前房时，应及时在裂隙灯下轻轻在上睑按摩以分离粘连，或交替滴缩瞳和散瞳药牵拉粘连。如仍无效，可在表面麻醉下用玻璃棒在粘连区相应之角膜面上弹拨，以利用房水冲击力量分离虹膜后粘连，沟通前后房，并使前后房压力平衡。换药时注意结膜伤口、滤泡形态、滤过量、前房形成情况、瞳孔大小、虹膜周边切除是否通畅等。如5 d内前房仍浅，应针对病因积极治疗，力求尽早恢复前房。
(1999—09—25收稿), http://www.100md.com
单位：陈海燕(北京第六医院眼科 北京 100007)；许东平(北京第六医院眼科 北京 100007)
关键词：青光眼滤过术；浅前房；青光眼；前房
贵阳医学院学报000131 中国图书馆分类法分类号 R775
青光眼滤过术后常见的并发症为术后浅前房，其中以低眼压性浅前房居多，以下就我们行青光眼滤过术的病例发生浅前房的病因进行分析。
1 资料与方法
1.1 对象 收集1991.1～1998.10于我院施行青光眼滤过术的患者37例(44只眼)，其中男性20例，女性17例，年龄50～85岁，平均67.8岁，急性闭角型青光眼34例(40只眼)，原发性开角型青光眼1例(2只眼)，继发性青光眼2例(2只眼)，术前平均眼压为3.89 kPa。
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1.2 方法 患者均于显微镜下做以上穹隆为基底的结膜瓣，暴露角膜缘及巩膜，距角膜缘前界5 mm处做厚为1/3巩膜厚度、大小约3 mm×4 mm的矩形巩膜瓣，掀开巩膜瓣，于深层巩膜的正中灰线上0.3～0.5 mm，以巩膜突为后界，切除1条包括schlemm管及小梁组织的深层巩膜，约2.5～3.0 mm，在该切口处作一周边虹膜切除，然后用10-0尼龙线固定两针，将巩膜缝至原位，最后进行结膜缝合。
如术中应用MMC(0.4 g/L)，则用巩膜瓣大小浸满MMC的药棉放置在巩膜瓣下，5 min后用生理盐水彻底冲洗。
2 结果
2.1 术后37例(44只眼)眼压均处于正常范围，平均值1.97kPa。
2.2 术后依spaeth法将前房分为3度：浅Ⅰ°：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮接触；浅Ⅱ°：除瞳孔区外，整个虹膜均与角膜相贴；浅Ⅲ°：虹膜与晶体瞳孔区表面均与膜相贴。本组37例(44只眼)行青光眼滤过术后发生浅前房的为24只眼，占总比例的54.55%，浅Ⅰ°15只眼，浅Ⅱ°5只眼，浅Ⅲ°4只眼。
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2.3 术后浅前房24只眼，其中正常浅前房10只眼，均未经任何处理，术后3～5 d前房自然恢复；结膜瓣渗漏1只眼，术后第2天前房未形成，为浅Ⅲ°，荧光素检查(用裂缝灯古蓝光照明)，渗漏房水的部位有溪流现象，检查发现结膜缝线滑脱，立即行结膜瓣修补术，修补术后第2天前房形成，4 d后恢复正常；滤过作用太强4只眼，肉眼下可见透明弥散的滤过泡，前房为浅Ⅰ°～浅Ⅲ°。给予散瞳(1%阿托品)，同时在上睑相当于滤过泡部位的眼睑表面外加8 mm×10 mm梭形小棉枕，绷带轻轻加压包扎，暂时阻止房水流入滤过泡，以促进浅前房形成。以上病例连续加压包扎3 d，前房形成；睫状体脉络膜脱离9只眼，通过B超及间接眼底镜检查证实。其中7只眼通过散瞳局部点用皮质类固醇激素(0.25%强的松龙眼药水)，口服皮质类固醇激素(强的松30 mg/d)，静脉点滴20%甘露醇浓缩玻璃体，促进前房形成，于术后5～10 d前房深度渐恢复。余2只眼分别于术后12 d、14 d前房仍为浅Ⅲ°，角膜内皮轻度水肿，后弹力层出现皱褶，则施行脉络膜上腔放液及前房注气术，术后2 d前房形成。
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3 讨论
3.1 青光眼滤过性手术后前房变化规律 术后前房最浅阶段为术后2～3d，术后4～15 d渐加深，2月后仍比术前略浅。目前对青光眼滤过术后前房变化规律的研究不多，还有待于进一步细致地观察。
3.2 术后浅前房的病因分析 结膜瓣渗漏：发生率4.17%，此例病人因用10～0尼龙线连续缝合结膜，尼龙线延展性差，由缝合处滑脱，从而导致结膜伤口渗漏。修补术后，前房很快形成。可见此病因可通过手术中细致地操作及注意保护结膜瓣而避免其发生；滤过作用太强：本组有4只眼基于此因，占16.67%。据报导此因所引起的浅前房亦不多见，但其可以是导致睫状体脉络膜脱离的一个因素。其发生的原因为：巩膜切口过大，巩膜瓣缝合过松，术中应用抗瘢痕药物，造成房水引流过盛。肉眼可见大而透明弥散的滤过泡。其中3只眼考虑与术中应用MMC有关。另1只眼考虑与巩膜瓣切口大小及巩膜瓣缝合的松紧有关。以上4只眼均通过滤过泡的压迫包扎法暂时阻止房水流入滤过泡，促进前房形成；睫状体脉络膜脱离：9例，均通过B超检查及间接眼底镜检查证实，占病因的37.5%。睫状体脉络膜脱离是青光眼滤过术后低眼压、浅前房最常见病因。其发生的原因是当手术造成眼内压力突然降低时，脉络膜由于其自身弹性和收缩作用而离开巩膜内面，使脉络膜上腔内产生一定的负压，液体自其血管向外渗漏积聚在脉络膜上腔，从而导致睫状体脉络膜脱离。至于术后发生高眼压浅前房即睫状环阻滞性青光眼的病例我们在实践中还未遇见过。
, 百拇医药
3.3 术后浅前房的预防 术前：控制眼压，尽量避免高眼压下操作，先用非手术方法，将眼压降到2.8 kPa以下，可以明显减少并发症的发生。术前停用缩瞳剂可以避免术中出血、术后炎症水肿反应，并减少术后散瞳困难。口服布洛芬、局部滴皮质类固醇激素3 d，可减少术后充血及炎症反应。注意全身状况，稳定患者情绪；术中：控制滤过强度，改进巩膜瓣的制作。传统的结膜下单瓣引流术后无前房的发生率较高，自Watkins提出巩膜瓣下(双瓣)滤过术以来，无前房发生率明显降低。用控制性双臂褥式缝线法可防止术后无前房。Shaffer提出，缝线置于巩膜切口两侧，用10-0尼龙线，两游离端相隔约1.5 mm，自前房角膜板层穿出，打一活结，术毕可以根据前房深浅和房水外流量调整缝线松紧，并根据术后前房深浅、滤泡功能、眼压水平来决定拆线时间。防止术中骤然降低眼压。术中缓放房水，在板层巩膜床内先预计做小梁切除部位，控制手术刀的力量，在即将切穿时，先用刀尖在一侧末端切穿一约1 mm小口，放出少量房水，缓慢减压后，用尖刀将全层切开。切除基底够大的周边虹膜，要求从缺损区至少看到三个睫状突。通过预置的前房穿刺口，将平衡盐液、消毒空气或粘弹物质注入前房，使晶体-虹膜隔不再前移。术毕严密缝合筋膜及结膜组织，以防伤口渗漏。改进球壁切口，保留一层极薄的深层巩膜纤维，而不穿通前房，房水通过渗漏而入结膜下组织吸收；术后：术后3 d口服及结膜下注射抗生素与皮质类固醇激素，并使睫状肌充分松驰，减轻炎症及水肿反应。为避免瞳孔或周边虹膜粘连，在发生浅(无)前房时，应及时在裂隙灯下轻轻在上睑按摩以分离粘连，或交替滴缩瞳和散瞳药牵拉粘连。如仍无效，可在表面麻醉下用玻璃棒在粘连区相应之角膜面上弹拨，以利用房水冲击力量分离虹膜后粘连，沟通前后房，并使前后房压力平衡。换药时注意结膜伤口、滤泡形态、滤过量、前房形成情况、瞳孔大小、虹膜周边切除是否通畅等。如5 d内前房仍浅，应针对病因积极治疗，力求尽早恢复前房。
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