81例次腹膜透析插管体会
作者：张祖隆 俞雷
单位：张祖隆(贵阳医学院附院肾内科 贵阳 550004)；俞雷(贵阳医学院附院肾内科 贵阳 550004)
关键词：腹膜透析；肾功能衰竭；中毒；插管法
贵阳医学院学报000154
中国图书馆分类法分类号 R595 R692.5
腹膜透析是急慢性肾功能衰竭及某些毒物中毒的重要治疗手段之一，腹透插管手术的成功与否，直接关系到腹透治疗的成败。现将我院1989～1998年所做的81例次腹膜插管术总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例患者，年龄5～74岁，平均43岁；男性34例，女性41。病因分别为：药物及毒物所致急性肾衰7例，创伤及感染性休克等所致急性肾衰4例，慢性肾炎34例，先天性多囊肾8例，狼疮性肾炎6例，糖尿病肾病6例，高血压肾小动脉硬化3例，紫癜性肾炎3例，其它(多发性骨髓病，卵巢癌等)3例。平均透析时间4.3月。
, http://www.100md.com
1.2 方法 腹透管选用美国Quinton公司及德国B.Braun公司生产的高分子硅胶管(Tenckhoff管)，采取手术切开插管法，主要取脐下正中或旁正中(经腹直肌)切口，2例全身大面积烧伤者取下腹(皮肤未烧伤处)切口。手术方法：病人腹部按外科手术常规消毒铺敷，0.5%～1%奴佛卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉。逐层切开腹壁至腹膜，先于腹膜上拟插管处作一包荷缝线，再于缝线中央腹壁上切开约0.3～0.5 cm小口，以刚好能通过腹透管为宜，将充有肝素盐水的腹透管在铜丝引导下，插入腹腔，前端达膀胱(子宫)直肠凹处，使病人有轻微便意感为度，拨出铜丝，收紧并结扎荷包缝线。接上腹透液，检查进出是否通畅，逐层缝合腹壁，作皮下隧道埋置腹透管。术后平卧至少3 d，定期更换腹透管出口处敷料。
2 结果
75例病人共作腹透插管术81次，其中有11例先后发生堵管，经处理后有5例再通，另6例仍未通者拨管后作再次插管术，6例完全阻塞者中，有1例为感染所致纤维组织包裹腹透管，3例管端及侧孔被大网膜包裹，2例腹透管前端移位，腹部X线透视见管
, 百拇医药
前端移至上腹部，拨管时已被大网膜包裹。1例因严重营养不良及插管过深，于插管后半年腹透管前端穿透至直肠，但由于慢性穿透时管端粘连及包裹，未造成肛门漏液及腹膜炎等情况。全部病人均于术后即开始透析，未发生伤口漏液、腹腔出血、下腹疼痛等并发症，亦未出现皮肤出口及遂道感染。
3 讨论
腹透插管手术的好坏及手术后的观察及护理是防止腹透管堵塞及减少并发症的关键。本文通过对75例腹透插管术及6例腹透管堵塞后拨管和再次插管的总结，有如下体会：
3.1 切口部位的选择：对于脐下正中或旁正中线(经腹直肌)切口位置的高低应根据病人高矮而定，使深部涤纶套于腹膜处或腹直肌鞘内时腹透管前端正好达膀胱(子宫)直肠凹处为宜。
3.2 分离至腹膜时先于腹膜上作荷包缝线，待准备好腹透管后再于荷包缝线中央切开一小口，以刚能通过腹透管为宜，快速插入腹透管，拨出导引铜丝后收紧荷包缝线，以减少腹水外溢污染手术切口，同时腹膜小切口再加上荷包缝合可防止术后伤口处漏液，有利于伤口的愈合和防止伤口感染。本组病例中无1例发生伤口漏液及感染。
, 百拇医药
3.3 插管时的导引铜丝前端应短于腹透管前端0.5～1 cm，严禁伸出腹透管前端，以免损伤腹盆腔内脏器。插管时动作要轻柔，插管深度以病人有轻微便意感为宜，过深易造成病人肛门处的疼痛和不适，甚至腹透管慢性穿透至直肠，过浅则易致腹透管移位及腹透液引流不畅。
3.4 大网膜包裹是造成堵管的主要原因，女性尤其多见，而且大网膜及纤维组织易从侧孔中长入，故插管时应避开大网膜，切忌腹透管先穿透大网膜再插入盆腔，否则易致大网膜包裹堵管。如发现大网膜过长者可适当切除部分大网膜。
3.5 缝合腹壁时应仔细逐层缝合，否则腹透液灌入腹腔后腹压升高可引起腹壁切口疝。因尿毒症病人止血及凝血功能较差，术中应仔细结扎止血，防止术后伤口渗血及血肿形成。本组病例中有1例因腹直肌鞘内血肿形成，引起局部包块及明显疼痛，凝为腹壁切口疝，经B超证实为血肿，后逐渐吸收。
3.6 埋置腹透管的皮下隧道应长短适宜，过短易致腹透管扭曲或打折。腹透管的浅部涤纶套离皮肤出口0.5～1 cm时易与皮肤紧密结合。更有利于防止遂道感染。本组病例中无1例发生遂道感染。
3.7 强调插管术后至少卧床3 d，以防止腹透管移位。而且腹透管移位后易受大网膜包裹。除大网膜包裹外，感染也是堵管的另一常见原因，故术后严密观察，一旦有腹腔感染发生时及时处理。
3.8 对于腹透液进出不畅者，可于腹透液中加入肝素200～500 U/L或尿激酶50～100 U/L稀释后注入腹腔，保留2 h后放出。也可用软钢丝(纤维内窥镜所用活检刷或活检钳)疏通，但要注意钢丝插入长度不能超过腹透管长度，以防损伤腹腔及盆腔内脏器，经上述处理后部分患者可恢复通畅，如仍不能再通或完全堵塞者须拨管后重新插管。对于大网膜包裹或网膜过长者于再插管时作部分网膜切除。
(1999-09-28收稿), 百拇医药
单位：张祖隆(贵阳医学院附院肾内科 贵阳 550004)；俞雷(贵阳医学院附院肾内科 贵阳 550004)
关键词：腹膜透析；肾功能衰竭；中毒；插管法
贵阳医学院学报000154
中国图书馆分类法分类号 R595 R692.5
腹膜透析是急慢性肾功能衰竭及某些毒物中毒的重要治疗手段之一，腹透插管手术的成功与否，直接关系到腹透治疗的成败。现将我院1989～1998年所做的81例次腹膜插管术总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例患者，年龄5～74岁，平均43岁；男性34例，女性41。病因分别为：药物及毒物所致急性肾衰7例，创伤及感染性休克等所致急性肾衰4例，慢性肾炎34例，先天性多囊肾8例，狼疮性肾炎6例，糖尿病肾病6例，高血压肾小动脉硬化3例，紫癜性肾炎3例，其它(多发性骨髓病，卵巢癌等)3例。平均透析时间4.3月。
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1.2 方法 腹透管选用美国Quinton公司及德国B.Braun公司生产的高分子硅胶管(Tenckhoff管)，采取手术切开插管法，主要取脐下正中或旁正中(经腹直肌)切口，2例全身大面积烧伤者取下腹(皮肤未烧伤处)切口。手术方法：病人腹部按外科手术常规消毒铺敷，0.5%～1%奴佛卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉。逐层切开腹壁至腹膜，先于腹膜上拟插管处作一包荷缝线，再于缝线中央腹壁上切开约0.3～0.5 cm小口，以刚好能通过腹透管为宜，将充有肝素盐水的腹透管在铜丝引导下，插入腹腔，前端达膀胱(子宫)直肠凹处，使病人有轻微便意感为度，拨出铜丝，收紧并结扎荷包缝线。接上腹透液，检查进出是否通畅，逐层缝合腹壁，作皮下隧道埋置腹透管。术后平卧至少3 d，定期更换腹透管出口处敷料。
2 结果
75例病人共作腹透插管术81次，其中有11例先后发生堵管，经处理后有5例再通，另6例仍未通者拨管后作再次插管术，6例完全阻塞者中，有1例为感染所致纤维组织包裹腹透管，3例管端及侧孔被大网膜包裹，2例腹透管前端移位，腹部X线透视见管
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前端移至上腹部，拨管时已被大网膜包裹。1例因严重营养不良及插管过深，于插管后半年腹透管前端穿透至直肠，但由于慢性穿透时管端粘连及包裹，未造成肛门漏液及腹膜炎等情况。全部病人均于术后即开始透析，未发生伤口漏液、腹腔出血、下腹疼痛等并发症，亦未出现皮肤出口及遂道感染。
3 讨论
腹透插管手术的好坏及手术后的观察及护理是防止腹透管堵塞及减少并发症的关键。本文通过对75例腹透插管术及6例腹透管堵塞后拨管和再次插管的总结，有如下体会：
3.1 切口部位的选择：对于脐下正中或旁正中线(经腹直肌)切口位置的高低应根据病人高矮而定，使深部涤纶套于腹膜处或腹直肌鞘内时腹透管前端正好达膀胱(子宫)直肠凹处为宜。
3.2 分离至腹膜时先于腹膜上作荷包缝线，待准备好腹透管后再于荷包缝线中央切开一小口，以刚能通过腹透管为宜，快速插入腹透管，拨出导引铜丝后收紧荷包缝线，以减少腹水外溢污染手术切口，同时腹膜小切口再加上荷包缝合可防止术后伤口处漏液，有利于伤口的愈合和防止伤口感染。本组病例中无1例发生伤口漏液及感染。
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3.3 插管时的导引铜丝前端应短于腹透管前端0.5～1 cm，严禁伸出腹透管前端，以免损伤腹盆腔内脏器。插管时动作要轻柔，插管深度以病人有轻微便意感为宜，过深易造成病人肛门处的疼痛和不适，甚至腹透管慢性穿透至直肠，过浅则易致腹透管移位及腹透液引流不畅。
3.4 大网膜包裹是造成堵管的主要原因，女性尤其多见，而且大网膜及纤维组织易从侧孔中长入，故插管时应避开大网膜，切忌腹透管先穿透大网膜再插入盆腔，否则易致大网膜包裹堵管。如发现大网膜过长者可适当切除部分大网膜。
3.5 缝合腹壁时应仔细逐层缝合，否则腹透液灌入腹腔后腹压升高可引起腹壁切口疝。因尿毒症病人止血及凝血功能较差，术中应仔细结扎止血，防止术后伤口渗血及血肿形成。本组病例中有1例因腹直肌鞘内血肿形成，引起局部包块及明显疼痛，凝为腹壁切口疝，经B超证实为血肿，后逐渐吸收。
3.6 埋置腹透管的皮下隧道应长短适宜，过短易致腹透管扭曲或打折。腹透管的浅部涤纶套离皮肤出口0.5～1 cm时易与皮肤紧密结合。更有利于防止遂道感染。本组病例中无1例发生遂道感染。
3.7 强调插管术后至少卧床3 d，以防止腹透管移位。而且腹透管移位后易受大网膜包裹。除大网膜包裹外，感染也是堵管的另一常见原因，故术后严密观察，一旦有腹腔感染发生时及时处理。
3.8 对于腹透液进出不畅者，可于腹透液中加入肝素200～500 U/L或尿激酶50～100 U/L稀释后注入腹腔，保留2 h后放出。也可用软钢丝(纤维内窥镜所用活检刷或活检钳)疏通，但要注意钢丝插入长度不能超过腹透管长度，以防损伤腹腔及盆腔内脏器，经上述处理后部分患者可恢复通畅，如仍不能再通或完全堵塞者须拨管后重新插管。对于大网膜包裹或网膜过长者于再插管时作部分网膜切除。
(1999-09-28收稿), 百拇医药