脑出血继续出血的影响因素及对策
作者：高作咏 谢模英 胡延林 刘忠和
单位：(咸宁医学院附属第一医院神经内科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000120 中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1008-0635(2000)01-0046-02
脑出血患者急性期的高死亡率与脑出血继续出血有关。随着头颅CT的推广使用，可动态观察脑出血患者入院后一段时间内存在的继续出血，给临床早期诊断与治疗提供了有利条件。脑出血患者在发生继续出血时常有诸多因素存在，这对早期识别继续出血也提供了帮助。现就脑出血继续出血的影响因素及对策进行分析研究。
1 临床资料
1.1一般资料
, http://www.100md.com
脑出血继续出血患者52例，男40例，女12例，年龄47～78岁，平均54岁。
1.2 临床表现
意识障碍进行性加重52例，抽搐8例，呃逆6例，血压持续增高21例，精神症状5例，咳嗽6例，肝功能异常4例。
1.3 CT检查
52例患者入院时作头颅CT检查，均提示脑出血，其中基底节出血40例，颞叶出血5例，顶叶出血3例，额叶出血2例，脑干出血2例。出血破入脑室11例。第一次CT距第二次CT复查时间最短12小时，最长45小时。
1.4 继续出血与预后关系
52例痊愈28例，死亡22例，2例放弃治疗，12例行外科手术清除血肿治疗。
, 百拇医药
2 讨 论
脑出血继续出血与脑出血再发出血为两种不同概念，脑出血继续出血是指原有脑出血血肿在24～48小时内增大超过33%以上，临床症状进行性加重者；而再发出血则指原有脑出血出血停止后原有的损伤血管再次破裂出血，临床症状由重至轻再加重。
由于血肿扩大常常出现于24小时内，即血肿周围组织的水肿常于24～48小时达高峰，所以24小时内症状进行性加重，常提示活动性出血或血肿扩大，24小时后症状加重，则提示血肿周围组织水肿[1]。患者是否存在继续出血是以CT上血肿扩大来判断，血肿扩大的体积常采用计量标准。Brotf等[2]认为两次CT所示血肿体积分别与基线CT，标准为血肿体积扩大超过33%。其理由是：①体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；②小量脑出血，由于扫描时体位角度不同有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。本组病例均符合这一CT诊断标准。
, http://www.100md.com
脑出血继续出血引起血肿扩大的直接原因可能为病变部位血管存在活动性出血。根据文献报道[3]，血肿扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位和血肿形态等因素有关。从出血部位来看，外囊出血血肿不易扩大，而丘脑出血则有较高的活动性出血发生率。这可能是因为该部位的血肿易破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而难于止血。
目前研究结果显示[1]，及早复查CT是判断血肿扩大的最重要方法。除此之外，以下症状及体征亦提示血肿可能扩大：①入院前有明显的高血压、肝病及慢性饮酒史；②超早期(≤6小时)尤其是病后2小时内入院；③首次CT显示血肿体积大于30～50ml或血肿呈不规则状；④入院时收缩压超过26.3kPa，经用降压药后血压无改变且有增高趋势；⑤起病后24小时内症状进行性恶化，表现为偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深并出现脑疝现象；⑥凝血功能障碍，肝功能或肾功能异常以及空腹血糖≥7.8mmol/L。此外，病程中出现呃逆、咳嗽等增加脑压的因素,以及抽搐和烦燥不安、精神异常、不适当的护理措施等都可能使患者早期病情加重，出血不易终止。严重血肿扩大的最终后果常常是脑组织移位加重，引起脑疝而导致死亡。
, 百拇医药
脑出血继续出血的处理是一个复杂而困难的问题，针对血肿扩大目前采用的方法为：①降低血压，使收缩压每天降低10%或控制在26.3kPa以下，甚至降至出血前水平；②对有凝血功能障碍、肝功能异常和病前长期饮酒史者，使用各种止血剂；③脱水降颅压，甘露醇能使血肿以外的组织脱水，但用量过大，间隔时间短，可使血肿—脑组织间的压力梯度迅速增加，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化，且易出现肾脏损害，对脑出血不利。我们采用少量甘露醇降颅压，以克服上述不利因素。如血肿在50ml以上并存在继续出血可能时行外科手术治疗。除此之外，对出现的抽搐、烦燥不安、精神症状及呃逆应尽快控制，同时需密切观察病情变化，预防及治疗感染，维持水电解质与酸碱平衡等。
参考文献
1，夏一青，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大.中华神经科杂志，1999；6(32)：183
2，Brott T,Brodecick J,Kothari R,et al.Early hemorrhege grouth in patients wiea intracorebral hemorrhage.Streke,1997；28：1
3，褚晓凡，曲枳滨，石峰，等.高血压脑出血问题继续研究.中风与神经疾病杂志，1998；15：25
(收稿：1999-10-25), http://www.100md.com
单位：(咸宁医学院附属第一医院神经内科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000120 中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1008-0635(2000)01-0046-02
脑出血患者急性期的高死亡率与脑出血继续出血有关。随着头颅CT的推广使用，可动态观察脑出血患者入院后一段时间内存在的继续出血，给临床早期诊断与治疗提供了有利条件。脑出血患者在发生继续出血时常有诸多因素存在，这对早期识别继续出血也提供了帮助。现就脑出血继续出血的影响因素及对策进行分析研究。
1 临床资料
1.1一般资料
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脑出血继续出血患者52例，男40例，女12例，年龄47～78岁，平均54岁。
1.2 临床表现
意识障碍进行性加重52例，抽搐8例，呃逆6例，血压持续增高21例，精神症状5例，咳嗽6例，肝功能异常4例。
1.3 CT检查
52例患者入院时作头颅CT检查，均提示脑出血，其中基底节出血40例，颞叶出血5例，顶叶出血3例，额叶出血2例，脑干出血2例。出血破入脑室11例。第一次CT距第二次CT复查时间最短12小时，最长45小时。
1.4 继续出血与预后关系
52例痊愈28例，死亡22例，2例放弃治疗，12例行外科手术清除血肿治疗。
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2 讨 论
脑出血继续出血与脑出血再发出血为两种不同概念，脑出血继续出血是指原有脑出血血肿在24～48小时内增大超过33%以上，临床症状进行性加重者；而再发出血则指原有脑出血出血停止后原有的损伤血管再次破裂出血，临床症状由重至轻再加重。
由于血肿扩大常常出现于24小时内，即血肿周围组织的水肿常于24～48小时达高峰，所以24小时内症状进行性加重，常提示活动性出血或血肿扩大，24小时后症状加重，则提示血肿周围组织水肿[1]。患者是否存在继续出血是以CT上血肿扩大来判断，血肿扩大的体积常采用计量标准。Brotf等[2]认为两次CT所示血肿体积分别与基线CT，标准为血肿体积扩大超过33%。其理由是：①体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；②小量脑出血，由于扫描时体位角度不同有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。本组病例均符合这一CT诊断标准。
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脑出血继续出血引起血肿扩大的直接原因可能为病变部位血管存在活动性出血。根据文献报道[3]，血肿扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位和血肿形态等因素有关。从出血部位来看，外囊出血血肿不易扩大，而丘脑出血则有较高的活动性出血发生率。这可能是因为该部位的血肿易破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而难于止血。
目前研究结果显示[1]，及早复查CT是判断血肿扩大的最重要方法。除此之外，以下症状及体征亦提示血肿可能扩大：①入院前有明显的高血压、肝病及慢性饮酒史；②超早期(≤6小时)尤其是病后2小时内入院；③首次CT显示血肿体积大于30～50ml或血肿呈不规则状；④入院时收缩压超过26.3kPa，经用降压药后血压无改变且有增高趋势；⑤起病后24小时内症状进行性恶化，表现为偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深并出现脑疝现象；⑥凝血功能障碍，肝功能或肾功能异常以及空腹血糖≥7.8mmol/L。此外，病程中出现呃逆、咳嗽等增加脑压的因素,以及抽搐和烦燥不安、精神异常、不适当的护理措施等都可能使患者早期病情加重，出血不易终止。严重血肿扩大的最终后果常常是脑组织移位加重，引起脑疝而导致死亡。
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脑出血继续出血的处理是一个复杂而困难的问题，针对血肿扩大目前采用的方法为：①降低血压，使收缩压每天降低10%或控制在26.3kPa以下，甚至降至出血前水平；②对有凝血功能障碍、肝功能异常和病前长期饮酒史者，使用各种止血剂；③脱水降颅压，甘露醇能使血肿以外的组织脱水，但用量过大，间隔时间短，可使血肿—脑组织间的压力梯度迅速增加，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化，且易出现肾脏损害，对脑出血不利。我们采用少量甘露醇降颅压，以克服上述不利因素。如血肿在50ml以上并存在继续出血可能时行外科手术治疗。除此之外，对出现的抽搐、烦燥不安、精神症状及呃逆应尽快控制，同时需密切观察病情变化，预防及治疗感染，维持水电解质与酸碱平衡等。
参考文献
1，夏一青，谢鹏，董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大.中华神经科杂志，1999；6(32)：183
2，Brott T,Brodecick J,Kothari R,et al.Early hemorrhege grouth in patients wiea intracorebral hemorrhage.Streke,1997；28：1
3，褚晓凡，曲枳滨，石峰，等.高血压脑出血问题继续研究.中风与神经疾病杂志，1998；15：25
(收稿：1999-10-25), http://www.100md.com