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编号:10238201
人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折(附62例报告)
http://www.100md.com 《咸宁学院学报(医学版)》 2000年第1期
     作者:谢伟平 肖德明 代成甫

    单位:(广东省深圳市人民医院骨科,深圳 518020)

    关键词:

    咸宁医学院学报000113 中图分类号 R681.8 文献标识码 B 文章编号 1008-0635(2000)01-0036-02

    人工关节的问世和应用,对于治疗头下型股骨颈骨折、陈旧性骨折及并发股骨头缺血坏死,具有其它方法无法替代的良好疗效。但假体置换手术也存在许多并发症,有些问题还有待实验和临床研究去解决。我们于1987年9月~1995年7月,共为62例股骨颈骨折病人施行了人工股骨头置换术,现报道如下。

    1 资料和方法

    1.1一般资料
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    男29例,女33例。年龄最大85岁,最小22岁,平均62例。新鲜股骨颈骨折41例,均为头下移位型骨折,年龄在60岁以上,陈旧性股骨颈骨折19例,患者术前均有过内固定治疗,骨折不愈合,再移位或伴有股骨头缺血坏死表现;病理性骨折2例,1例甲状腺癌骨转移并股骨颈骨折;另1例乳腺癌术后骨转移致股骨颈病理性骨折。

    1.2 方法

    术前除常规准备外,对陈旧性骨折患者作患肢骨牵引2周,减少患肢缩短畸形,避免术后疼痛和关节脱位。采用后外侧切口,术中注意保留股骨距1cm以上。术毕放置负压引流,减少感染机会。术后患肢中立位或轻度外展位,作股四头肌收缩训练,2周后下地作下蹲训练并扶拐室内行走。

    全组病例采用Moore型人工股骨头47例,其他型人工股骨头15例。48例使用骨水泥,14例采用北京产珍珠面人工股骨头。

    2 结 果
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    术后45例得到随访,随访时间6个月~8年3个月,平均5年2个月。根据Harris功能评分:优22例,良15例,可4例,差4例。差的4例,2例疼痛明显,1例X线照片检查显示头臼不相称,且出现髋关节周围异位骨化;另1例术后3周出现局部疼痛,需要使用麻醉剂方能止痛,临床及化验室检查未发现感染依据。术后1月取出假体,清除骨水泥。术中未发现渗出及脓液,病理检查提示局部反应性肉芽增生,巨噬细胞活跃。此例患者疼痛考虑为骨水泥反应所致。1例患者人工股骨头柄穿破股骨皮质,重新手术换股骨头;1例在术后4年2个月,人工股骨头假体出现松动下沉,患者疼痛,患髋不能活动,由于髋臼磨损明显,再手术改全髋关节置换术,术后疼痛消失,患髋功能改善。

    3 讨 论

    3.1手术适应症

    股骨颈骨折的治疗目前主要有二种:复位内固定治疗(包括各种肌骨瓣与带血管蒂骨瓣的应用);人工股骨头或全髋关节置换术。有人通过比较内固定与人工股骨头置换两种方法治疗新鲜股骨颈骨折,认为两种手术的临床效果接近,且内固定组创伤小,住院时间短,较假体置换术优越。我们体会是人工股骨头置换术主要适应60岁以上新鲜头下错位型股骨颈骨折,以及陈旧性股骨颈骨折头颈吸收明显或伴有股骨头缺血坏死的病人和病理性股骨颈骨折。老年股骨颈头下错位型骨折,行内固定治疗,骨折痊愈率低,股骨头缺血坏死率高,同时老年患者心肺功能下降,机体应激与代偿能力较差,为免除再次手术的风险与痛苦,宜选用人工股骨头置换术。对于病理性股骨颈骨折,采用人工股骨头置换术可以达到病人早期离床活动,提高生活质量的目的。本组两例病理性骨折均为恶性肿瘤骨转移引起的股骨颈骨折,术中切除了转移性肿瘤病灶,术后定期化疗,患者髋关节功能良好。
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    3.2 人工关节的松动和下沉

    人工关节的松动和下沉是最常见的晚期并发症。主要的松动部位在骨水泥骨界面,松动多发生在术后7~8年间,术后1~2年发生松动多为技术问题。骨水泥在聚合过程中产生聚合热也释放出多余的单体。聚合热和单体毒性作用、以及扩髓腔的机械作用可造成髓腔内骨质损伤,导致骨水泥与骨床之间形成一层纤维膜。纤维膜内的吞噬细胞及巨细胞可分泌前列腺素E,对骨质产生溶解作用,造成骨水泥骨界面的破坏和松动。80年代以来,人们对骨水泥的弊端越来越清楚,采用生物学固定方法受到广泛关注。本组16例采用无骨水泥人工股骨头,随访期间未发现有松动。

    除骨水泥的原因外,骨质疏松,股骨距切除过多也是引起人工关节松动下沉的原因。我们体会,年轻无骨质疏松的患者选用不需骨水泥的人工股骨头较为合适。

    3.3 关节周围异位骨化

    本组1例术后在关节囊和髋臼上缘出现异位骨化,影响髋关节活动。此患者由于术前准备不充分,人工股骨头选择的大小不合适,股骨头过大,术后即有轻微疼痛,1年后患髋功能越来越差,疼痛加重,照片发现关节周围骨化明显。一般认为关节周围异位骨化与身体素质有一定关系,与术中关节周围残余骨屑未予清理干净也有关系。因此,在修整股骨颈部及髓腔时,用纱布保护好术野,并多次冲洗干净,有利于预防异位骨化的产生。而异位骨化与头臼关系不对称有无关系,尚不清楚。
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    3.4 假体柄穿出骨皮质

    此例发生在术后一年半,患者下楼梯时突感患髋剧烈疼痛,照片显示,人工股骨头柄末端穿破股骨外侧皮质。此患者为陈旧性股骨颈骨折,卧床时间长,以往曾有过内固定手术史,骨折疏松明显,经再次手术更换假体后,此患者髋关节功能未受影响。

    3.5 骨水泥引起的疼痛

    骨水泥放入髓腔内可能引起低血压,这是由于周围血管渗透性和心肌抑制造成的结果。同时骨水泥的使用也可能引起假体松动、下沉。但本组1例病人使用骨水泥后引起患髋剧烈疼痛,经第二次手术取出骨水泥后疼痛消失。目前认为骨水泥对局部组织可能有下列三种影响:①骨水泥聚合所释放的热量可以超过组织蛋白凝聚温度;②髓腔内滋养动脉栓塞,以致造成骨的缺血坏死;③非聚合体单体的细胞毒和脂肪液化影响。此患者疼痛是否是骨水泥使用后致骨缺血坏死或髓内压增高所致,还是骨水泥的过敏反应所引起尚不能确定。

    (收稿:1999-09-27), 百拇医药