界嵴的心内形态、电生理特性及其在心律失常中的作用
作者：侯允天 杜日映 郑强荪
单位：第四军医大学唐都医院心内科 陕西西安 710038
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志000119分类号：R322.1+1 R331.3+8 R541.7 文献标识码：A
文章编号：1007—2659(2000)01—0053—02▲
1 界嵴的形成及心内形态
界嵴(crista terminalis,CT)位于右房侧壁，是自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴(eustachian valve,EV)相延续。
, 百拇医药
当胚胎发育至第6～8周时，静脉窦右角连同上、下腔静脉与原始心房融合，形成CT，并将右房分成由原始静脉窦成分为主的光滑部和由原始心房部为主的小梁肌部。而处于原始起搏区域的起搏细胞也随着静脉窦移动而集中分布于右房上部及CT上部[1]。
CT的心内形态并非均匀一致。Kalman等[2]应用导管心内超声心动图对27例心律失常患者右房进行检查，发现CT的解剖位置变异较大，与X线下导管定位有差距。CT的心内形态变化也明显，表现为心内完全隆起的只是CT的上1/3，继续在CT中1/3为隆起者为44.4%。全段CT呈隆起者只近26%，而74%患者中下1/3的CT无心内隆起，而只表现为小梁肌与光滑肌的分界线。
2 界嵴的电生理特征及认识过程
右房独特的解剖结构与电生理现象的关系一直为人们所探讨。CT第一次引起心电生理学者的注意是1909年至1963年期间。1909年，Thorel[3，4]首次提出临近CT或在CT内存在由窦房结至房室结的“特殊”传导束。1963年著名学者James总结并发展Thorel等人的研究成果，将Thorel束作为三条房内传导束中的后结间束，并详细描述为：由窦房结后缘发出沿CT下行，并延续至EV内。冲动在CT内传导过程中，向侧面呈树枝样伸展支配右房背侧，向前则呈扇面样与小梁肌相续[5]。
, 百拇医药
随着实验与检测手段的提高，人们逐渐否定了心房内传导组织中特殊成分的存在。认识到心房内优势传导束不是由特殊传导纤维所组成，而是由心房细胞的电生理特性决定，即心房内一组细胞有不同于另一组细胞的电生理特征[6]。
CT内肌纤维为纵行排列。细胞顶与顶的纵向连接较紧密，离子通道密度高，电传导快。而细胞边与边的横向连接较松散，离子通道密度低，电传导慢。纵向与横向离子通道密度相差3倍以上。CT是右房内各向异性传导的典型[7，8]。窦性心律时，CT的纵向传导速度为92.2±34 cm/s，心房其他部位传导速度为73±5 cm/s[9]。窦性心律时，CT上无横向传导；但病理情况下，如纵向传导发生阻滞时，冲动将被迫横向传导以较慢的传导速度绕过病变区(不应区)而沿其外周传导，由此可产生各向异性折返[8]。
CT第二次成为人们关注焦点是缘于心房扑动(AFL)机理研究的深入和介入治疗的应用。1986年Frame在狗AFL模型制备中发现，AFL折返需要两个屏障：一个是三尖瓣环形成的外部屏障，另一个为处在上、下腔静脉间人工缝合造成的内部屏障。而此缝合屏障正是CT所在位置[10]。1992年Feld在狗右房上挤压而造成传导阻滞带，制成围绕此阻滞带折返的AFL模型。在此扑动折返中心记录到双电位(double potentials)，并证实此双电位代表折返波通过阻滞带两侧的连续活动，并由此证明双电位代表解剖上的传导阻滞[11]。1995年Olgin等[12]在心内超声心动图引导下，在人典型AFL中，在CT两侧放置导管电极，明确测得AFL发作时存在双电位。因此得出结论，在典型AFL中，CT的横向传导阻滞保证AFL折返环不能跨越CT而形成短路，是典型AFL发生的基本条件。
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3 界嵴在房性心律失常的作用
3.1 CT与局灶性异位搏动
射频消融治疗局灶性起源的房性心律失常逐渐成为该类心律失常治疗手段的首选。而CT是这类灶性起源点的主要分布区域。心脏胚胎学认为，在心脏发育过程中曾有许多起搏区域。在从原始心室向原始心房与静脉窦的转换过程中，原始起搏细胞广泛分布于右房、左房和房间隔[1]。应用免疫组化技术，用Leu-7单克隆抗体染色并表达人胚胎传导系统形成过程中发现，右房的CT与冠状静脉窦口等多处均有着色[13]。Shenas等[14]对384名房性心动过速患者行电生理检查时发现，有35人(9.1%)38处局灶性心房起源点，76%在CT上或(和)沿CT排列。Kalman等[2]应用心内超声心动图证实局灶性房性心动过速中2/3起源于CT，且多位于CT上部，并命名为界嵴性心动过速[2]。部分特发性心房颤动(AF)的右房局灶性起源点也位于CT上[15]。
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3.2 CT与AFL、AF：困惑与展望
前面已提到CT的横向传导阻滞在AFL折返发生中意义重大。但在AF时，CT却表现为有一定的横传能力，有人就此认为CT横传能力是频率依赖性的，即CT横传阻滞是功能性的，而非解剖性的[16]。
EV是CT在下腔静脉口前方向房间隔后下方延续的组织。为验证EV在AFL中是否是解剖性屏障，Nakagawa等[17]设计一个精巧的实验方法，在AFL发作时，在EV两侧检测到双电位，而在窦性心律时，则无双电位现象，并以此为主要证据之一以证明EV是人右房解剖上固定的传导阻滞带，而非功能性阻滞带。从此实验中我们清楚地看到，双电位的产生在于折返波阵围绕阻滞线一周。那么在AFL折返中，Olgin等[12]又如何在CT上测得双电位呢?Cheng等[18]在为29名AFL患者行心内电生理检查中，发现6人存在2个折返环：一个是典型的绕三尖瓣环折返，另一个是绕下腔静脉口的低位小折返环，2个折返环共用下腔静脉至三尖瓣口的峡部，低位小折返环明显跨越CT而形成折返。在下腔静脉至三尖瓣口峡部消融并形成双向阻滞后，2个折返环均消失。难道CT是不连续的吗?Kalman等[2]的观察结果给了我们部分答案，很大一部分CT是不连续的。这也部分地解释了在有些AF中CT表现为横传的现象。
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当然也有研究表明AF时，CT上的不应期明显缩短，纵向传导明显延迟，说明CT在电重构中变化很大。CT很可能在横向上表现出优势折返路径的特征来[19]。
因此CT的横传是解剖发育所致还是功能性(频率低依赖性)所致，CT是否是右房解剖性屏障，CT发育是否与AF有关有待于进一步探索。
综上所述，CT在房性心律失常的发生、发展中起着重要作用。对CT的进一步研究有助于房性心律失常射频治疗方案的制定。
在Ⅰ型AFL射频消融治疗中，下腔静脉至三尖瓣口峡部的双向阻滞可使大部分AFL中止。但对Ⅱ型AFL和某些复发的Ⅰ型AFL，由于前述的CT不连续性，有同时存在跨越CT折返环的可能。此时加做沿CT长轴的线性消融，可能会收到更佳的治疗效果。
AFL和AF可同时存在于右房[20]。AFL与AF可相互转换，实验证明心房内阻滞线长短的变化决定转换方向，即阻滞线加长，则AF→AFL；阻滞线缩短，则AFL→AF[21]。可以推论，CT在临床AF与AFL转换中是至关重要的。在AFL启动的AF治疗中，沿CT的消融可能阻止AFL向AF的转换，再加做下腔静脉至三尖瓣口的消融，有望治愈此类AF。
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如前所述，在AF时CT不应期缩短，传导延迟，可在CT上产生小折返，此时沿CT的消融，可使CT不应期延长，从而消融掉产生折返的条件，达到治疗AF目的。
总之，CT在AFL与AF发病机制中作用更显重要，有待深入研究。
作者简介：侯允天(1963— )，男(汉族)，黑龙江哈尔滨市人，博士，主治医师，从事心房颤动的电生理机制与消融的基础与临床研究。
参考文献：
[1] Triuex RC.Sinus node and atrium [M].In:Wellens HJJ,ed.The conduction system of the heart.Leiden:HE stenfert droese B.V.1976.209—220
[2] Kalman JM,Olgin JE,Karch MR,et al.Cristal tachycardias:Origin of right atrial tachycardias from the crista terminalis identified by intracardiac echocardiography [J].J Am Coll Cardiol,1998,31:451
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[3] Thorel C.Vorlaufige mottling uber cine besondere muskel verbindung zwischen der cavea superior und dem hisschen bundel,munchen [J].Med Wchnschr,1909,56:2 159
[4] Thorel C.Uber den aufbau des sinusknoters und seine verbindung mit der cava superior eund den wenckebachscdhen bundeln,munchen [J].Med Wchnschr,1910,57:183
[5] James TN.The connecting pathways between the sinus node and A-V node and between the right and the left atrium in the human heart [J].Am Heart J,1963,66:498
, http://www.100md.com
[6] Anderson RH,Becker AE,Jensen JT,et al.Anatomico-electrophysiological correlations in the conduction system-a review [J].Br Heart J,1981,45:67
[7] Spach MS,Dolber PC,Anderson PAW.Multiple regional differences in cellular properties that regulate repolarization and conduction in the right atrium of adult and new born dogs [J].Circ Res,1989,65:1 594
[8] Spach MS,Dolber PC,Heidlage JF.Interaction of inhomogeneities of repolarization with anisotriopic propagation in dog atria a mechanism for both preventing and initiating reentry [J].Circ Res,1989,65:1 612
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[9] Graux P,Carlioz R,Rivat P,et al.Wavelength and atrial vulnerability:an endocavitary approach in humans [J].PACE,1998,21:202
[10] Frame LH,Page RL,Hoffman BF.Atrial reentry around an anatomic barrier with a partially refractory excitable gap.A canine model of atrial flutter [J].Circ Res,1986,58:495
[11] Feld GK,Rad FS.Mechanism of double potentials recorded during sustained atrial flutter in the canine right atrial crush-injury model [J].Circulation,1992,86:628
, 百拇医药
[12] Olgin JE,Kalman JM,Fitzpatrick AP,et al.Role of right atrial endocardial structures as barriers to conduction during human type Ⅰ flutter.Activation and entrainment mapping guided by intracardiac echocardiography [J].Circulation,1995,92:1 839
[13] Blom NA,Groot ACG,DeRuiter MC,et al.Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 Antigen Expression [J].Circulation,1999,99:800
[14] Shenasa H,Merrill JJ,Hamer ME,et al.Distribution of ectopic atrial tachycardias along the crista terminalis:an atrial ring of fire (abstract) [J]?Circulation,1993,88(suppl 1):1
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[15] Haissaguerre JP,Shah D.A focal source of atrial fibrillation treated by descrete radiofrequency ablation [J].Circulation,1997,95(3):572
[16] Nogmi A,Tada H,Naito S,et al.Difference in the functional role of the crista terminalis between typical atrial flutter with and that without a history of atrial fibrillation [J].PACE,1999,22(Ⅱ):864
[17] Nadagawa,H,Lazzara R,Khastgir T,et al.Role of the tricuspid annulus and the eustachian valve/ridge on atrial flutter [J].Circulation,1996,94:407
, 百拇医药
[18] Cheng J,Cabeen WR,Scheinman MM.Right atrial flutter due to lower loop reentry [J].Circulation,1999,99:1 700
[19] Saksena S,Giorgberidze I,Mehra R,et al.Electrophysiology and endocardial mapping of induced atrial fibrillation in patients with spontaneous atrial fibrillation [J].Am J Cardiol,1999,83:187
[20] Kadish A,Goldberger J,Horvath G.Is atrial fibrillation/flutter a real entity [J]?JACC,1998,suppl:332A
[21] Ortiz J,Niwano S,Abe H,et al.Mapping the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter [J].Circ Res,1994,74:882
收稿日期：1999-10-28, 百拇医药
单位：第四军医大学唐都医院心内科 陕西西安 710038
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志000119分类号：R322.1+1 R331.3+8 R541.7 文献标识码：A
文章编号：1007—2659(2000)01—0053—02▲
1 界嵴的形成及心内形态
界嵴(crista terminalis,CT)位于右房侧壁，是自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起，与下腔静脉口前方的欧氏嵴(eustachian valve,EV)相延续。
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当胚胎发育至第6～8周时，静脉窦右角连同上、下腔静脉与原始心房融合，形成CT，并将右房分成由原始静脉窦成分为主的光滑部和由原始心房部为主的小梁肌部。而处于原始起搏区域的起搏细胞也随着静脉窦移动而集中分布于右房上部及CT上部[1]。
CT的心内形态并非均匀一致。Kalman等[2]应用导管心内超声心动图对27例心律失常患者右房进行检查，发现CT的解剖位置变异较大，与X线下导管定位有差距。CT的心内形态变化也明显，表现为心内完全隆起的只是CT的上1/3，继续在CT中1/3为隆起者为44.4%。全段CT呈隆起者只近26%，而74%患者中下1/3的CT无心内隆起，而只表现为小梁肌与光滑肌的分界线。
2 界嵴的电生理特征及认识过程
右房独特的解剖结构与电生理现象的关系一直为人们所探讨。CT第一次引起心电生理学者的注意是1909年至1963年期间。1909年，Thorel[3，4]首次提出临近CT或在CT内存在由窦房结至房室结的“特殊”传导束。1963年著名学者James总结并发展Thorel等人的研究成果，将Thorel束作为三条房内传导束中的后结间束，并详细描述为：由窦房结后缘发出沿CT下行，并延续至EV内。冲动在CT内传导过程中，向侧面呈树枝样伸展支配右房背侧，向前则呈扇面样与小梁肌相续[5]。
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随着实验与检测手段的提高，人们逐渐否定了心房内传导组织中特殊成分的存在。认识到心房内优势传导束不是由特殊传导纤维所组成，而是由心房细胞的电生理特性决定，即心房内一组细胞有不同于另一组细胞的电生理特征[6]。
CT内肌纤维为纵行排列。细胞顶与顶的纵向连接较紧密，离子通道密度高，电传导快。而细胞边与边的横向连接较松散，离子通道密度低，电传导慢。纵向与横向离子通道密度相差3倍以上。CT是右房内各向异性传导的典型[7，8]。窦性心律时，CT的纵向传导速度为92.2±34 cm/s，心房其他部位传导速度为73±5 cm/s[9]。窦性心律时，CT上无横向传导；但病理情况下，如纵向传导发生阻滞时，冲动将被迫横向传导以较慢的传导速度绕过病变区(不应区)而沿其外周传导，由此可产生各向异性折返[8]。
CT第二次成为人们关注焦点是缘于心房扑动(AFL)机理研究的深入和介入治疗的应用。1986年Frame在狗AFL模型制备中发现，AFL折返需要两个屏障：一个是三尖瓣环形成的外部屏障，另一个为处在上、下腔静脉间人工缝合造成的内部屏障。而此缝合屏障正是CT所在位置[10]。1992年Feld在狗右房上挤压而造成传导阻滞带，制成围绕此阻滞带折返的AFL模型。在此扑动折返中心记录到双电位(double potentials)，并证实此双电位代表折返波通过阻滞带两侧的连续活动，并由此证明双电位代表解剖上的传导阻滞[11]。1995年Olgin等[12]在心内超声心动图引导下，在人典型AFL中，在CT两侧放置导管电极，明确测得AFL发作时存在双电位。因此得出结论，在典型AFL中，CT的横向传导阻滞保证AFL折返环不能跨越CT而形成短路，是典型AFL发生的基本条件。
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3 界嵴在房性心律失常的作用
3.1 CT与局灶性异位搏动
射频消融治疗局灶性起源的房性心律失常逐渐成为该类心律失常治疗手段的首选。而CT是这类灶性起源点的主要分布区域。心脏胚胎学认为，在心脏发育过程中曾有许多起搏区域。在从原始心室向原始心房与静脉窦的转换过程中，原始起搏细胞广泛分布于右房、左房和房间隔[1]。应用免疫组化技术，用Leu-7单克隆抗体染色并表达人胚胎传导系统形成过程中发现，右房的CT与冠状静脉窦口等多处均有着色[13]。Shenas等[14]对384名房性心动过速患者行电生理检查时发现，有35人(9.1%)38处局灶性心房起源点，76%在CT上或(和)沿CT排列。Kalman等[2]应用心内超声心动图证实局灶性房性心动过速中2/3起源于CT，且多位于CT上部，并命名为界嵴性心动过速[2]。部分特发性心房颤动(AF)的右房局灶性起源点也位于CT上[15]。
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3.2 CT与AFL、AF：困惑与展望
前面已提到CT的横向传导阻滞在AFL折返发生中意义重大。但在AF时，CT却表现为有一定的横传能力，有人就此认为CT横传能力是频率依赖性的，即CT横传阻滞是功能性的，而非解剖性的[16]。
EV是CT在下腔静脉口前方向房间隔后下方延续的组织。为验证EV在AFL中是否是解剖性屏障，Nakagawa等[17]设计一个精巧的实验方法，在AFL发作时，在EV两侧检测到双电位，而在窦性心律时，则无双电位现象，并以此为主要证据之一以证明EV是人右房解剖上固定的传导阻滞带，而非功能性阻滞带。从此实验中我们清楚地看到，双电位的产生在于折返波阵围绕阻滞线一周。那么在AFL折返中，Olgin等[12]又如何在CT上测得双电位呢?Cheng等[18]在为29名AFL患者行心内电生理检查中，发现6人存在2个折返环：一个是典型的绕三尖瓣环折返，另一个是绕下腔静脉口的低位小折返环，2个折返环共用下腔静脉至三尖瓣口的峡部，低位小折返环明显跨越CT而形成折返。在下腔静脉至三尖瓣口峡部消融并形成双向阻滞后，2个折返环均消失。难道CT是不连续的吗?Kalman等[2]的观察结果给了我们部分答案，很大一部分CT是不连续的。这也部分地解释了在有些AF中CT表现为横传的现象。
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当然也有研究表明AF时，CT上的不应期明显缩短，纵向传导明显延迟，说明CT在电重构中变化很大。CT很可能在横向上表现出优势折返路径的特征来[19]。
因此CT的横传是解剖发育所致还是功能性(频率低依赖性)所致，CT是否是右房解剖性屏障，CT发育是否与AF有关有待于进一步探索。
综上所述，CT在房性心律失常的发生、发展中起着重要作用。对CT的进一步研究有助于房性心律失常射频治疗方案的制定。
在Ⅰ型AFL射频消融治疗中，下腔静脉至三尖瓣口峡部的双向阻滞可使大部分AFL中止。但对Ⅱ型AFL和某些复发的Ⅰ型AFL，由于前述的CT不连续性，有同时存在跨越CT折返环的可能。此时加做沿CT长轴的线性消融，可能会收到更佳的治疗效果。
AFL和AF可同时存在于右房[20]。AFL与AF可相互转换，实验证明心房内阻滞线长短的变化决定转换方向，即阻滞线加长，则AF→AFL；阻滞线缩短，则AFL→AF[21]。可以推论，CT在临床AF与AFL转换中是至关重要的。在AFL启动的AF治疗中，沿CT的消融可能阻止AFL向AF的转换，再加做下腔静脉至三尖瓣口的消融，有望治愈此类AF。
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如前所述，在AF时CT不应期缩短，传导延迟，可在CT上产生小折返，此时沿CT的消融，可使CT不应期延长，从而消融掉产生折返的条件，达到治疗AF目的。
总之，CT在AFL与AF发病机制中作用更显重要，有待深入研究。
作者简介：侯允天(1963— )，男(汉族)，黑龙江哈尔滨市人，博士，主治医师，从事心房颤动的电生理机制与消融的基础与临床研究。
参考文献：
[1] Triuex RC.Sinus node and atrium [M].In:Wellens HJJ,ed.The conduction system of the heart.Leiden:HE stenfert droese B.V.1976.209—220
[2] Kalman JM,Olgin JE,Karch MR,et al.Cristal tachycardias:Origin of right atrial tachycardias from the crista terminalis identified by intracardiac echocardiography [J].J Am Coll Cardiol,1998,31:451
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[3] Thorel C.Vorlaufige mottling uber cine besondere muskel verbindung zwischen der cavea superior und dem hisschen bundel,munchen [J].Med Wchnschr,1909,56:2 159
[4] Thorel C.Uber den aufbau des sinusknoters und seine verbindung mit der cava superior eund den wenckebachscdhen bundeln,munchen [J].Med Wchnschr,1910,57:183
[5] James TN.The connecting pathways between the sinus node and A-V node and between the right and the left atrium in the human heart [J].Am Heart J,1963,66:498
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[6] Anderson RH,Becker AE,Jensen JT,et al.Anatomico-electrophysiological correlations in the conduction system-a review [J].Br Heart J,1981,45:67
[7] Spach MS,Dolber PC,Anderson PAW.Multiple regional differences in cellular properties that regulate repolarization and conduction in the right atrium of adult and new born dogs [J].Circ Res,1989,65:1 594
[8] Spach MS,Dolber PC,Heidlage JF.Interaction of inhomogeneities of repolarization with anisotriopic propagation in dog atria a mechanism for both preventing and initiating reentry [J].Circ Res,1989,65:1 612
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[9] Graux P,Carlioz R,Rivat P,et al.Wavelength and atrial vulnerability:an endocavitary approach in humans [J].PACE,1998,21:202
[10] Frame LH,Page RL,Hoffman BF.Atrial reentry around an anatomic barrier with a partially refractory excitable gap.A canine model of atrial flutter [J].Circ Res,1986,58:495
[11] Feld GK,Rad FS.Mechanism of double potentials recorded during sustained atrial flutter in the canine right atrial crush-injury model [J].Circulation,1992,86:628
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[12] Olgin JE,Kalman JM,Fitzpatrick AP,et al.Role of right atrial endocardial structures as barriers to conduction during human type Ⅰ flutter.Activation and entrainment mapping guided by intracardiac echocardiography [J].Circulation,1995,92:1 839
[13] Blom NA,Groot ACG,DeRuiter MC,et al.Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 Antigen Expression [J].Circulation,1999,99:800
[14] Shenasa H,Merrill JJ,Hamer ME,et al.Distribution of ectopic atrial tachycardias along the crista terminalis:an atrial ring of fire (abstract) [J]?Circulation,1993,88(suppl 1):1
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[15] Haissaguerre JP,Shah D.A focal source of atrial fibrillation treated by descrete radiofrequency ablation [J].Circulation,1997,95(3):572
[16] Nogmi A,Tada H,Naito S,et al.Difference in the functional role of the crista terminalis between typical atrial flutter with and that without a history of atrial fibrillation [J].PACE,1999,22(Ⅱ):864
[17] Nadagawa,H,Lazzara R,Khastgir T,et al.Role of the tricuspid annulus and the eustachian valve/ridge on atrial flutter [J].Circulation,1996,94:407
, 百拇医药
[18] Cheng J,Cabeen WR,Scheinman MM.Right atrial flutter due to lower loop reentry [J].Circulation,1999,99:1 700
[19] Saksena S,Giorgberidze I,Mehra R,et al.Electrophysiology and endocardial mapping of induced atrial fibrillation in patients with spontaneous atrial fibrillation [J].Am J Cardiol,1999,83:187
[20] Kadish A,Goldberger J,Horvath G.Is atrial fibrillation/flutter a real entity [J]?JACC,1998,suppl:332A
[21] Ortiz J,Niwano S,Abe H,et al.Mapping the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter [J].Circ Res,1994,74:882
收稿日期：1999-10-28, 百拇医药