激光心肌血运重建术围术期心肌酶学和心电图的变化
作者：屈正 叶建光 白树功 于建波 徐洁 周玲
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科
关键词：激光心肌血运重建术；心肌酶；心电图
中国介入心脏病学杂志000106
【摘要】 目的 了解激光心肌血运重建术(TMLR)围术期心肌酶及心电图的变化规律和影响因素，评价TMLR对心肌损伤程度，以利防治术后早期相关并发症。方法 采用速率法测定50例TMLR患者围术期心肌酶变化，并行标准导联心电图。结果 TMLR后8小时心肌酶明显升高(P<0.01),血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)24小时达峰值(40±24)IU/L,72小时恢复。41例(82%)心电图部分导联出现新的ST-T改变。CK-MB峰值与打孔数目及激光能量无相关性(P>0.05)。心电图存在ST段升高组心肌酶与总样本比较差异无显著性(P>0.05)。结论 TMLR术后早期心肌酶学及心电图呈现一过性心肌损伤改变，其改变程度与打孔数目及激光能量无显著相关性，术后72小时动态监测心肌酶及心电图变化有利于早期诊治围术期严重心肌损伤或急性心肌梗塞等并发症。
, 百拇医药
Changes in myocardial enzymes and electrocardiogram before and after transmyocardial laser revescularization
Qu Zheng, Ye Jianguang, Bai Shugong, et al.
(Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Affiliated Hospital of Capital Medical University 100029)
【Abstract】 Objective To study the changes and effective factors of myocardial enzymes and electrocardiogram (ECG) and evaluate the degree on myocardial damage postoperative transmyocardial laser revescularization (TMLR) for preventing complications. Methods Myocardial enzymes was measured by the speed method in 50 patients underwent TMLR during one week postopertively. The standard leads ECG were performed. Results Myocardial enzymes had increased significantly since 8 hours after TIMLR (P<0.01), reaching to peak (40±24)IU/L at 24 hours and recovering at 72 hours. 41(82%) patients had new ST-T changes in partial leads of ECG. The maximum of creatine phosphokinase isoen zyme MB (CK-MB) had no significant correlation with number of channels and laser energy (P>0.05). Comparing with all patients, the maximum of CK-MB of group with ST segment elevated was different insignificantly (P>0.05). Conclusion To a certain degree, there was transient damage on myocardium after TMLR. But the degree of damage was not correlativ significantly with number of channels and laser energy. It was necessary to monitor the changes of myocardial enzymes and ECG for diagnosing and treationg serious damage of myocardium or acute myocardial infarction.
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【Key words】 Transmyocardial laser revascularization Myocardial enzyme Electrocardiogram
单纯激光心肌血运重建术(TMLR)治疗晚期重症冠心病具有微创、安全和近期疗效明显等优点[1～3]。但有关TMLR围术期心肌酶学及心电图变化的临床报道甚少。自1997年7月至1998年12月我们连续观察50例单纯TMLR患者术后1周心肌酶及心电图的动态变化，以了解其在TMLR围术期变化规律及影响因素，评价TMLR对心肌的损伤程度，以利于预防和治疗术后早期急性心肌梗塞及相关并发症。
资料及方法
1.病人情况：全组年龄为49～78岁，平均年龄(63.6±7.0)岁，男女比例37/13。术前平均心绞痛(加拿大分级)3.3±0.7,42%为不稳定心绞痛。伴有陈旧心肌梗塞史占64%，PTCA术后及冠状动脉旁路移植(CABG)术后再发心肌缺血各4例。术前静息心电图缺血性ST-T改变32例，201铊单光子发射型计算机断层(SPECT)结果示50例病人左心室均有缺血性改变。冠状动脉造影示3支及其以上病变者45例，2支病变者5例，均为冠状动脉弥漫性病变者。
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2.手术方法：麻醉后经第5肋间前外侧切口显露心脏。采用美国PLC公司产高功率(800 W)二氧化碳激光打孔器(Heart LaserTM)。在术者控制下由心电图R波触发激光于心肌不应期打孔。孔径1 mm,孔间距1 cm。食管超声(TEE)显示激光能量与心腔血液相互作用形成的微泡证实打孔有效。平均打孔(21±5)个(10～32个)，穿透率为96.3%。左室前壁、侧后壁、下壁及心尖激光打孔道数分别为(8±3)、(6±3)、(5±2)、(2±2)个，人均使用激光能量(721.1±215.0)焦耳，平均每孔35.2焦耳。
3.心肌酶及心电图检查方法：分别于术前1周内，术后2小时、8小时、第1天至第6天晨空腹取血采用速率法检验心肌酶肌酸激酶(CK)，CK同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)，正常范围分别24～195 IU/L、0～23 IU/L、8～40 IU/L、85～250 IU/L、90～250 IU/L。同时作标准导联心电图。
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4.统计方法：计量资料用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用两样本均数比较及配对资料t检验，两变量资料比较采用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.手术前后心肌酶的动态变化：术前心肌酶谱均在正常范围，术后2小时心肌酶即升高，但无统计学意义。术后8小时均较术前明显升高(P<0.01)。在未发生急性心肌梗塞的49例中，血清酶CK-MB 24小时达高峰，峰值为(40±24)IU/L,48小时与术前差异无显著性(P>0.05),72小时后恢复正常(表1)。血清酶CK、LDH、HBDH均于36～48小时达峰。其中CK变化幅度最大，达术前13倍左右。CK-MB最先恢复正常，LDH在术后第5天最后恢复术前水平。
表1 TMLR围术期心肌酶变化(n=5,±s)
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CK-MB(IU/L)
CK(IU/L)
AST(IU/L)
LDH(IU/L)
HBDH(IU/L)
术前
15±10
81±51
24±11
162±65
152±71
术后2小时
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28±22
333±235
48±26
206±124
171±101
术后8小时
38±22**
838±415**
87±37**
273±88**
274±83**
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术后第1天
40±24**
1 058±399**
90±44**
293±125**
262±99**
术后第2天
28±15*
917±491**
89±90*
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311±109**
311±147**
术后第3天
16±6
468±261**
49±18
270±95**
279±108*
术后第4天
12±6
261±141*
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57±72
266±145*
250±100
术后第5天
11±4
138±78
56±49
224±71
229±85
术后第6天
8±2
100±64
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34±17
210±43
213±56
注：与术前心肌酶比较，*P<0.05,**P<0.01
2.特殊病例的心肌酶：1例于术后14小时发生急性前间壁心梗，术后8、14、20、24小时CK-MB分别为20 IU/L、721 IU/L、159 IU/L、199 IU/L。1例因心衰于术后4小时应用主动脉内气囊反搏(IABP)。术后2、8小时CK-MB分别为54 IU/L、24 IU/L，24小时达峰值70 IU/L，72小时基本正常。
3.术后早期心电图改变：1例发生急性前间壁心梗出现V1-3病理性Q波。41例(82%)心电图部分导联出现新的轻度ST段改变(幅度≤0.1 mV)及T波倒置，其中20例存在ST段升高。术后第3天ST段可恢复，16例(32%)第6天仍存在T波倒置。
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4.相关性分析：直线相关分析结果显示：血清酶CK-MB峰值与打孔数目及所使用的激光能量无相关性(r=0.018,0.061,P>0.05)。心电图存在ST段升高20例与总样本比较，其心肌酶峰值差异无显著性(P>0.05)。
讨 论
70年代末，Mirhoseini等首先采用低功率(80 W)二氧化碳激光器在动物停跳心脏进行TMLR的实验研究[4]。80年代初，他将TMLR作为冠状动脉搭桥术(CABG)的补充手段用于临床[5]。90年代初，高功率(800 W)二氧化碳激光(CO2)用于心脏跳动下行TMLR获得了早期满意的临床效果后，TMLR才作为独立手段用于晚期冠心病的治疗[6，7]。迄今，大多实验研究和临床认为，高功率CO2激光波长可产生较长的聚焦深度，激光束在较长的深度保持高度聚焦，激光能量可被生物组织的水高度吸收发生高速汽化作用，如此产生既周围热损伤小，又直而深的边缘光滑的心肌孔道，保持较高的孔道通畅率，达到缓解心绞痛和改善心肌灌注的目的[3～10]。
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本研究结果示：TMLR后8小时心肌酶均有不同程度升高，其中CK-MB轻度升高至24小时达高峰，约为术前2.7倍。血清酶CK、LDH、HBDH均于36～48小时达高峰，CK高达术前的13倍。部分患者术后心电图出现ST段升高。打孔数目及脉冲能量与心肌损伤程度无显著相关。一般认为开胸手术均可导致CK及LDH的升高，但CK-MB对心肌损伤的反应较其它酶敏感。故作者认为尽管病理实验表明高功率CO2激光产生的孔道周围热损伤较小，但激光热效应对心肌有一定损伤[11]。TMLR(孔激数≤32个)后近期一段时间内所建孔道由于水肿等原因不能充分为心肌供血，加之全麻对心肌的影响，应激状态所致冠脉痉挛等因素可诱发或加重心肌缺血损伤乃至心肌梗塞。当发生围手术期心梗时心肌酶显著升高，病情发展迅速，严重影响心功能，易发生死亡。应用IABP似对心肌酶变化规律无明显影响。
本研究提示，TMLR后动态观察心肌酶学变化对判断心肌损伤程度或心肌梗塞具有重要的临床意义。由于激光造成的心肌酶学变化可能影响发生围手术期急性心肌梗塞诊断标准，故作者认为术后8小时CK-MB>50 IU/L、24小时>65 IU/L或其持续超过48小时将高度提示严重心肌损伤或发生急性心梗。应结合病人临床症状，心电图及超声心动图等改变早期诊断，积极处理，减少相关并发症的发生。
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参 考 文 献
1，Crew J. Transmyocardial revascularization by CO2 laser. Surgical Technology International, 1991,1:236-238.
2，Smith JA, FRACS, Dunning JJ, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Card Surg, 1995,10:569-572.
3，Vincent JG, Bardos P, Kruse J, et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: a chance for the ‘inoperable’ patient. Europ J Cardio-thoracic Surg, 1997,11:888-894.
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4，Mirhoseini M, Cayton MM. Revascularizationof the heart by laser. J Microsc Sury, 1981,2:253-260.
5，Mirhoseini M, Fisher JC, Cayton MM. Myocardial revascularization by laser: a clinical report. Lasers Surg Med, 1983,3:241-245.
6，Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E, et al. Transmyocardial laser revascularization (TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Europ J Cardio Thoracic Surg, 1998,13:21-26.
, 百拇医药
7，Cooly DA, Frazier OH, Kadipassaoglu KA, et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve month follow-up. J Thorac Cardiavsc Surg, 1996,111:791-799.
8，Kadipassoglu KA, Pehlivanoglu S, Conger JL, et al. Long- and short-termeffects of Transmyocardial laser revascularization in acute myocardial iscchemia. Laser Surg MED, 1997,20;6-14.
9，Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyocardial Laser Revascularization: Saudi experience. Asian Cardiovasc Thorac Annals, 1996,4:75-79.
, 百拇医药
10，Horvath A, Cohn LH, Cooly DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645-654.
11，Gassler N, Wintzer HO, Stubbe HM, et al. Transmyocardial laser revascularization histological features inhuman nonresponder myocardium. Circulation, 1997,95:371-375.
(收稿:1999-04-04), http://www.100md.com
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科
关键词：激光心肌血运重建术；心肌酶；心电图
中国介入心脏病学杂志000106
【摘要】 目的 了解激光心肌血运重建术(TMLR)围术期心肌酶及心电图的变化规律和影响因素，评价TMLR对心肌损伤程度，以利防治术后早期相关并发症。方法 采用速率法测定50例TMLR患者围术期心肌酶变化，并行标准导联心电图。结果 TMLR后8小时心肌酶明显升高(P<0.01),血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)24小时达峰值(40±24)IU/L,72小时恢复。41例(82%)心电图部分导联出现新的ST-T改变。CK-MB峰值与打孔数目及激光能量无相关性(P>0.05)。心电图存在ST段升高组心肌酶与总样本比较差异无显著性(P>0.05)。结论 TMLR术后早期心肌酶学及心电图呈现一过性心肌损伤改变，其改变程度与打孔数目及激光能量无显著相关性，术后72小时动态监测心肌酶及心电图变化有利于早期诊治围术期严重心肌损伤或急性心肌梗塞等并发症。
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Changes in myocardial enzymes and electrocardiogram before and after transmyocardial laser revescularization
Qu Zheng, Ye Jianguang, Bai Shugong, et al.
(Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Affiliated Hospital of Capital Medical University 100029)
【Abstract】 Objective To study the changes and effective factors of myocardial enzymes and electrocardiogram (ECG) and evaluate the degree on myocardial damage postoperative transmyocardial laser revescularization (TMLR) for preventing complications. Methods Myocardial enzymes was measured by the speed method in 50 patients underwent TMLR during one week postopertively. The standard leads ECG were performed. Results Myocardial enzymes had increased significantly since 8 hours after TIMLR (P<0.01), reaching to peak (40±24)IU/L at 24 hours and recovering at 72 hours. 41(82%) patients had new ST-T changes in partial leads of ECG. The maximum of creatine phosphokinase isoen zyme MB (CK-MB) had no significant correlation with number of channels and laser energy (P>0.05). Comparing with all patients, the maximum of CK-MB of group with ST segment elevated was different insignificantly (P>0.05). Conclusion To a certain degree, there was transient damage on myocardium after TMLR. But the degree of damage was not correlativ significantly with number of channels and laser energy. It was necessary to monitor the changes of myocardial enzymes and ECG for diagnosing and treationg serious damage of myocardium or acute myocardial infarction.
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【Key words】 Transmyocardial laser revascularization Myocardial enzyme Electrocardiogram
单纯激光心肌血运重建术(TMLR)治疗晚期重症冠心病具有微创、安全和近期疗效明显等优点[1～3]。但有关TMLR围术期心肌酶学及心电图变化的临床报道甚少。自1997年7月至1998年12月我们连续观察50例单纯TMLR患者术后1周心肌酶及心电图的动态变化，以了解其在TMLR围术期变化规律及影响因素，评价TMLR对心肌的损伤程度，以利于预防和治疗术后早期急性心肌梗塞及相关并发症。
资料及方法
1.病人情况：全组年龄为49～78岁，平均年龄(63.6±7.0)岁，男女比例37/13。术前平均心绞痛(加拿大分级)3.3±0.7,42%为不稳定心绞痛。伴有陈旧心肌梗塞史占64%，PTCA术后及冠状动脉旁路移植(CABG)术后再发心肌缺血各4例。术前静息心电图缺血性ST-T改变32例，201铊单光子发射型计算机断层(SPECT)结果示50例病人左心室均有缺血性改变。冠状动脉造影示3支及其以上病变者45例，2支病变者5例，均为冠状动脉弥漫性病变者。
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2.手术方法：麻醉后经第5肋间前外侧切口显露心脏。采用美国PLC公司产高功率(800 W)二氧化碳激光打孔器(Heart LaserTM)。在术者控制下由心电图R波触发激光于心肌不应期打孔。孔径1 mm,孔间距1 cm。食管超声(TEE)显示激光能量与心腔血液相互作用形成的微泡证实打孔有效。平均打孔(21±5)个(10～32个)，穿透率为96.3%。左室前壁、侧后壁、下壁及心尖激光打孔道数分别为(8±3)、(6±3)、(5±2)、(2±2)个，人均使用激光能量(721.1±215.0)焦耳，平均每孔35.2焦耳。
3.心肌酶及心电图检查方法：分别于术前1周内，术后2小时、8小时、第1天至第6天晨空腹取血采用速率法检验心肌酶肌酸激酶(CK)，CK同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)，正常范围分别24～195 IU/L、0～23 IU/L、8～40 IU/L、85～250 IU/L、90～250 IU/L。同时作标准导联心电图。
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4.统计方法：计量资料用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用两样本均数比较及配对资料t检验，两变量资料比较采用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。结 果
1.手术前后心肌酶的动态变化：术前心肌酶谱均在正常范围，术后2小时心肌酶即升高，但无统计学意义。术后8小时均较术前明显升高(P<0.01)。在未发生急性心肌梗塞的49例中，血清酶CK-MB 24小时达高峰，峰值为(40±24)IU/L,48小时与术前差异无显著性(P>0.05),72小时后恢复正常(表1)。血清酶CK、LDH、HBDH均于36～48小时达峰。其中CK变化幅度最大，达术前13倍左右。CK-MB最先恢复正常，LDH在术后第5天最后恢复术前水平。
表1 TMLR围术期心肌酶变化(n=5,
±s), 百拇医药
CK-MB(IU/L)
CK(IU/L)
AST(IU/L)
LDH(IU/L)
HBDH(IU/L)
术前
15±10
81±51
24±11
162±65
152±71
术后2小时
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28±22
333±235
48±26
206±124
171±101
术后8小时
38±22**
838±415**
87±37**
273±88**
274±83**
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术后第1天
40±24**
1 058±399**
90±44**
293±125**
262±99**
术后第2天
28±15*
917±491**
89±90*
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311±109**
311±147**
术后第3天
16±6
468±261**
49±18
270±95**
279±108*
术后第4天
12±6
261±141*
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57±72
266±145*
250±100
术后第5天
11±4
138±78
56±49
224±71
229±85
术后第6天
8±2
100±64
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34±17
210±43
213±56
注：与术前心肌酶比较，*P<0.05,**P<0.01
2.特殊病例的心肌酶：1例于术后14小时发生急性前间壁心梗，术后8、14、20、24小时CK-MB分别为20 IU/L、721 IU/L、159 IU/L、199 IU/L。1例因心衰于术后4小时应用主动脉内气囊反搏(IABP)。术后2、8小时CK-MB分别为54 IU/L、24 IU/L，24小时达峰值70 IU/L，72小时基本正常。
3.术后早期心电图改变：1例发生急性前间壁心梗出现V1-3病理性Q波。41例(82%)心电图部分导联出现新的轻度ST段改变(幅度≤0.1 mV)及T波倒置，其中20例存在ST段升高。术后第3天ST段可恢复，16例(32%)第6天仍存在T波倒置。
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4.相关性分析：直线相关分析结果显示：血清酶CK-MB峰值与打孔数目及所使用的激光能量无相关性(r=0.018,0.061,P>0.05)。心电图存在ST段升高20例与总样本比较，其心肌酶峰值差异无显著性(P>0.05)。
讨 论
70年代末，Mirhoseini等首先采用低功率(80 W)二氧化碳激光器在动物停跳心脏进行TMLR的实验研究[4]。80年代初，他将TMLR作为冠状动脉搭桥术(CABG)的补充手段用于临床[5]。90年代初，高功率(800 W)二氧化碳激光(CO2)用于心脏跳动下行TMLR获得了早期满意的临床效果后，TMLR才作为独立手段用于晚期冠心病的治疗[6，7]。迄今，大多实验研究和临床认为，高功率CO2激光波长可产生较长的聚焦深度，激光束在较长的深度保持高度聚焦，激光能量可被生物组织的水高度吸收发生高速汽化作用，如此产生既周围热损伤小，又直而深的边缘光滑的心肌孔道，保持较高的孔道通畅率，达到缓解心绞痛和改善心肌灌注的目的[3～10]。
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本研究结果示：TMLR后8小时心肌酶均有不同程度升高，其中CK-MB轻度升高至24小时达高峰，约为术前2.7倍。血清酶CK、LDH、HBDH均于36～48小时达高峰，CK高达术前的13倍。部分患者术后心电图出现ST段升高。打孔数目及脉冲能量与心肌损伤程度无显著相关。一般认为开胸手术均可导致CK及LDH的升高，但CK-MB对心肌损伤的反应较其它酶敏感。故作者认为尽管病理实验表明高功率CO2激光产生的孔道周围热损伤较小，但激光热效应对心肌有一定损伤[11]。TMLR(孔激数≤32个)后近期一段时间内所建孔道由于水肿等原因不能充分为心肌供血，加之全麻对心肌的影响，应激状态所致冠脉痉挛等因素可诱发或加重心肌缺血损伤乃至心肌梗塞。当发生围手术期心梗时心肌酶显著升高，病情发展迅速，严重影响心功能，易发生死亡。应用IABP似对心肌酶变化规律无明显影响。
本研究提示，TMLR后动态观察心肌酶学变化对判断心肌损伤程度或心肌梗塞具有重要的临床意义。由于激光造成的心肌酶学变化可能影响发生围手术期急性心肌梗塞诊断标准，故作者认为术后8小时CK-MB>50 IU/L、24小时>65 IU/L或其持续超过48小时将高度提示严重心肌损伤或发生急性心梗。应结合病人临床症状，心电图及超声心动图等改变早期诊断，积极处理，减少相关并发症的发生。
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参 考 文 献
1，Crew J. Transmyocardial revascularization by CO2 laser. Surgical Technology International, 1991,1:236-238.
2，Smith JA, FRACS, Dunning JJ, et al. Transmyocardial laser revascularization. J Card Surg, 1995,10:569-572.
3，Vincent JG, Bardos P, Kruse J, et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: a chance for the ‘inoperable’ patient. Europ J Cardio-thoracic Surg, 1997,11:888-894.
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4，Mirhoseini M, Cayton MM. Revascularizationof the heart by laser. J Microsc Sury, 1981,2:253-260.
5，Mirhoseini M, Fisher JC, Cayton MM. Myocardial revascularization by laser: a clinical report. Lasers Surg Med, 1983,3:241-245.
6，Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E, et al. Transmyocardial laser revascularization (TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Europ J Cardio Thoracic Surg, 1998,13:21-26.
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7，Cooly DA, Frazier OH, Kadipassaoglu KA, et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve month follow-up. J Thorac Cardiavsc Surg, 1996,111:791-799.
8，Kadipassoglu KA, Pehlivanoglu S, Conger JL, et al. Long- and short-termeffects of Transmyocardial laser revascularization in acute myocardial iscchemia. Laser Surg MED, 1997,20;6-14.
9，Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyocardial Laser Revascularization: Saudi experience. Asian Cardiovasc Thorac Annals, 1996,4:75-79.
, 百拇医药
10，Horvath A, Cohn LH, Cooly DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645-654.
11，Gassler N, Wintzer HO, Stubbe HM, et al. Transmyocardial laser revascularization histological features inhuman nonresponder myocardium. Circulation, 1997,95:371-375.
(收稿:1999-04-04), http://www.100md.com