血管内支架在主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变中的应用*
作者：黄连军 蒋世良 赵世华 徐仲英 金敬琳 戴汝平
单位：黄连军((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；蒋世良((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；赵世华((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；徐仲英((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)
关键词：主动脉 外周动脉 血管内支架
中国循环杂志000110 摘 要：目的：评价血管内支架在治疗主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变中的作用。
方法：对27例主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变的患者实施了血管内支架置入术,其中腹主动脉5例,锁骨下动脉5例,无名动脉1例,肾动脉2例,髂股动脉14例,共31支病变血管置入血管内支架36枚。
, http://www.100md.com
结果：血管内支架置入术后均取得满意效果。随访1～36个月(平均8个月),2例髂动脉分别于血管内支架置入术后6个月及12个月发生再狭窄。余动脉均保持通畅。
结论：采用血管支架治疗主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变,可取得满意的疗效。
分类号：R543.1 文献标识码：A
文章编号：100-3614(2000)01-0019-03
Intravascular Stent Implantation for Stenotic-Occlusive Diseases of Aortic and Peripheral Arteries
Huang Lianjun,Jiang Shiliang,Zhao Shihua,et al.
, 百拇医药
(Department of Radiology,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract：Objective：To evaluate the effect of intravascular stent implantation on aortic and peripheral artery stenotic-occlusive disease.
Methods：Aortic and peripheral artery stenotic-occlusive diseases were treated by intravascular stenting in 27 patients including aortic(n=5),renal(n=2),innominate(n=1),subclavian(n=5) and iliac arteries(n=14).Thirty-six stents were successfully implanted into the stenotic-occlusive aortic and peripheral arteries in the 27 patients.
, http://www.100md.com
Results：Stents were implanted with satisfactory results in all patients.On 1—36 months(mean 8 months)follow-up of all patients,restenosis was observed in 2 patients with iliac arteries lesions.These lesions could be effectively redilated.
Conclusion：Stenting is a safe and effective procedure for aortic and peripheral artery stenotic-occlusive diseases.
Key words：Aorta;Peripheral artery；Stent
, 百拇医药 (Chinses Circulation Journal,2000,15：19.)▲
我们于1992年3月至1999年6月,应用血管内支架置入术治疗27例主动脉及外周动脉狭窄梗阻性患者,取得满意效果,现报告如下。
1 材料与方法
一般资料：选自1992年3月至1999年6月住我院的患者27例,男17例,女10例;年龄16～69(平均48.3)岁。其中腹主动脉狭窄5例,锁骨下动脉狭窄3例、梗阻2例，无名动脉狭窄1例,肾动脉狭窄2例,髂股动脉狭窄10例、梗阻4例;共31支病变血管。按病因分类：大动脉炎10例,其中腹主动脉狭窄5例,左锁骨下动脉狭窄2例,肾动脉狭窄2例,双侧骼动脉狭窄1例;动脉粥样硬化17例,其中无名动脉狭窄1例,锁骨下动脉狭窄3例,髂动脉狭窄12例(4例累及双侧髂动脉),股动脉狭窄1例。27例31支病变血管共置入血管内支架36枚,其中Strecker支架21枚,JOSTENT支架11枚,Wallstent支架3枚,Palmaz支架1枚。
, http://www.100md.com
介入治疗：采用Seldinger技术,经股动脉插管行动脉造影及测压,确定动脉狭窄或梗阻后,选择合适的球囊导管行球囊血管腔内成形术(PTA),4例完全梗阻髂动脉在PTA前进行了经导管溶栓治疗(尿激酶,5～10万单位/小时,总量85～200万单位)。PTA后根据血管腔形态、血液动力学情况及病变特点,确定置入血管内支架。支架置入后重复造影及测压检查。术中经导管给肝素1 mg/kg。术后静脉内给肝素48小时,每6小时1次,每次25 mg。术后口服阿司匹林0.3 g/d 1年。部分患者口服华法林抗凝。
支架及球囊选择：选择球囊及支架直径以邻近正常血管直径为参考,一般选择大于参考动脉直径1 mm的球囊及支架。支架长度应覆盖整个病变,1枚支架不足覆盖整个病变长度,则选用2枚支架,该2枚支架连续释放时,支架重叠1 cm。
术后随访：全部病例进行了术后随访。随访内容为血压,脉搏,患肢症状改善情况及多普勒超声复查。其中3例分别于术后6个月(1例)及1年(2例)在进行多普勒超声复查时疑有再狭窄,这3例患者进行了数字减影血管造影复查。
, http://www.100md.com
2 结果
主动脉狭窄5例PTA后管腔形态及血液动力学改善不满意;无名动脉1例PTA时发生内膜撕裂;左锁骨下动脉狭窄2例PTA后管腔形态及血液动力学改善不满意,另2例狭窄较重,几近闭锁;肾动脉1例为重度狭窄,PTA效果不佳。另1例为PTA后6个月后再狭窄;髂股动脉病变均为长段重度病变,PTA后有的管腔形态及血液动力学改善不满意,有的病变血管管壁不规则,可见多处斑块溃疡。因此全部患者PTA后均行支架置入术。36枚血管内支架均准确、顺利地置入动脉狭窄段,置入支架后即刻血管开通率为100%。动脉狭窄段管腔均明显改善,腹主动脉及周围血管狭窄术前收缩压差为30～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),术后均降为0。术后患肢血压恢复正常,缺血症状消失。无并发症发生。
全部患者随访1～36个月(平均8个月)。24例28支病变血管支架置入术后患肢血压、脉搏正常,多普勒超声示支架置入部位血流通畅。3例多普勒超声疑有再狭窄者进行了血管造影复查,其中2例髂动脉血管内支架置入术后发生再狭窄,1例为Strecker支架置入6个月时支架开口部发生50%狭窄,另1例为Wallstent支架置入12个月时支架内发生50%局限性狭窄，均再次行PTA取得成功。1例左锁骨下动脉支架置入12个月时虽多普勒超声疑有狭窄,但血管造影证实支架置入部位动脉开通良好。(图1～3)
, 百拇医药
图1 术前数字减影血管造影术显示左锁骨下动脉起始部局限重度狭窄(箭头所示)，狭窄近、远端收缩压差80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)
图2 支架置入术后数字减影血管造影术显示左锁骨下动脉起始部狭窄段管腔恢复正常(箭头所示)，狭窄近、远端收缩压差消失
图3 术后1年复查，数字减影血管造影显示支架置入部位血管通畅(箭头所示)
3 讨论
本组27例,其中10例为大动脉炎,17例为动脉粥样硬化。由于大动脉炎引起动脉壁全层增厚、弥漫性纤维化、组织增生及钙化,这些病理改变不同于动脉粥样硬化,表现为病变僵硬,故PTA治疗大动脉炎不同于治疗动脉粥样硬化：球囊扩张时常需更高的压力;有时PTA难以成功;较重的病变,特别是病变长度>4 cm时PTA易发生内膜撕裂,形成夹层;且大动脉炎病变为进行性,PTA治疗后易复发[1,2]。本组10例大动脉炎,9例PTA疗效不满意,1例PTA后再狭窄,置入血管内支架后均取得满意疗效。因此,许多大动脉炎所致血管狭窄梗阻性病变,仅行PTA难以达到满意疗效,常需置入血管内支架。
, http://www.100md.com
血管内支架应用指征[3～6]：血管内支架主要用于PTA失败或效果不佳的病例,如PTA后血管残余狭窄>30%,收缩压差>20 mmHg; PTA引起的并发症,如内膜撕裂、急性闭塞等;长段狭窄或完全闭塞病例、PTA术后再狭窄。
血管内支架的选用：常用的血管内支架主要有3种类型[3～5]：镍钛合金形态记忆金属支架,自动膨胀式支架及球囊膨胀式支架。本组病例分别采用自动膨胀式支架及球囊膨胀式支架。Wallstent为自动膨胀式支架，其优点是支架具有良好的纵向柔顺性,不易移位,又因金属丝纤细,对血管壁无大的干扰[7]。其缺点因支架有回缩,有时定位困难。所应用的两种球囊膨胀式支架也各有优点,Strecker支架,具有良好机械柔软性及高放射密度,在透视下能很好的观察和进行准确放置。缺点是径向支撑力小,易回缩[6]。JOSTENT支架具有一般球囊膨胀式支架的特点,易于定位,扩张后能紧贴血管壁,不易回缩及移位;因柔顺性好,可以顺利送入头臂动脉,或越过髂动脉分歧部进入对侧病变部位,较易操作;其另一特点是,支架直径有很大的变化范围,用于周围血管的JOSTENT支架,直径可从6 mm至12 mm,故不但可用于周围血管,也可用于腹主动脉。在支架置入术后,如形态学或血液动力学改善不满意,可以更换大1 mm直径的球囊导管再行扩张,达到满意疗效。缺点是因其为裸支架,如装载不合理,输送时会导致支架脱落。无论用何种支架,选择支架长度应覆盖病变血管,1枚支架长度不足以覆盖病变血管时,可选用2枚或多枚支架。置入2枚以上支架时,相邻支架应重叠1 cm。支架直径选择,应以病变段邻近的正常血管为准,选择略大于(大1 mm)血管直径的支架。
, 百拇医药
抗凝治疗：全部操作应在肝素化下进行,术后应继续给肝素48小时,并口服阿司匹林抗凝1年。本组早期部分病例采用口服华法林抗凝,但目前支架置入术后一般不用该药抗凝,多用噻氯匹定(抵克力得)或阿司匹林。
并发症：支架置入并发症与PTA类同,主要包括穿刺部位血肿,血管内膜剥脱,假性动脉瘤形成及远端栓塞等。本组27例无并发症。
总之,血管内支架置入术是一种治疗主动脉及外周血管狭窄梗阻性病变较理想的手段。只要适应证及支架选择合理,操作得当,就可减少或避免并发症,达到治疗目的。
基金项目：*本研究第“九五”国家攻学科技攻关项目：“周围血管综合性介入性治疗应用研究”(专题合同编号：96-907-01-03
作者简介：黄连军(1959-)男，副主任医师，放射科副主任，硕士研究生导师，1995年赴日本研修，主要从事心血管病介入治疗及影像诊断
, http://www.100md.com
金敬琳((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；戴汝平((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)
参考文献：
[1] Tyagi S,Kaul UA,Nair M,et al.Balloon angioplasty of the aorta in Takayasus arteritis：initial and long-term results.Am Heart J,1992,124：876—882.
[2] Yakes WF,Kumpe D,Brown S,et al.Percutaneous transluminal aortic angioplasty：technique and results.Radiology,1989,172：965—970.
, 百拇医药
[3] Strecker ER,Liermann D,Wolf KR.Expandable tubular stents for treatment of arterial occlusive diseases：experimental and clinical results.work in progress.Radiology,1990,175：97.
[4] Palmaz JC,Garcia OJ,Schatz RA,et al.Placement of balloon expandable intraluminal stents in iliac arteries：first 171 procedures.Radiology,1990,174：969.
[5] Gragg A,Lund G,Rysavy J,et al.Nonsurgical placement of arterial endoprostheses：a new technique using nitinol wire.Radiology,1983，147：259.
, 百拇医药
[6] Strecker ER,Hagen B,Liermann D,et al.Iliac and femoropopliteal vacular occlusive disease treated with flexible tantalum stent.Cardiovasc Intervent Radiology,1993,156：158.
[7] Rousseau HP,Raillat CR,Joffre FG,et al.Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses：mid-term result.Radiology,1986,160：723.
收稿日期：1999-08-30
修回日期：1999-11-12, 百拇医药
单位：黄连军((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；蒋世良((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；赵世华((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；徐仲英((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)
关键词：主动脉 外周动脉 血管内支架
中国循环杂志000110 摘 要：目的：评价血管内支架在治疗主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变中的作用。
方法：对27例主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变的患者实施了血管内支架置入术,其中腹主动脉5例,锁骨下动脉5例,无名动脉1例,肾动脉2例,髂股动脉14例,共31支病变血管置入血管内支架36枚。
, http://www.100md.com
结果：血管内支架置入术后均取得满意效果。随访1～36个月(平均8个月),2例髂动脉分别于血管内支架置入术后6个月及12个月发生再狭窄。余动脉均保持通畅。
结论：采用血管支架治疗主动脉及外周动脉狭窄梗阻性病变,可取得满意的疗效。
分类号：R543.1 文献标识码：A
文章编号：100-3614(2000)01-0019-03
Intravascular Stent Implantation for Stenotic-Occlusive Diseases of Aortic and Peripheral Arteries
Huang Lianjun,Jiang Shiliang,Zhao Shihua,et al.
, 百拇医药
(Department of Radiology,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract：Objective：To evaluate the effect of intravascular stent implantation on aortic and peripheral artery stenotic-occlusive disease.
Methods：Aortic and peripheral artery stenotic-occlusive diseases were treated by intravascular stenting in 27 patients including aortic(n=5),renal(n=2),innominate(n=1),subclavian(n=5) and iliac arteries(n=14).Thirty-six stents were successfully implanted into the stenotic-occlusive aortic and peripheral arteries in the 27 patients.
, http://www.100md.com
Results：Stents were implanted with satisfactory results in all patients.On 1—36 months(mean 8 months)follow-up of all patients,restenosis was observed in 2 patients with iliac arteries lesions.These lesions could be effectively redilated.
Conclusion：Stenting is a safe and effective procedure for aortic and peripheral artery stenotic-occlusive diseases.
Key words：Aorta;Peripheral artery；Stent
, 百拇医药 (Chinses Circulation Journal,2000,15：19.)▲
我们于1992年3月至1999年6月,应用血管内支架置入术治疗27例主动脉及外周动脉狭窄梗阻性患者,取得满意效果,现报告如下。
1 材料与方法
一般资料：选自1992年3月至1999年6月住我院的患者27例,男17例,女10例;年龄16～69(平均48.3)岁。其中腹主动脉狭窄5例,锁骨下动脉狭窄3例、梗阻2例，无名动脉狭窄1例,肾动脉狭窄2例,髂股动脉狭窄10例、梗阻4例;共31支病变血管。按病因分类：大动脉炎10例,其中腹主动脉狭窄5例,左锁骨下动脉狭窄2例,肾动脉狭窄2例,双侧骼动脉狭窄1例;动脉粥样硬化17例,其中无名动脉狭窄1例,锁骨下动脉狭窄3例,髂动脉狭窄12例(4例累及双侧髂动脉),股动脉狭窄1例。27例31支病变血管共置入血管内支架36枚,其中Strecker支架21枚,JOSTENT支架11枚,Wallstent支架3枚,Palmaz支架1枚。
, http://www.100md.com
介入治疗：采用Seldinger技术,经股动脉插管行动脉造影及测压,确定动脉狭窄或梗阻后,选择合适的球囊导管行球囊血管腔内成形术(PTA),4例完全梗阻髂动脉在PTA前进行了经导管溶栓治疗(尿激酶,5～10万单位/小时,总量85～200万单位)。PTA后根据血管腔形态、血液动力学情况及病变特点,确定置入血管内支架。支架置入后重复造影及测压检查。术中经导管给肝素1 mg/kg。术后静脉内给肝素48小时,每6小时1次,每次25 mg。术后口服阿司匹林0.3 g/d 1年。部分患者口服华法林抗凝。
支架及球囊选择：选择球囊及支架直径以邻近正常血管直径为参考,一般选择大于参考动脉直径1 mm的球囊及支架。支架长度应覆盖整个病变,1枚支架不足覆盖整个病变长度,则选用2枚支架,该2枚支架连续释放时,支架重叠1 cm。
术后随访：全部病例进行了术后随访。随访内容为血压,脉搏,患肢症状改善情况及多普勒超声复查。其中3例分别于术后6个月(1例)及1年(2例)在进行多普勒超声复查时疑有再狭窄,这3例患者进行了数字减影血管造影复查。
, http://www.100md.com
2 结果
主动脉狭窄5例PTA后管腔形态及血液动力学改善不满意;无名动脉1例PTA时发生内膜撕裂;左锁骨下动脉狭窄2例PTA后管腔形态及血液动力学改善不满意,另2例狭窄较重,几近闭锁;肾动脉1例为重度狭窄,PTA效果不佳。另1例为PTA后6个月后再狭窄;髂股动脉病变均为长段重度病变,PTA后有的管腔形态及血液动力学改善不满意,有的病变血管管壁不规则,可见多处斑块溃疡。因此全部患者PTA后均行支架置入术。36枚血管内支架均准确、顺利地置入动脉狭窄段,置入支架后即刻血管开通率为100%。动脉狭窄段管腔均明显改善,腹主动脉及周围血管狭窄术前收缩压差为30～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),术后均降为0。术后患肢血压恢复正常,缺血症状消失。无并发症发生。
全部患者随访1～36个月(平均8个月)。24例28支病变血管支架置入术后患肢血压、脉搏正常,多普勒超声示支架置入部位血流通畅。3例多普勒超声疑有再狭窄者进行了血管造影复查,其中2例髂动脉血管内支架置入术后发生再狭窄,1例为Strecker支架置入6个月时支架开口部发生50%狭窄,另1例为Wallstent支架置入12个月时支架内发生50%局限性狭窄，均再次行PTA取得成功。1例左锁骨下动脉支架置入12个月时虽多普勒超声疑有狭窄,但血管造影证实支架置入部位动脉开通良好。(图1～3)
, 百拇医药
图1 术前数字减影血管造影术显示左锁骨下动脉起始部局限重度狭窄(箭头所示)，狭窄近、远端收缩压差80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)
图2 支架置入术后数字减影血管造影术显示左锁骨下动脉起始部狭窄段管腔恢复正常(箭头所示)，狭窄近、远端收缩压差消失
图3 术后1年复查，数字减影血管造影显示支架置入部位血管通畅(箭头所示)
3 讨论
本组27例,其中10例为大动脉炎,17例为动脉粥样硬化。由于大动脉炎引起动脉壁全层增厚、弥漫性纤维化、组织增生及钙化,这些病理改变不同于动脉粥样硬化,表现为病变僵硬,故PTA治疗大动脉炎不同于治疗动脉粥样硬化：球囊扩张时常需更高的压力;有时PTA难以成功;较重的病变,特别是病变长度>4 cm时PTA易发生内膜撕裂,形成夹层;且大动脉炎病变为进行性,PTA治疗后易复发[1,2]。本组10例大动脉炎,9例PTA疗效不满意,1例PTA后再狭窄,置入血管内支架后均取得满意疗效。因此,许多大动脉炎所致血管狭窄梗阻性病变,仅行PTA难以达到满意疗效,常需置入血管内支架。
, http://www.100md.com
血管内支架应用指征[3～6]：血管内支架主要用于PTA失败或效果不佳的病例,如PTA后血管残余狭窄>30%,收缩压差>20 mmHg; PTA引起的并发症,如内膜撕裂、急性闭塞等;长段狭窄或完全闭塞病例、PTA术后再狭窄。
血管内支架的选用：常用的血管内支架主要有3种类型[3～5]：镍钛合金形态记忆金属支架,自动膨胀式支架及球囊膨胀式支架。本组病例分别采用自动膨胀式支架及球囊膨胀式支架。Wallstent为自动膨胀式支架，其优点是支架具有良好的纵向柔顺性,不易移位,又因金属丝纤细,对血管壁无大的干扰[7]。其缺点因支架有回缩,有时定位困难。所应用的两种球囊膨胀式支架也各有优点,Strecker支架,具有良好机械柔软性及高放射密度,在透视下能很好的观察和进行准确放置。缺点是径向支撑力小,易回缩[6]。JOSTENT支架具有一般球囊膨胀式支架的特点,易于定位,扩张后能紧贴血管壁,不易回缩及移位;因柔顺性好,可以顺利送入头臂动脉,或越过髂动脉分歧部进入对侧病变部位,较易操作;其另一特点是,支架直径有很大的变化范围,用于周围血管的JOSTENT支架,直径可从6 mm至12 mm,故不但可用于周围血管,也可用于腹主动脉。在支架置入术后,如形态学或血液动力学改善不满意,可以更换大1 mm直径的球囊导管再行扩张,达到满意疗效。缺点是因其为裸支架,如装载不合理,输送时会导致支架脱落。无论用何种支架,选择支架长度应覆盖病变血管,1枚支架长度不足以覆盖病变血管时,可选用2枚或多枚支架。置入2枚以上支架时,相邻支架应重叠1 cm。支架直径选择,应以病变段邻近的正常血管为准,选择略大于(大1 mm)血管直径的支架。
, 百拇医药
抗凝治疗：全部操作应在肝素化下进行,术后应继续给肝素48小时,并口服阿司匹林抗凝1年。本组早期部分病例采用口服华法林抗凝,但目前支架置入术后一般不用该药抗凝,多用噻氯匹定(抵克力得)或阿司匹林。
并发症：支架置入并发症与PTA类同,主要包括穿刺部位血肿,血管内膜剥脱,假性动脉瘤形成及远端栓塞等。本组27例无并发症。
总之,血管内支架置入术是一种治疗主动脉及外周血管狭窄梗阻性病变较理想的手段。只要适应证及支架选择合理,操作得当,就可减少或避免并发症,达到治疗目的。
基金项目：*本研究第“九五”国家攻学科技攻关项目：“周围血管综合性介入性治疗应用研究”(专题合同编号：96-907-01-03
作者简介：黄连军(1959-)男，副主任医师，放射科副主任，硕士研究生导师，1995年赴日本研修，主要从事心血管病介入治疗及影像诊断
, http://www.100md.com
金敬琳((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)；戴汝平((100037)北京市，中国医学科学院，中国协和医科大学，心血管病研究所，阜外心血管病医院，放射科)
参考文献：
[1] Tyagi S,Kaul UA,Nair M,et al.Balloon angioplasty of the aorta in Takayasus arteritis：initial and long-term results.Am Heart J,1992,124：876—882.
[2] Yakes WF,Kumpe D,Brown S,et al.Percutaneous transluminal aortic angioplasty：technique and results.Radiology,1989,172：965—970.
, 百拇医药
[3] Strecker ER,Liermann D,Wolf KR.Expandable tubular stents for treatment of arterial occlusive diseases：experimental and clinical results.work in progress.Radiology,1990,175：97.
[4] Palmaz JC,Garcia OJ,Schatz RA,et al.Placement of balloon expandable intraluminal stents in iliac arteries：first 171 procedures.Radiology,1990,174：969.
[5] Gragg A,Lund G,Rysavy J,et al.Nonsurgical placement of arterial endoprostheses：a new technique using nitinol wire.Radiology,1983，147：259.
, 百拇医药
[6] Strecker ER,Hagen B,Liermann D,et al.Iliac and femoropopliteal vacular occlusive disease treated with flexible tantalum stent.Cardiovasc Intervent Radiology,1993,156：158.
[7] Rousseau HP,Raillat CR,Joffre FG,et al.Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses：mid-term result.Radiology,1986,160：723.
收稿日期：1999-08-30
修回日期：1999-11-12, 百拇医药