对《医疗差错法医学鉴定》所举2案例的法医学鉴定的商榷意见
作者：林远康 廖朝奎
单位：林远康(四川省大竹县人民医院，635100)；廖朝奎(四川省大竹县人民医院，635100)
关键词：医疗差错；学术探讨
法律与医学杂志000108 分类号：D919.4 文献标识码：B
文章编号：1007-9297(2000)01-0024-02▲
拜读贵刊1999年第3期《医疗差错法医学鉴定》一文，获益匪浅，并且受到启发，对文中列举的例1、例2两案例的法医学鉴定结论产生了不同看法，从探讨学术观点出发，谈点个人不成熟意见，旨在抛砖引玉，供大家商榷。
一、对案例的疑点
1.例1 同时诊断败血症、伤寒，不符合临床医疗诊断应遵守的“一元论”常规，即能用一个诊断解释患者临床表现和实验室检查结果，就不下2个诊断。出现本例的诊断可能有下述情况。
, 百拇医药
(1)诊断不能明确，同时疑诊败血症、伤寒，有以下3种可能：第一，入院初，未做实验室检查，仅依据流行病学史、外伤史、临床表现，不能明确诊断。第二，就诊医院因仪器设备、检查条件所限，不能明确诊断。第三，医学科学还在发展中，人体生理机能、病理状态还存在很多未知数，该患儿经过住院期间全面检查，未能明确诊断。
伤寒患者第2次菌血症期(发病1～2周)可出现败血症样临床表现，很易与败血症混淆[1]，但菌血症与败血症是完全不同的概念。做血(或/和骨髓)培养可培养出致病菌，从而鉴别伤寒与败血症。
(2)明确诊断为败血症、伤寒。患儿住院期间，其血(或/和骨髓)标本培养同时培养出了伤寒杆菌和引起败血症的致病菌。
(3)少数伤寒患者可发生败血症[2]，该情况下伤寒和败血症的病因均为伤寒杆菌。
, 百拇医药 患儿最后就诊某市医院，应该有条件做上述实验室检查，惜文中未列举有关资料，其伤寒、败血症诊断依据令人费解、质疑，而诊断明确是正确鉴定医疗事故或医疗差错的前提。
2.例2 事实清楚，某县医院诊断正确，判断病情准确，处理原则得当，并取得了满意疗效。该院给某女输400ml后，因血液中含丙型肝炎病毒导致该女后来发生丙型肝炎，所输血液系中心血站提供。
二、对2例法医学鉴定结论的不同看法
1.若该患儿患的是伤寒和伤寒杆菌导致的败血症，则与被狗咬伤无因果关系，与当地卫生院清创、抗炎治疗当否无关。因此，当地卫生院、狗的主人不应承担伤寒的诊治费用。
2.该患儿患了败血症，本文从以下几方面论述当地卫生院、狗的主人应承担何责任。
(1)败血症的发生，与局部感染有直接关系，但局部感染痊愈后，仍可发生败血症；其原因系在局部感染初期，局部症状不明显时，感染细菌即可进入血液潜伏，以后在血中繁殖、释放毒素，并导致全身感染。(2)若狗牙上寄生细菌，在咬伤患儿下肢时，感染细菌可经创口入血，这与当地卫生院清创彻底、及时与否无关。(3)狗咬创口常尖细并深入肌肉中，难以彻底清创。(4)卫生院多不能做细菌培养，如何选择有效预防败血症的抗生素呢?即使有条件做细菌培养的医院也难以从狗咬伤中培养出感染细菌。凭经验选用抗生素预防污染伤口感染，是临床常用治疗方法，但难以完全防止污染伤口发生感染。(5)任何被污染的创口，诸如爆炸伤、烧伤、车祸伤、矿井塌方砸伤等开放性污染伤口，很容易发生感染，这是临床医疗工作中较常见并难以防范的。
, 百拇医药
综上所述，该患儿发生败血症与卫生院的诊治无因果关系，卫生院不应承担民事赔偿责任；与狗咬伤存在因果关系，狗的主人应承担相应民事赔偿责任。
(二)例2中，谁来承担受污染血液制品的责任
如果视血液为“产品”(原文将其认定为特殊产品)，则医院不是产品质量检验机构，无职责对血液特殊产品质量进行监测和认定。医务人员被要求遵守有关制度和履行相应职责，如果该作为而不作为，就存在过失。原文记述表明，某县医院遵守了卫生部(1993)第29号《采供血机构和血液管理办法》的规定，该院医务人员在输血过程中遵守了操作规程，诊疗护理工作中无其他过失，因此不应承担某女感染丙型肝炎的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国产品质量法》第31条规定：“因产品存在缺陷造成人身、他人财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿，属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。”丙型肝炎的传染源是丙刑肝炎病人和病毒携带者，尤其是有传染性的献血员。某女输血后一段时间出现肝炎临床表现，并经化验检查确诊为丙型肝炎，该女既往无丙型肝炎病史，能排除感染丙型肝炎的其他传播途径。因此，某女患丙型肝炎与该次住某县医院接受输血治疗有关系。某市中心血站在对供血者采取该份血液时，未按国家规定操作，未对供血者进行常规化验检查，存在过失；后经查实供血者确实是丙型肝炎病毒携带感染者，某市中心血站不能证明输给某女的血液无丙型肝炎病毒。因此，可以认定某市中心血站提供的该份血液存在缺陷[3]，并且与某女患丙型肝炎有因果关系，某市中心血站应承担该女患丙型肝炎的全部赔偿责任。从法律角度讲，医院没有过失，不应承担民事赔偿责任；作为受害者的某女，可以诉医院或/和血站，如果法院判决医院赔偿，医院可以向血站索赔。
, 百拇医药
三、鉴定医疗事件性质时，建议采取如下方法
1.现代医学发展日新月异，专业性知识强，跨学科跨专业进行技术鉴定，要做到使鉴定结论客观、准确、公正，非常困难，建议法医参加医疗事故技术鉴定委员会，与医疗界专家、权威共同鉴定医疗事件，达到专业知识互补，利于鉴定结论正确。这样可避免由医疗事故技术鉴定委员会或法医单方面鉴定带来的负面影响。
2.邀请其他人员，如工会、妇联、共青团等社会团体成员，作鉴定见证人，以提高鉴定结论的公开性。
3.一定要做到资料详尽，事实清楚，定性准确，责任明确。结论为医疗事故或差错时，要把握住5个要件：必须有违法行为，必须有不良后果发生，违法行为与不良后果之间必须有因果关系，责任主体必须是医务人员，主观上必须有过失[4]。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]余润江主编.实用内科学.上册.第9版.北京：人民卫生出版社，1993，129
[2]程德云，陈文彬.成人鼠伤寒沙门菌败血症一例.中华内科杂志.1996，7：500
[3]刘鑫，曾跃萍等.输血与丙型肝炎因果关系鉴定及相关法律问题探讨.法律与医学杂志.1996，1：12
[4]梁华仁著.医疗事故的认定与法律处理.北京：法律出版社.1998，47～73
收稿日期：1999-09-23
修改日期：1999-12-28, 百拇医药
单位：林远康(四川省大竹县人民医院，635100)；廖朝奎(四川省大竹县人民医院，635100)
关键词：医疗差错；学术探讨
法律与医学杂志000108 分类号：D919.4 文献标识码：B
文章编号：1007-9297(2000)01-0024-02▲
拜读贵刊1999年第3期《医疗差错法医学鉴定》一文，获益匪浅，并且受到启发，对文中列举的例1、例2两案例的法医学鉴定结论产生了不同看法，从探讨学术观点出发，谈点个人不成熟意见，旨在抛砖引玉，供大家商榷。
一、对案例的疑点
1.例1 同时诊断败血症、伤寒，不符合临床医疗诊断应遵守的“一元论”常规，即能用一个诊断解释患者临床表现和实验室检查结果，就不下2个诊断。出现本例的诊断可能有下述情况。
, 百拇医药
(1)诊断不能明确，同时疑诊败血症、伤寒，有以下3种可能：第一，入院初，未做实验室检查，仅依据流行病学史、外伤史、临床表现，不能明确诊断。第二，就诊医院因仪器设备、检查条件所限，不能明确诊断。第三，医学科学还在发展中，人体生理机能、病理状态还存在很多未知数，该患儿经过住院期间全面检查，未能明确诊断。
伤寒患者第2次菌血症期(发病1～2周)可出现败血症样临床表现，很易与败血症混淆[1]，但菌血症与败血症是完全不同的概念。做血(或/和骨髓)培养可培养出致病菌，从而鉴别伤寒与败血症。
(2)明确诊断为败血症、伤寒。患儿住院期间，其血(或/和骨髓)标本培养同时培养出了伤寒杆菌和引起败血症的致病菌。
(3)少数伤寒患者可发生败血症[2]，该情况下伤寒和败血症的病因均为伤寒杆菌。
, 百拇医药 患儿最后就诊某市医院，应该有条件做上述实验室检查，惜文中未列举有关资料，其伤寒、败血症诊断依据令人费解、质疑，而诊断明确是正确鉴定医疗事故或医疗差错的前提。
2.例2 事实清楚，某县医院诊断正确，判断病情准确，处理原则得当，并取得了满意疗效。该院给某女输400ml后，因血液中含丙型肝炎病毒导致该女后来发生丙型肝炎，所输血液系中心血站提供。
二、对2例法医学鉴定结论的不同看法
1.若该患儿患的是伤寒和伤寒杆菌导致的败血症，则与被狗咬伤无因果关系，与当地卫生院清创、抗炎治疗当否无关。因此，当地卫生院、狗的主人不应承担伤寒的诊治费用。
2.该患儿患了败血症，本文从以下几方面论述当地卫生院、狗的主人应承担何责任。
(1)败血症的发生，与局部感染有直接关系，但局部感染痊愈后，仍可发生败血症；其原因系在局部感染初期，局部症状不明显时，感染细菌即可进入血液潜伏，以后在血中繁殖、释放毒素，并导致全身感染。(2)若狗牙上寄生细菌，在咬伤患儿下肢时，感染细菌可经创口入血，这与当地卫生院清创彻底、及时与否无关。(3)狗咬创口常尖细并深入肌肉中，难以彻底清创。(4)卫生院多不能做细菌培养，如何选择有效预防败血症的抗生素呢?即使有条件做细菌培养的医院也难以从狗咬伤中培养出感染细菌。凭经验选用抗生素预防污染伤口感染，是临床常用治疗方法，但难以完全防止污染伤口发生感染。(5)任何被污染的创口，诸如爆炸伤、烧伤、车祸伤、矿井塌方砸伤等开放性污染伤口，很容易发生感染，这是临床医疗工作中较常见并难以防范的。
, 百拇医药
综上所述，该患儿发生败血症与卫生院的诊治无因果关系，卫生院不应承担民事赔偿责任；与狗咬伤存在因果关系，狗的主人应承担相应民事赔偿责任。
(二)例2中，谁来承担受污染血液制品的责任
如果视血液为“产品”(原文将其认定为特殊产品)，则医院不是产品质量检验机构，无职责对血液特殊产品质量进行监测和认定。医务人员被要求遵守有关制度和履行相应职责，如果该作为而不作为，就存在过失。原文记述表明，某县医院遵守了卫生部(1993)第29号《采供血机构和血液管理办法》的规定，该院医务人员在输血过程中遵守了操作规程，诊疗护理工作中无其他过失，因此不应承担某女感染丙型肝炎的民事赔偿责任。根据《中华人民共和国产品质量法》第31条规定：“因产品存在缺陷造成人身、他人财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要求赔偿，属于产品的生产者的责任，产品的销售者赔偿的，产品的销售者有权向产品的生产者追偿。”丙型肝炎的传染源是丙刑肝炎病人和病毒携带者，尤其是有传染性的献血员。某女输血后一段时间出现肝炎临床表现，并经化验检查确诊为丙型肝炎，该女既往无丙型肝炎病史，能排除感染丙型肝炎的其他传播途径。因此，某女患丙型肝炎与该次住某县医院接受输血治疗有关系。某市中心血站在对供血者采取该份血液时，未按国家规定操作，未对供血者进行常规化验检查，存在过失；后经查实供血者确实是丙型肝炎病毒携带感染者，某市中心血站不能证明输给某女的血液无丙型肝炎病毒。因此，可以认定某市中心血站提供的该份血液存在缺陷[3]，并且与某女患丙型肝炎有因果关系，某市中心血站应承担该女患丙型肝炎的全部赔偿责任。从法律角度讲，医院没有过失，不应承担民事赔偿责任；作为受害者的某女，可以诉医院或/和血站，如果法院判决医院赔偿，医院可以向血站索赔。
, 百拇医药
三、鉴定医疗事件性质时，建议采取如下方法
1.现代医学发展日新月异，专业性知识强，跨学科跨专业进行技术鉴定，要做到使鉴定结论客观、准确、公正，非常困难，建议法医参加医疗事故技术鉴定委员会，与医疗界专家、权威共同鉴定医疗事件，达到专业知识互补，利于鉴定结论正确。这样可避免由医疗事故技术鉴定委员会或法医单方面鉴定带来的负面影响。
2.邀请其他人员，如工会、妇联、共青团等社会团体成员，作鉴定见证人，以提高鉴定结论的公开性。
3.一定要做到资料详尽，事实清楚，定性准确，责任明确。结论为医疗事故或差错时，要把握住5个要件：必须有违法行为，必须有不良后果发生，违法行为与不良后果之间必须有因果关系，责任主体必须是医务人员，主观上必须有过失[4]。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]余润江主编.实用内科学.上册.第9版.北京：人民卫生出版社，1993，129
[2]程德云，陈文彬.成人鼠伤寒沙门菌败血症一例.中华内科杂志.1996，7：500
[3]刘鑫，曾跃萍等.输血与丙型肝炎因果关系鉴定及相关法律问题探讨.法律与医学杂志.1996，1：12
[4]梁华仁著.医疗事故的认定与法律处理.北京：法律出版社.1998，47～73
收稿日期：1999-09-23
修改日期：1999-12-28, 百拇医药