冠状动脉支架再狭窄预测因素的探讨
作者：陈韵岱 吕树铮 张金荣 刘文娴 柳弘 朱小玲 张维东
单位：陈韵岱(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；吕树铮(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；张金荣(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；刘文娴(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；柳弘(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)
关键词：冠状动脉支架术；支架再狭窄；预测因素
中国介入心脏病学杂志000104 【摘要】 目的 为探讨冠状动脉支架再狭窄的预测因素。方法 收集我院行冠状动脉支架术并随访冠脉造影的病例62例，按冠脉造影结果分为支架再狭窄组33例，无再狭窄组29例，并分别比较两组病人的临床特点、血管病变特征及术后即刻血管并发症。结果 再狭窄组病人合并有糖尿病史比例较无狭窄组明显增多(30.3%∶6.9%,P<0.05);再狭窄组前降支及开口病变比例均明显高于无狭窄组(81.8%∶59.4%,P<0.05;21.7%∶6.3%,P<0.05)。再狭窄组的长支架(≥30 mm)、单支血管多支架及小支架比例均明显高于无再狭窄组(22.7%∶5.0%,P<0.01;40.5%∶15.6%,P<0.05;27.2%∶2.5%,P<0.05);再狭窄组病人的支架边端残余狭窄≥20%的比例明显高于无再狭窄组(24.3%∶3.1%,P<0.05)。结论 冠状动脉支架术病人合并糖尿病史、前降支、开口病变、长支架、单支血管多支架、小支架及术后即刻支架残余狭窄可能是术后再狭窄的预测因素。
, 百拇医药
Clinical assessment of predictors of in stent restenosis in coronary artery
Chen Yundai, Lu Shuzheng, Zhang Jinyong, et al.
(Department of Cardiology, Beijing An-Zhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029)
【Abstract】 Objective To assess the predictor of in-stent restenosis in coronary artery. Methods Sixty-two patients were divided into two groups by the angiographic critrea, restenosis group (33 cases) and non-restenosis group (29 cases). The clinical characteristic, vessel lesion and acute complications after stenting were analyzed and compared between two groups. Results The percentage of diabetic mellitus history in restenosis group is higher than non-restenosis group (30.3% vs 6.9%, P<0.05); The percentage of lesions in left anterior descending artery and ostium in restenosis group were higher than non-restenosis group (81.1% vs 59.4%, P<0.05; 21.7% vs 6.3%, P<0.05). During stenting procedure, there were obviously much more length ≥30 mm stents, smalls and multipul stents of single vessel in restenosis group. The percentage of residual stenosis in edge of stent ≥20% in restenosis group is higher than non-restenosis group. Conclusion The clinical and angiographic characteristics that were diabetic mellitus history, left anterior descending and ostial lesions, long stent, small stent, multipul stents in signle vessel and residual stenosis in edge of stent >20% after stenting were probable predictors of coronary artery in-stent restenosis.
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【Key words】 Coronary artery Stent Restenosis
尽管有研究表明应用新型抗血栓药物、肝素包被、转基因治疗及放射支架等方法可能预防支架再狭窄，但目前支架再狭窄仍是冠状动脉支架术带来的尤为严重而棘手的临床难题，因此如何预防并预测支架再狭窄的发生也尤为重要。国内有关预测冠状动脉支架再狭窄的危险因素研究尚少。我们通过冠脉造影随访支架再狭窄，并比较支架再狭窄组与无支架再狭窄组的临床、病变特征及支架术后并发症，探讨可能预测冠状动脉支架再狭窄的危险因素。
资料与方法
1.病例选择：1993年1月至1999年1月的6年间，本院行冠状动脉支架术并随访冠脉造影的病人为62例，其中因可疑心绞痛症状随访冠脉造影48例，无症状主动定期随访冠脉造影14例，两组病人平均术后随访冠脉造影时间是6.4个月。依据冠状动脉造影支架再狭窄的判断标准：支架内、两端或支架体内+两端的管腔内径狭窄≥50%以上，分为支架再狭窄组33例(置入支架血管支37支，支架44个)，无再狭窄组29例(置入支架血管支32支，支架40个)。62例中男58例，女4例，平均年龄为(54.7±13.2)岁。术前临床特点包括心肌梗塞病史、不稳定性心绞痛病史、糖尿病史、高血压病史及高血脂病史。病变支包括前降支、右冠脉、回旋支、粗大对角支及钝缘支。
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2.冠状动脉支架术：62例病人的置入支架血管支69支，病灶共81处，置入支架84个。支架置入前3天病人常规口服阿司匹林0.3 g/d,噻氯匹啶0.25 g/次，每日二次。插入动脉鞘管后动脉肝素10000单位，并术中监测ACT>200 ms。支架置入：Denovo 54个，Suboptima 10个，Restenosis 8个，Bailout 12个，单支血管置入≥2个支架的病例共25例，≥30 mm支架共12个。小于3.0 mm的支架为小支架，共13个。
3.统计学处理：计量资料以均数±标准差表示，行t检验；率资料行方差检验；P<0.05为显著统计学差异。
结 果
1.再狭窄组的术后随访冠脉造影时间较无再狭窄组提前2个月，两组间差异无显著性[(4.3±2.5)个月比(7.7±3.2)个月，P>0.05]。
2.再狭窄组病人合并糖尿病史比例较无再狭窄组明显增多(30.3%比6.9%，P<0.05)；而两组间病人的心梗史、不稳定性心绞痛史、高血压病史及高脂血症史差异无显著性。
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3.再狭窄组前降支及开口病变比例均明显高于无再狭窄组(81.8%∶59.4%，P<0.05;21.7%∶6.3%，P<0.05);而两组间的冠脉完全闭塞病变差异无显著性。
4.再狭窄组的长支架(≥30 mm)、单支血管多支架及小支架比例均明显高于无再狭窄组(22.7%∶5.0%，P<0.01;40.5%∶15.6%，P<0.05;27.2%∶2.5%，P<0.05);再狭窄组的病变最小腔径(MLD)小于无狭窄组(3.1±0.4)mm∶(3.4±0.3)mm，但两组间统计学无明显差异。
5.再狭窄组病人的术后即刻支架边端残余狭窄≥20%的比例明显高于无狭窄组(24.3%∶3.1%，P<0.05)；再狭窄组病人术后即刻急性血管闭塞率、内膜撕裂B型以上比例高于无再狭窄组(5.4%比0.0%;10.8%比3.1%),但无统计学差异。
讨 论
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近年来，随着冠脉内支架置入率的提高(>60%)及小血管、多支架的置入，日益严重的支架再狭窄问题已影响并限制了冠脉内支架置入术的广泛的应用。然而大量研究表明依据不同的临床及病变的病人组，其再狭窄率可以是11%～54%[3，4]，因此，如何选择冠脉内支架置入的适应证及如何预测支架术后再狭窄的危险因素的研究尤为重要。大量冠脉造影检查发现，支架再狭窄可开始于术后24小时，高峰发生于术后1～3个月，一般冠脉造影随访在术后6个月进行，本组病例冠脉造影随访时间平均6.4个月，再狭窄组比无再狭窄组平均提前2个月。
多数学者认为，糖尿病病史是支架术后再狭窄发生的独立危险因素[4，5]，其机制可能是胰岛素抵抗致内皮功能不全并加速血小板聚集、激活生长因子、促进平滑肌细胞和炎性细胞的增殖。本研究结果支持上述观点，发现再狭窄组病人合并有糖尿病史比例明显增加。Mehran等[1]报告小血管、长病变影响支架术后的临床效果，Kastrati等[3]研究1!349例支架术病人，发现糖尿病、多支架、前降支及小腔径病变是预测支架术后再狭窄的危险因素，Kasaoka等[5]认为支架长度每增加10 mm,支架再狭窄的预测危险度增加26%。本研究发现再狭窄组病人的前降支、开口病变、长支架(>30 mm)、小支架(<3.0 mm)、及单支多支架比例均明显高于无再狭窄组。提示前降支、开口病变、长支架、单支多支架及小支架可能是预测支架再狭窄的危险因素。有学者[4]认为支架术后即刻并发症与支架再狭窄密切相关。本研究发现再狭窄组残余狭窄程度≥20%的比例明显增高于无再狭窄组，提示支架术后即刻并发症可以预测支架再狭窄。
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综上所述，冠状动脉支架术病人合并糖尿病史、前降支、开口病变、长支架、单支血管多支架、小支架及术后即刻支架残余狭窄可能是支架术后再狭窄的预测因素。
参 考 文 献
1，Mehran R, Hong MK, Lansky AJ, et al. Vessel size and lesion length influence late clinical outcomes after native coronary stent placement. Circulation, 1997,96:Ⅰ-274.
2，Mehran R, Abiaid A, Hoffmanna R, et al. Clinical and angiographic predictors of target lesion revascularization after stent placement in native coronary arteries. Circulation, 1997,96:Ⅰ-472.
, 百拇医药
3，Dastrati A, Schoemig A, Elezio S, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol, 1997,30:1428-1436.
4，Laham RJ, Carrozza JP, Berger C, et al. Longterm (4-6 yrs) outcome of Palma-shase stenting: Paucity of late clinical stent-related problem. J Am Coll Cardiol, 1996,28:820-826.
5，Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and introvascular ultrosound predictors of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol, 1998,Nov 15,32:1630-1635.
(收稿:1999-07-29)
, 百拇医药
单位：陈韵岱(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；吕树铮(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；张金荣(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；刘文娴(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)；柳弘(100029 首都医科大学北京安贞医院心内科)
关键词：冠状动脉支架术；支架再狭窄；预测因素
中国介入心脏病学杂志000104 【摘要】 目的 为探讨冠状动脉支架再狭窄的预测因素。方法 收集我院行冠状动脉支架术并随访冠脉造影的病例62例，按冠脉造影结果分为支架再狭窄组33例，无再狭窄组29例，并分别比较两组病人的临床特点、血管病变特征及术后即刻血管并发症。结果 再狭窄组病人合并有糖尿病史比例较无狭窄组明显增多(30.3%∶6.9%,P<0.05);再狭窄组前降支及开口病变比例均明显高于无狭窄组(81.8%∶59.4%,P<0.05;21.7%∶6.3%,P<0.05)。再狭窄组的长支架(≥30 mm)、单支血管多支架及小支架比例均明显高于无再狭窄组(22.7%∶5.0%,P<0.01;40.5%∶15.6%,P<0.05;27.2%∶2.5%,P<0.05);再狭窄组病人的支架边端残余狭窄≥20%的比例明显高于无再狭窄组(24.3%∶3.1%,P<0.05)。结论 冠状动脉支架术病人合并糖尿病史、前降支、开口病变、长支架、单支血管多支架、小支架及术后即刻支架残余狭窄可能是术后再狭窄的预测因素。
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Clinical assessment of predictors of in stent restenosis in coronary artery
Chen Yundai, Lu Shuzheng, Zhang Jinyong, et al.
(Department of Cardiology, Beijing An-Zhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029)
【Abstract】 Objective To assess the predictor of in-stent restenosis in coronary artery. Methods Sixty-two patients were divided into two groups by the angiographic critrea, restenosis group (33 cases) and non-restenosis group (29 cases). The clinical characteristic, vessel lesion and acute complications after stenting were analyzed and compared between two groups. Results The percentage of diabetic mellitus history in restenosis group is higher than non-restenosis group (30.3% vs 6.9%, P<0.05); The percentage of lesions in left anterior descending artery and ostium in restenosis group were higher than non-restenosis group (81.1% vs 59.4%, P<0.05; 21.7% vs 6.3%, P<0.05). During stenting procedure, there were obviously much more length ≥30 mm stents, smalls and multipul stents of single vessel in restenosis group. The percentage of residual stenosis in edge of stent ≥20% in restenosis group is higher than non-restenosis group. Conclusion The clinical and angiographic characteristics that were diabetic mellitus history, left anterior descending and ostial lesions, long stent, small stent, multipul stents in signle vessel and residual stenosis in edge of stent >20% after stenting were probable predictors of coronary artery in-stent restenosis.
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【Key words】 Coronary artery Stent Restenosis
尽管有研究表明应用新型抗血栓药物、肝素包被、转基因治疗及放射支架等方法可能预防支架再狭窄，但目前支架再狭窄仍是冠状动脉支架术带来的尤为严重而棘手的临床难题，因此如何预防并预测支架再狭窄的发生也尤为重要。国内有关预测冠状动脉支架再狭窄的危险因素研究尚少。我们通过冠脉造影随访支架再狭窄，并比较支架再狭窄组与无支架再狭窄组的临床、病变特征及支架术后并发症，探讨可能预测冠状动脉支架再狭窄的危险因素。
资料与方法
1.病例选择：1993年1月至1999年1月的6年间，本院行冠状动脉支架术并随访冠脉造影的病人为62例，其中因可疑心绞痛症状随访冠脉造影48例，无症状主动定期随访冠脉造影14例，两组病人平均术后随访冠脉造影时间是6.4个月。依据冠状动脉造影支架再狭窄的判断标准：支架内、两端或支架体内+两端的管腔内径狭窄≥50%以上，分为支架再狭窄组33例(置入支架血管支37支，支架44个)，无再狭窄组29例(置入支架血管支32支，支架40个)。62例中男58例，女4例，平均年龄为(54.7±13.2)岁。术前临床特点包括心肌梗塞病史、不稳定性心绞痛病史、糖尿病史、高血压病史及高血脂病史。病变支包括前降支、右冠脉、回旋支、粗大对角支及钝缘支。
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2.冠状动脉支架术：62例病人的置入支架血管支69支，病灶共81处，置入支架84个。支架置入前3天病人常规口服阿司匹林0.3 g/d,噻氯匹啶0.25 g/次，每日二次。插入动脉鞘管后动脉肝素10000单位，并术中监测ACT>200 ms。支架置入：Denovo 54个，Suboptima 10个，Restenosis 8个，Bailout 12个，单支血管置入≥2个支架的病例共25例，≥30 mm支架共12个。小于3.0 mm的支架为小支架，共13个。
3.统计学处理：计量资料以均数±标准差表示，行t检验；率资料行方差检验；P<0.05为显著统计学差异。
结 果
1.再狭窄组的术后随访冠脉造影时间较无再狭窄组提前2个月，两组间差异无显著性[(4.3±2.5)个月比(7.7±3.2)个月，P>0.05]。
2.再狭窄组病人合并糖尿病史比例较无再狭窄组明显增多(30.3%比6.9%，P<0.05)；而两组间病人的心梗史、不稳定性心绞痛史、高血压病史及高脂血症史差异无显著性。
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3.再狭窄组前降支及开口病变比例均明显高于无再狭窄组(81.8%∶59.4%，P<0.05;21.7%∶6.3%，P<0.05);而两组间的冠脉完全闭塞病变差异无显著性。
4.再狭窄组的长支架(≥30 mm)、单支血管多支架及小支架比例均明显高于无再狭窄组(22.7%∶5.0%，P<0.01;40.5%∶15.6%，P<0.05;27.2%∶2.5%，P<0.05);再狭窄组的病变最小腔径(MLD)小于无狭窄组(3.1±0.4)mm∶(3.4±0.3)mm，但两组间统计学无明显差异。
5.再狭窄组病人的术后即刻支架边端残余狭窄≥20%的比例明显高于无狭窄组(24.3%∶3.1%，P<0.05)；再狭窄组病人术后即刻急性血管闭塞率、内膜撕裂B型以上比例高于无再狭窄组(5.4%比0.0%;10.8%比3.1%),但无统计学差异。
讨 论
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近年来，随着冠脉内支架置入率的提高(>60%)及小血管、多支架的置入，日益严重的支架再狭窄问题已影响并限制了冠脉内支架置入术的广泛的应用。然而大量研究表明依据不同的临床及病变的病人组，其再狭窄率可以是11%～54%[3，4]，因此，如何选择冠脉内支架置入的适应证及如何预测支架术后再狭窄的危险因素的研究尤为重要。大量冠脉造影检查发现，支架再狭窄可开始于术后24小时，高峰发生于术后1～3个月，一般冠脉造影随访在术后6个月进行，本组病例冠脉造影随访时间平均6.4个月，再狭窄组比无再狭窄组平均提前2个月。
多数学者认为，糖尿病病史是支架术后再狭窄发生的独立危险因素[4，5]，其机制可能是胰岛素抵抗致内皮功能不全并加速血小板聚集、激活生长因子、促进平滑肌细胞和炎性细胞的增殖。本研究结果支持上述观点，发现再狭窄组病人合并有糖尿病史比例明显增加。Mehran等[1]报告小血管、长病变影响支架术后的临床效果，Kastrati等[3]研究1!349例支架术病人，发现糖尿病、多支架、前降支及小腔径病变是预测支架术后再狭窄的危险因素，Kasaoka等[5]认为支架长度每增加10 mm,支架再狭窄的预测危险度增加26%。本研究发现再狭窄组病人的前降支、开口病变、长支架(>30 mm)、小支架(<3.0 mm)、及单支多支架比例均明显高于无再狭窄组。提示前降支、开口病变、长支架、单支多支架及小支架可能是预测支架再狭窄的危险因素。有学者[4]认为支架术后即刻并发症与支架再狭窄密切相关。本研究发现再狭窄组残余狭窄程度≥20%的比例明显增高于无再狭窄组，提示支架术后即刻并发症可以预测支架再狭窄。
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综上所述，冠状动脉支架术病人合并糖尿病史、前降支、开口病变、长支架、单支血管多支架、小支架及术后即刻支架残余狭窄可能是支架术后再狭窄的预测因素。
参 考 文 献
1，Mehran R, Hong MK, Lansky AJ, et al. Vessel size and lesion length influence late clinical outcomes after native coronary stent placement. Circulation, 1997,96:Ⅰ-274.
2，Mehran R, Abiaid A, Hoffmanna R, et al. Clinical and angiographic predictors of target lesion revascularization after stent placement in native coronary arteries. Circulation, 1997,96:Ⅰ-472.
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3，Dastrati A, Schoemig A, Elezio S, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol, 1997,30:1428-1436.
4，Laham RJ, Carrozza JP, Berger C, et al. Longterm (4-6 yrs) outcome of Palma-shase stenting: Paucity of late clinical stent-related problem. J Am Coll Cardiol, 1996,28:820-826.
5，Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and introvascular ultrosound predictors of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol, 1998,Nov 15,32:1630-1635.
(收稿:1999-07-29)
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