原发性喉小细胞癌6例报告及文献复习
作者：胡兴胜 张弘纲 李泰生 徐国镇 储大同
单位：胡兴胜(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科)；张弘纲(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科)；储大同(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科) 泰生(病理科) 徐国镇(放射治疗科)
关键词：小细胞癌/病理学；小细胞癌/治疗；喉/肿瘤/治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志000112 【摘要】 目的 探讨原发性喉小细胞癌的临床特点、起源、病理、治疗及预后因素。方法 对本院收治的6例原发性喉小细胞癌的临床资料进行回顾性分析，其中5例为单纯小细胞癌，1例合并鳞癌。患者中位年龄53岁，男∶女为2∶1。主要症状为声音嘶哑、多发生于声门上区。治疗采用手术加放射治疗和化疗的综合治疗。5例术前或术后放射治疗采用60Co，6，8 MV X射线，常规照射，总剂量40～70Gy，4～7周。5例术后化疗采用CE，CAP等方案，平均每例8～9个周期。结果 Ⅰ期2例生存均超过6年后死亡，Ⅱ期1例生存45个月后出现左肺转移，Ⅲ期1例2年内死亡，Ⅳ期2例均在1年内死亡。结论 原发性喉小细胞癌恶性程度高，预后差；其临床分期及治疗方法与预后有关。早发现、早诊断并采用综合治疗可以改善本病预后及提高生存率。
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Primary small cell carcinoma of the larynx: a report of 6 cases and review of the literature
HU Xingsheng ZHANG Honggang LI Taisheng et al
Department of Medical Oncology,Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021,China
【Abstract】 Objective To discuss the origin,pathology,clinical characteristics, treatment and prognostic factors of patients with primary small cell carcinoma(SCC) of the larynx. Methods Clinical data of 6 patients with primary SCC of the larynx from May. 1958 to August 1999 were reviewed retrospectively, 5 were pure SCC and 1 had a component of squamous carcinoma. The median age was 53 years and had a 2:1 male predominance. The most common symptom was hoarseness, supraglottic larynx was the most often primary site. The treatment of choice was operation combined with radiotherapy and chemotherapy. Five cases had pre-or postoperative radiotherapy with 60 Co,6,8MV-X rays. A total dose of 40～70Gy in 4～7 weeks was delivered. Five cases received chemotherapy with CE,CAP regimen of 8～9 cycles postoperatively. Results Two stage Ⅰpatients died 6 years later, one Stage Ⅱ patient had left lung metastases 45 months later,one stage Ⅲ patient died within 2 years, two Stage Ⅳ patients died within 1 year. Conclusions Primary SCC of the larynx is highly aggressive with rather poor prognosis. The stage of the disease and treatment are prognostic factors. Early diagnosis and treatment as well as combination therapy could improve prognosis and survival rate of the patients.
, 百拇医药
【Key words】 Small cell carcinoma/pathology; Small cell carcinoma/therapy; Larynx/neoplasms/therapy;Prognosis
原发性喉小细胞癌(small cell carcinoma，SCC)是罕见的高度恶性肿瘤，本院从1958年5月至1999年8月共收治喉癌2207例，其中小细胞癌9例，占同期喉癌的0.4%。现将资料齐全的6例(9例中2例病历丢失，1例资料不全且失随)治疗结果报道如下，并结合文献复习进行讨论。
1 材料与方法
1.1 一般临床资料：6例中男4例、女2例， 男∶女为2∶1，年龄43～63岁，中位年龄为53岁。主要症状为声音嘶哑，其次为颈部肿物。病变位于声门上区4例，声门下区2例。根据1997年UICC分期标准：Ⅰ期2例，Ⅱ，Ⅲ期各1例，Ⅳ期2例。以上情况详见表1。
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表1 6例原发性喉小细胞癌临床资料 序号
性别
年龄
(岁)
症状
吸烟史
(年)
病变部位
组织类型
肿瘤大小
(cm×cm)
转移部位
分期(期)
, 百拇医药
1
男
55
声音嘶哑
0
左声门上区侵及左声带
小细胞癌
0.3×0.4
肝脏、双肺、左颈淋巴结
Ⅳ
2
女
63
, 百拇医药
声音嘶哑
20
左声门下区
小细胞癌
2.5×1.0…
Ⅱ
3
男
53
声音嘶哑
35
左声门上区
小细胞癌伴鳞癌
, 百拇医药
2.0×1.0
左颈淋巴结
Ⅲ
4
男
43
声音嘶哑
20
左声门上区侵及左声带
小细胞癌
0.3×0.3…
Ⅰ
5
, 百拇医药
女
47
声音嘶哑
15
左声门上区
小细胞癌
0.5×0.3…
Ⅰ
6
男
50
声音嘶哑
31
, 百拇医药
左声门下区
小细胞癌
4.0×3.0
肝脏、肺、右颈淋巴结
Ⅳ
1.2 诊断：3例行喉部CT检查，6例均经纤维喉镜检查、活检病理或术后病理确诊，其中2例行免疫组织化学染色检查。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术：6例中2例行全喉切除术，2例行半喉切除术，1例行喉裂开局部切除术，1例行喉镜活检术。
1.3.2 放射治疗：5例术前或术后行放射治疗。放射治疗采用60Co，6，8MV X射线照射，DT2Gy/次，5次/周，先全颈大野后缩至喉部野，靶区总剂量40～70Gy，4～7周。
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1.3.3 化疗：5例行术后化疗，每例平均8～9个周期。化疗方案：CE方案(C：卡铂 350mg/m2静脉滴注，第1d；E：依托泊甙 100mg 静脉滴注，第2～6d)、CAP方案(C：环磷酰胺 500mg/m2，静脉冲入，第1，8d；A：阿霉素 40～50mg/m2或表阿霉素 60～80mg/m2静脉冲入，第1d；P：顺铂 80mg/m2静脉滴注，第2d或50mg静脉滴注，第3～5d)交替使用，共19个周期；COP方案(C，P用法同CAP方案；O：长春新碱1.4mg/m2，单次剂量<2mg静脉冲入，第1d)共6个周期；COME方案(C，O用法同COP方案；E用法同CE方案；M：甲氨喋呤 10～15mg，肌肉注射, 第3，5，10，12d)共8个周期；CAT方案(C，A用法同CAP方案；T：紫杉醇 150mg/m2静脉滴注，第2d)共5个周期；CAOP方案(C，O，P用法同COP方案；A用法同CAP方案)共6个周期。所有化疗方案均以21d为1个周期，1例病变进展，其余4例巩固化疗。3例患者白细胞下降达Ⅲ，Ⅳ度，1例血小板下降达Ⅲ度，1例转氨酶Ⅱ度异常，2例出现周围神经毒性。化疗中采用枢复宁止吐，恶心、呕吐率减少。
, 百拇医药
2 结果
本组患者随诊4～84个月，中位随诊时间34个月。Ⅳ期患者1例术后4个月死于感染性肝坏死，另1例术后放射治疗化疗后，肝脏、肺转移灶增大，病情恶化，12个月内死亡。1例Ⅲ期及2例Ⅰ期患者分别于治疗后24，75，84个月死于肿瘤复发和转移。1例Ⅱ期患者治疗后45个月尚生存，复查发现左肺出现转移结节，现治疗中。全部病例详细情况见表2。
表2 6例原发性喉小细胞癌治疗及预后 序号
术前放射治疗
及结果
手术
术后放射
治疗(Gy)
术后化疗
, 百拇医药
预后
死亡原因
1
纤维喉镜活检术
70
5个周期
12个月后死亡
肝脏、肺转移
2
全喉切除+颈淋巴结清扫
8个周期
45个月后尚生存，左肺转移
3
, 百拇医药
左半喉切除+颈淋巴结清扫
70
9个周期
24个月后死亡
肝脏转移
4
40Gy后肿物消失
左垂直半喉切除+颈淋巴结清扫
20
12个周期
84个月后死亡
肝脏、脑、骨转移
, 百拇医药
5
喉裂开局部切除术
45
10个周期
75个月后死亡
肺、骨转移
6
40Gy后肿物缩小至0.7cm×0.5cm
全喉切除+颈淋巴结清扫
4个月后死亡
感染性肝坏死
3 讨论
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SCC最常见于肺，发生于喉者罕见。喉SCC由Olofesson等[1]于1972年首次报道，以后世界各地陆续有相似的病例，至1998年止全世界共报道160余例[2]。国外报道其发病率占喉癌0.5%，常见于50～70岁男性，男女之比为2∶1，常有重度吸烟史。发生部位中声门上区占55%，声门下区占32%，声门区占12%[3,4]。临床症状中声音嘶哑占64%、颈部肿物占50%、呼吸困难占29%、吞咽困难占21%、咳嗽占14%、体重下降占14%[5,6]。部分患者伴有施瓦茨-巴特(Schwartz-Bartter)、伊-兰(Eaton-Lambert)或库欣(Cushing)综合征[2，3]。本组患者发病率为0.4%，中位年龄53岁，男女之比为2∶1，5例有15～31年吸烟史，主要症状为声音嘶哑，发病部位多数在声门上区等，这些与文献报道基本一致。喉SCC病程进展快，约50%患者有颈淋巴结转移，70%～80%有远地转移，常见转移部位中肝脏占40%、骨占40%、肺占36%、脑占13%、肾上腺占13%[3，5]。由于喉SCC具有这些临床特点，因此该病一旦确诊，就应仔细寻找有无转移灶。本组患者就诊时有2例出现肝脏、肺及淋巴结转移，1例出现颈部淋巴结转移。喉SCC和肺SCC病理相同，但两者转移率不同。肺SCC临床脑转移率为20%～30%，尸检发现占30%～40%，而喉SCC脑转移率仅为13%，低于肺SCC。喉SCC影像学表现和喉鳞癌相似，CT对于发现病变和确定肿瘤范围较X射线平片或体层片优越。最终需病理确诊，纤维喉镜检查是重要手段。
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关于喉SCC的来源目前尚未完全明了。多数人通过动物和人胚胎研究以及肿瘤病例分析结果认为，喉SCC与肺SCC均来源于神经内分泌系统，即所谓的APUD细胞[3，5，7]。目前人们已在肺、喉、食管、气管、支气管、甲状腺、前列腺、胰腺、宫颈及胃肠粘膜中发现了这种细胞。对APUD细胞的胚胎基因学目前有两种不同的看法：Pearse[8]认为APUD细胞来源于神经嵴；而Sidhu[9]则指出呼吸道和消化道的SCC无论在组织学上、组织化学上，还是在胚胎上都完全不同于甲状腺髓样癌、皮肤黑色素瘤等神经嵴来源的肿瘤，而是来源于内胚层，即全能干细胞来源。全能干细胞大部分分化为鳞癌细胞，少部分分化为腺癌细胞，极少部分分化为SCC，罕见情况下分化为无分泌颗粒的SCC。这样便解释了为何在SCC中常伴有神经内分泌和(或)上皮分化的成分。该病在显微镜下为小的未分化细胞，根据它的起源及组织形态，临床上有多种不同的命名：小细胞癌、小细胞未分化癌、燕麦细胞癌、神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌、小细胞神经表皮样癌、Kulchitzky细胞癌、嗜银细胞癌[10]。国内多采用小细胞癌。组织学方面喉的小细胞癌可分为含神经内分泌颗粒和缺乏神经内分泌颗粒两型。形态学分3型：(1)单纯小细胞癌：不论是原发肿瘤还是转移肿瘤的细胞形态、组织结构特征均类似肺小细胞癌；(2)中等大细胞型；(3)混合细胞型：由小细胞和(或)中等大细胞为背景，部分区域伴有鳞或腺样分化[2]。单纯小细胞癌占绝大多数。本组6例经病理证实1例伴有鳞癌的双重分化，其余均为单纯小细胞癌。电镜下瘤细胞浆中可见到膜包绕的电子密度高的神经分泌颗粒，呈圆形或卵圆形，边界清楚，直径 50～250nm，不同瘤细胞内数量不一。DNA流式细胞仪检测喉SCC 80%为2倍体，而肺SCC 70%～85%为非整倍体，提示两者在生物学行为上不同[10]。 喉SCC恶性程度高，局部侵袭力强，早期易扩散转移，预后差。多数患者在诊断后9.8个月内死亡，肝脏、肺转移是主要死亡原因。本病中位生存期10个月，2，5年生存率分别为16%和5%[2, 4,11]。Ferlito[3]报道的14例原发喉SCC，单纯手术切除1例，生存期20个月；单纯放射治疗2例平均生存期为27个月；手术加放射治疗3例为19.8个月；化疗加放射治疗8例为42个月。Mills等[5] 报道的14例原发喉SCC，单纯手术切除3例平均生存期为9个月；单纯放射治疗2例为2.6个月；放射治疗加手术6例为11.4个月；放射治疗加化疗1例为20个月；手术加放射治疗和化疗2例为14个月。Gnepp等[11]报道的43例喉SCC中1例早期患者经手术加放射治疗和化疗的综合治疗后生存期为90个月。本组报道的6例患者均经综合治疗，5例死亡，1例尚生存，平均生存期40.8个月。其中两例Ⅰ期患者生存期均超过6年，高于文献中报道的中位生存期。作者认为：喉SCC和肺SCC一样系全身疾病，任何单一的手术、放射治疗或化疗均不能有效地控制本病；提高疗效的关键是早发现、早诊断，治疗上应行手术加放射治疗和多种药物的化疗。从国外资料来看，放射治疗加化疗的中位生存期和1年生存率均优于其它组[3,5,6]。本组中5例患者经放射治疗、化疗后，病灶控制令人满意，生存期延长。总结其原因可能为：(1)该瘤病理分化程度极差，因此对放射治疗、化疗均敏感；(2)该肿瘤为全身疾病，易广泛转移，而放射治疗、化疗可有效控制肿瘤的局部浸润及全身播散。因此，对原发性喉SCC治疗提出以下建议：(1)对病变局限且无远地转移证据的患者，应以放射治疗为主，辅以手术治疗或多种药物的化疗；(2)对已有颈部、锁骨上、纵隔等区域淋巴结转移和(或)肿瘤外侵者，则以化疗为主，辅以放射治疗；(3)对一般情况较差、病期较晚、不易行或不耐受手术或化疗的患者，应选择性、姑息性放射治疗。另外，Vrabec[12]指出原发喉SCC 11.5%可能合并第2原发肿瘤，在治疗及随诊过程中应予注意。
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参考文献
[1] Olofesson J, Van Nostrand AWP. Anaplastic small cell carcinoma of the larynx: a case report. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1972, 81(2):284-287.
[2] Ferlito A, Barnes L, Rinaldo A, et al. A review of neuroendocrine neoplasms of the larynx: update on diagnosis and treatment. J Laryngol Otol, 1998, 112(9):827-834.
[3] Ferlito A. Diagnosis and treatment of small cell carcinoma of the larynx: a critical review. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1986, 95(6):590-600.
, 百拇医药
[4] Hay BJH, Busuttil A. Oat-cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol, 1981, 95(10):1081-1088.
[5] Mills SE, Cooper PH, Garland TA, et al. Small cell undifferentiated carcinoma of the larynx: report of two patients and review of 13 additional cases. Cancer, 1983, 51(1):116-120.
[6] Wenig BM, Hyams VJ, Heffner DK. Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma of the laynx: a clinicopathologic study of 54 cases. Cancer, 1988, 62(12): 2658-2676.
, 百拇医药
[7] Sun CJ, Hall-Craggs M, Adler B. Oat cell carcinoma of larynx. Arch Otolaryngol, 1981, 107(8):506-509.
[8] Pearse AGE. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormone-producing cells of the APUD series and the embrydogic, physiologic, and pathologic implications of the concept. J Histochem Cytochem, 1969, 17(5): 303-313.
[9] Sidhu GS. The endodermal origin of digestive and respiratory tract APUD cell. Am J Pathol, 1979, 96(1): 5-20.
, 百拇医药
[10 Overholt SM, Donovan DT, Schwartz MR, et al. Neuroendocrine neoplasms of the larynx. Laryngoscope, 1995, 105(8):789-794.
[11] Gnepp DR, Ferlito A, Hyams V. Primary anaplastic small cell (oat cell) carcinoma of the larynx: review of the literature and report of 18 cases. Cancer, 1983, 51(9):1731-1745.
[12] Vrabec DP. Multiple primary malignancies of the upper aerodigestive system. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1979, 88(6): 846-854.
(收稿日期：1999-10-21), 百拇医药
单位：胡兴胜(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科)；张弘纲(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科)；储大同(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科) 泰生(病理科) 徐国镇(放射治疗科)
关键词：小细胞癌/病理学；小细胞癌/治疗；喉/肿瘤/治疗；预后
中华放射肿瘤学杂志000112 【摘要】 目的 探讨原发性喉小细胞癌的临床特点、起源、病理、治疗及预后因素。方法 对本院收治的6例原发性喉小细胞癌的临床资料进行回顾性分析，其中5例为单纯小细胞癌，1例合并鳞癌。患者中位年龄53岁，男∶女为2∶1。主要症状为声音嘶哑、多发生于声门上区。治疗采用手术加放射治疗和化疗的综合治疗。5例术前或术后放射治疗采用60Co，6，8 MV X射线，常规照射，总剂量40～70Gy，4～7周。5例术后化疗采用CE，CAP等方案，平均每例8～9个周期。结果 Ⅰ期2例生存均超过6年后死亡，Ⅱ期1例生存45个月后出现左肺转移，Ⅲ期1例2年内死亡，Ⅳ期2例均在1年内死亡。结论 原发性喉小细胞癌恶性程度高，预后差；其临床分期及治疗方法与预后有关。早发现、早诊断并采用综合治疗可以改善本病预后及提高生存率。
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Primary small cell carcinoma of the larynx: a report of 6 cases and review of the literature
HU Xingsheng ZHANG Honggang LI Taisheng et al
Department of Medical Oncology,Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021,China
【Abstract】 Objective To discuss the origin,pathology,clinical characteristics, treatment and prognostic factors of patients with primary small cell carcinoma(SCC) of the larynx. Methods Clinical data of 6 patients with primary SCC of the larynx from May. 1958 to August 1999 were reviewed retrospectively, 5 were pure SCC and 1 had a component of squamous carcinoma. The median age was 53 years and had a 2:1 male predominance. The most common symptom was hoarseness, supraglottic larynx was the most often primary site. The treatment of choice was operation combined with radiotherapy and chemotherapy. Five cases had pre-or postoperative radiotherapy with 60 Co,6,8MV-X rays. A total dose of 40～70Gy in 4～7 weeks was delivered. Five cases received chemotherapy with CE,CAP regimen of 8～9 cycles postoperatively. Results Two stage Ⅰpatients died 6 years later, one Stage Ⅱ patient had left lung metastases 45 months later,one stage Ⅲ patient died within 2 years, two Stage Ⅳ patients died within 1 year. Conclusions Primary SCC of the larynx is highly aggressive with rather poor prognosis. The stage of the disease and treatment are prognostic factors. Early diagnosis and treatment as well as combination therapy could improve prognosis and survival rate of the patients.
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【Key words】 Small cell carcinoma/pathology; Small cell carcinoma/therapy; Larynx/neoplasms/therapy;Prognosis
原发性喉小细胞癌(small cell carcinoma，SCC)是罕见的高度恶性肿瘤，本院从1958年5月至1999年8月共收治喉癌2207例，其中小细胞癌9例，占同期喉癌的0.4%。现将资料齐全的6例(9例中2例病历丢失，1例资料不全且失随)治疗结果报道如下，并结合文献复习进行讨论。
1 材料与方法
1.1 一般临床资料：6例中男4例、女2例， 男∶女为2∶1，年龄43～63岁，中位年龄为53岁。主要症状为声音嘶哑，其次为颈部肿物。病变位于声门上区4例，声门下区2例。根据1997年UICC分期标准：Ⅰ期2例，Ⅱ，Ⅲ期各1例，Ⅳ期2例。以上情况详见表1。
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表1 6例原发性喉小细胞癌临床资料 序号
性别
年龄
(岁)
症状
吸烟史
(年)
病变部位
组织类型
肿瘤大小
(cm×cm)
转移部位
分期(期)
, 百拇医药
1
男
55
声音嘶哑
0
左声门上区侵及左声带
小细胞癌
0.3×0.4
肝脏、双肺、左颈淋巴结
Ⅳ
2
女
63
, 百拇医药
声音嘶哑
20
左声门下区
小细胞癌
2.5×1.0…
Ⅱ
3
男
53
声音嘶哑
35
左声门上区
小细胞癌伴鳞癌
, 百拇医药
2.0×1.0
左颈淋巴结
Ⅲ
4
男
43
声音嘶哑
20
左声门上区侵及左声带
小细胞癌
0.3×0.3…
Ⅰ
5
, 百拇医药
女
47
声音嘶哑
15
左声门上区
小细胞癌
0.5×0.3…
Ⅰ
6
男
50
声音嘶哑
31
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左声门下区
小细胞癌
4.0×3.0
肝脏、肺、右颈淋巴结
Ⅳ
1.2 诊断：3例行喉部CT检查，6例均经纤维喉镜检查、活检病理或术后病理确诊，其中2例行免疫组织化学染色检查。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术：6例中2例行全喉切除术，2例行半喉切除术，1例行喉裂开局部切除术，1例行喉镜活检术。
1.3.2 放射治疗：5例术前或术后行放射治疗。放射治疗采用60Co，6，8MV X射线照射，DT2Gy/次，5次/周，先全颈大野后缩至喉部野，靶区总剂量40～70Gy，4～7周。
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1.3.3 化疗：5例行术后化疗，每例平均8～9个周期。化疗方案：CE方案(C：卡铂 350mg/m2静脉滴注，第1d；E：依托泊甙 100mg 静脉滴注，第2～6d)、CAP方案(C：环磷酰胺 500mg/m2，静脉冲入，第1，8d；A：阿霉素 40～50mg/m2或表阿霉素 60～80mg/m2静脉冲入，第1d；P：顺铂 80mg/m2静脉滴注，第2d或50mg静脉滴注，第3～5d)交替使用，共19个周期；COP方案(C，P用法同CAP方案；O：长春新碱1.4mg/m2，单次剂量<2mg静脉冲入，第1d)共6个周期；COME方案(C，O用法同COP方案；E用法同CE方案；M：甲氨喋呤 10～15mg，肌肉注射, 第3，5，10，12d)共8个周期；CAT方案(C，A用法同CAP方案；T：紫杉醇 150mg/m2静脉滴注，第2d)共5个周期；CAOP方案(C，O，P用法同COP方案；A用法同CAP方案)共6个周期。所有化疗方案均以21d为1个周期，1例病变进展，其余4例巩固化疗。3例患者白细胞下降达Ⅲ，Ⅳ度，1例血小板下降达Ⅲ度，1例转氨酶Ⅱ度异常，2例出现周围神经毒性。化疗中采用枢复宁止吐，恶心、呕吐率减少。
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2 结果
本组患者随诊4～84个月，中位随诊时间34个月。Ⅳ期患者1例术后4个月死于感染性肝坏死，另1例术后放射治疗化疗后，肝脏、肺转移灶增大，病情恶化，12个月内死亡。1例Ⅲ期及2例Ⅰ期患者分别于治疗后24，75，84个月死于肿瘤复发和转移。1例Ⅱ期患者治疗后45个月尚生存，复查发现左肺出现转移结节，现治疗中。全部病例详细情况见表2。
表2 6例原发性喉小细胞癌治疗及预后 序号
术前放射治疗
及结果
手术
术后放射
治疗(Gy)
术后化疗
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预后
死亡原因
1
纤维喉镜活检术
70
5个周期
12个月后死亡
肝脏、肺转移
2
全喉切除+颈淋巴结清扫
8个周期
45个月后尚生存，左肺转移
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左半喉切除+颈淋巴结清扫
70
9个周期
24个月后死亡
肝脏转移
4
40Gy后肿物消失
左垂直半喉切除+颈淋巴结清扫
20
12个周期
84个月后死亡
肝脏、脑、骨转移
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喉裂开局部切除术
45
10个周期
75个月后死亡
肺、骨转移
6
40Gy后肿物缩小至0.7cm×0.5cm
全喉切除+颈淋巴结清扫
4个月后死亡
感染性肝坏死
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SCC最常见于肺，发生于喉者罕见。喉SCC由Olofesson等[1]于1972年首次报道，以后世界各地陆续有相似的病例，至1998年止全世界共报道160余例[2]。国外报道其发病率占喉癌0.5%，常见于50～70岁男性，男女之比为2∶1，常有重度吸烟史。发生部位中声门上区占55%，声门下区占32%，声门区占12%[3,4]。临床症状中声音嘶哑占64%、颈部肿物占50%、呼吸困难占29%、吞咽困难占21%、咳嗽占14%、体重下降占14%[5,6]。部分患者伴有施瓦茨-巴特(Schwartz-Bartter)、伊-兰(Eaton-Lambert)或库欣(Cushing)综合征[2，3]。本组患者发病率为0.4%，中位年龄53岁，男女之比为2∶1，5例有15～31年吸烟史，主要症状为声音嘶哑，发病部位多数在声门上区等，这些与文献报道基本一致。喉SCC病程进展快，约50%患者有颈淋巴结转移，70%～80%有远地转移，常见转移部位中肝脏占40%、骨占40%、肺占36%、脑占13%、肾上腺占13%[3，5]。由于喉SCC具有这些临床特点，因此该病一旦确诊，就应仔细寻找有无转移灶。本组患者就诊时有2例出现肝脏、肺及淋巴结转移，1例出现颈部淋巴结转移。喉SCC和肺SCC病理相同，但两者转移率不同。肺SCC临床脑转移率为20%～30%，尸检发现占30%～40%，而喉SCC脑转移率仅为13%，低于肺SCC。喉SCC影像学表现和喉鳞癌相似，CT对于发现病变和确定肿瘤范围较X射线平片或体层片优越。最终需病理确诊，纤维喉镜检查是重要手段。
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关于喉SCC的来源目前尚未完全明了。多数人通过动物和人胚胎研究以及肿瘤病例分析结果认为，喉SCC与肺SCC均来源于神经内分泌系统，即所谓的APUD细胞[3，5，7]。目前人们已在肺、喉、食管、气管、支气管、甲状腺、前列腺、胰腺、宫颈及胃肠粘膜中发现了这种细胞。对APUD细胞的胚胎基因学目前有两种不同的看法：Pearse[8]认为APUD细胞来源于神经嵴；而Sidhu[9]则指出呼吸道和消化道的SCC无论在组织学上、组织化学上，还是在胚胎上都完全不同于甲状腺髓样癌、皮肤黑色素瘤等神经嵴来源的肿瘤，而是来源于内胚层，即全能干细胞来源。全能干细胞大部分分化为鳞癌细胞，少部分分化为腺癌细胞，极少部分分化为SCC，罕见情况下分化为无分泌颗粒的SCC。这样便解释了为何在SCC中常伴有神经内分泌和(或)上皮分化的成分。该病在显微镜下为小的未分化细胞，根据它的起源及组织形态，临床上有多种不同的命名：小细胞癌、小细胞未分化癌、燕麦细胞癌、神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌、小细胞神经表皮样癌、Kulchitzky细胞癌、嗜银细胞癌[10]。国内多采用小细胞癌。组织学方面喉的小细胞癌可分为含神经内分泌颗粒和缺乏神经内分泌颗粒两型。形态学分3型：(1)单纯小细胞癌：不论是原发肿瘤还是转移肿瘤的细胞形态、组织结构特征均类似肺小细胞癌；(2)中等大细胞型；(3)混合细胞型：由小细胞和(或)中等大细胞为背景，部分区域伴有鳞或腺样分化[2]。单纯小细胞癌占绝大多数。本组6例经病理证实1例伴有鳞癌的双重分化，其余均为单纯小细胞癌。电镜下瘤细胞浆中可见到膜包绕的电子密度高的神经分泌颗粒，呈圆形或卵圆形，边界清楚，直径 50～250nm，不同瘤细胞内数量不一。DNA流式细胞仪检测喉SCC 80%为2倍体，而肺SCC 70%～85%为非整倍体，提示两者在生物学行为上不同[10]。 喉SCC恶性程度高，局部侵袭力强，早期易扩散转移，预后差。多数患者在诊断后9.8个月内死亡，肝脏、肺转移是主要死亡原因。本病中位生存期10个月，2，5年生存率分别为16%和5%[2, 4,11]。Ferlito[3]报道的14例原发喉SCC，单纯手术切除1例，生存期20个月；单纯放射治疗2例平均生存期为27个月；手术加放射治疗3例为19.8个月；化疗加放射治疗8例为42个月。Mills等[5] 报道的14例原发喉SCC，单纯手术切除3例平均生存期为9个月；单纯放射治疗2例为2.6个月；放射治疗加手术6例为11.4个月；放射治疗加化疗1例为20个月；手术加放射治疗和化疗2例为14个月。Gnepp等[11]报道的43例喉SCC中1例早期患者经手术加放射治疗和化疗的综合治疗后生存期为90个月。本组报道的6例患者均经综合治疗，5例死亡，1例尚生存，平均生存期40.8个月。其中两例Ⅰ期患者生存期均超过6年，高于文献中报道的中位生存期。作者认为：喉SCC和肺SCC一样系全身疾病，任何单一的手术、放射治疗或化疗均不能有效地控制本病；提高疗效的关键是早发现、早诊断，治疗上应行手术加放射治疗和多种药物的化疗。从国外资料来看，放射治疗加化疗的中位生存期和1年生存率均优于其它组[3,5,6]。本组中5例患者经放射治疗、化疗后，病灶控制令人满意，生存期延长。总结其原因可能为：(1)该瘤病理分化程度极差，因此对放射治疗、化疗均敏感；(2)该肿瘤为全身疾病，易广泛转移，而放射治疗、化疗可有效控制肿瘤的局部浸润及全身播散。因此，对原发性喉SCC治疗提出以下建议：(1)对病变局限且无远地转移证据的患者，应以放射治疗为主，辅以手术治疗或多种药物的化疗；(2)对已有颈部、锁骨上、纵隔等区域淋巴结转移和(或)肿瘤外侵者，则以化疗为主，辅以放射治疗；(3)对一般情况较差、病期较晚、不易行或不耐受手术或化疗的患者，应选择性、姑息性放射治疗。另外，Vrabec[12]指出原发喉SCC 11.5%可能合并第2原发肿瘤，在治疗及随诊过程中应予注意。
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参考文献
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[4] Hay BJH, Busuttil A. Oat-cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol, 1981, 95(10):1081-1088.
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[9] Sidhu GS. The endodermal origin of digestive and respiratory tract APUD cell. Am J Pathol, 1979, 96(1): 5-20.
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[10 Overholt SM, Donovan DT, Schwartz MR, et al. Neuroendocrine neoplasms of the larynx. Laryngoscope, 1995, 105(8):789-794.
[11] Gnepp DR, Ferlito A, Hyams V. Primary anaplastic small cell (oat cell) carcinoma of the larynx: review of the literature and report of 18 cases. Cancer, 1983, 51(9):1731-1745.
[12] Vrabec DP. Multiple primary malignancies of the upper aerodigestive system. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1979, 88(6): 846-854.
(收稿日期：1999-10-21), 百拇医药