普外科病人营养状况与微量元素的关系
作者：王雪 潘承恩
单位：西安医科大学第一临床医学院急诊科，西安 710061
关键词：营养状态；营养评定；微量元素；相关；判别分析
肠外与肠内营养000111 摘 要：目的：研究机体营养状况与微量元素之间的关系，探索微量元素在机体营养状况评定中的作用。方法：使用病例对照研究。在普外科按入院顺序选择100例住院病人作为研究对象，42例被划入营养不良组(研究组)，58例为无营养不良组(病例对照组)，另取50例健康查体者作为正常对照组。对所有入选者测定Alb、TFN、CHI、TLC、%UBW及铁、锌、铜、硒。三组所有资料均由SPSS 7.5软件包在计算机上进行分析。结果：Alb、TFN在研究组与其他两组之间存在显著性差异，CHI在三组之间均存在显著性差异。同时，研究组及病例对照组的血清微量元素明显低于正常对照组，尤其是研究组，且组间具有显著性差异。微量元素与营养指标间具有正相关关系(P<0.05)。判别分析结果表明，硒、锌、铜三项建立判别函数，回代检验结果显示，判别函数具有一定的判别能力，且敏感度较高。结论：血清微量元素与营养指标间具有正相关，血清微量元素对机体营状况具有一定的判断能力。
, 百拇医药
中图分类号： R459.3 文献标识码： A
文章编号： 1007-810X(2000)01-0034-04
The relation between the nutritional status and the trace element
status of the patients in general surgery and its clinical significance
WANG Xue
(The First Clinical College of Xian Medical University,Shanxi 710061,China)
PAN Cheng-en
, http://www.100md.com
(The First Clinical College of Xian Medical University,Shanxi 710061,China)
Abstract: Objectives:To study the relationship between the nutritional status and the trace elements status of the body,and to research the role of the trace elements in nutritional assessment of the patients. Methods:The case-control study was used.100 cases of hospitalized patients in general surgery were examined.At the same time,50 healthy persons were as controls.Alb,TFN,CHI,TLC,%UBW and serum Fe,Zn,Cu,Se were determined.42 cases were divided into malnutrition group (study group),and 58 cases were in non-malnutrition group.All data of 3 groups were analysed on PC by SPSS7.5. Results:Alb and TFN had a significant difference in study group with case control group or normal group.The CHI had a significant difference among three groups.Serum trace elements(Fe,Zn,Cu,Se) of study group and case control group were lower than normal group.The correlation study of nutritional parameters and trace element showed that the trace element had a positive correlation with the nutritional parameters. Conclusions:The serum trace elements have a positive correlation with nutritional parameters.The trace element is capable of discrimination for nutrition status of body.
, http://www.100md.com
Key words: Nutritional status; Nutritional assessment; Trace Element; Correlation,discriminatory analysis▲
0 引言
营养支持作为一种治疗手段在临床应用时，首先是要对病人的营养状态进行评定。现有的营养评定方法，在实际应用时并不尽如人意，即使是客观评定法的生化指标，其核心也只是蛋白代谢，难以代表和反映机体其他营养素(如微量元素、维生素等)的变化和需求，而且基本能量物质的满足已不再是今后研究的重点。营养评定的发展不仅需要动态，更主要的是力求全面[1]。现代研究已发现[2，3]，微量金属元素参与了人体50%～70%酶的组成，与诸多生物分子的代谢密切相关。因微量元素不能在体内合成，只能来源于食物、空气和各种外源物质[2]，因而更易产生缺乏或过量。Mervyn认为[4]，当机体发生营养不良时，微量元素较蛋白质甚至酶变化更早。许多学者在临床实践中同样发现手术或创伤后微量元素的变化也是最早的[5，6]。无论营养不良的原因是什么，微量元素都具有共同的变化。因此，在评定机体营养状态时，如果把蛋白质评定与微量元素评定相结合，将有可能更早、更全面地掌握病人的营养状况。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 样本来源及划分 病例样本来自我院普外科1998年5月～1999年1月住院病人，按入院顺序及研究标准收集样本100例。再按有无营养不良划分为营养不良组(研究组)和无营养不良组(病例对照组)；另在研究同期，在我院门诊正常查体人群中按研究标准及来院顺序选择50例作为正常对照组。
1.1.2 入组标准 病例组：①年龄在18～65岁之间，性别不限；②所选病例均为术前病人；③在陕西省关中地区居住3年以上者；④未使用激素、利尿剂及其他影响代谢的药物；⑤肝、肾功能正常；⑥无代谢性疾病。正常对照组：①年龄在18～65岁之间，性别不限；②在陕西省关中地区居住3年以上者；③无营养不良及其他代谢疾病。
1.2 研究方法 本研究采用病例对照的研究方法，对照观察微量元素与营养状态之间的关系。
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1.2.1 观察指标 ①营养指标：血清白蛋白(Alb)、血清转铁蛋白(TNF)、肌酐身高指数(CHI)、全血淋巴细胞计数(TLC)及现体重占通常体重百分比(%UBW)。②微量元素指标：铁(Fe)、锌(Zn)、铜(Cu)、硒(Se)四种微量元素的血清值。
1.2.2 营养不良评定标准 ①Alb≤35 g/L;②TFN≤2.0 g/L;③CHI≤0.90;④TLC≤2.0×109/L；⑤%UBW≤90。
本研究设定Alb或TFN加上其他任意2项符合上述标准者即认为存在营养不良，划归为研究组；不符合此条件者被认为无营养不良，即划归为病例对照组；正常对照组不存在上述任何一条。
1.2.3 统计学分析 所有资料经量化后在PC机上建立数据库，然后用SPSS 7.5统计软件包，对资料进行多元相关和判别分析。
, 百拇医药 2 结果
2.1 一般资料 共收集样本150例，其中研究组42例，病例对照组58例，正常对照组50例。三组之间均衡性检验结果见表1。由表1可知，三组间的均衡性较好，具有可比性。
表1 三组之间均衡性检验结果
Table 1 Comparison of clinical information among three groups 组 别
性别
年龄
疾病类型(n)
男
女
(岁)
, 百拇医药
恶性肿瘤
胃肠道疾病
胆囊疾病
其他疾病
研究组
29
13
48.64±12.20
27
9
5
1
病例对照组
, 百拇医药
33
25
46.35±11.55
35
11
9
3
正常对照组
31
19
43.10±10.53
性别检验：χ2=1.527 P=0.466;年龄检验：F=2.767 P=0.086;病种检验：χ2=2.594 P=0.134
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2.2 三组之间营养指标对照结果 除%UBW在三组之间无显著性差异外，其余四项营养指标均存在显著性差异。Alb和TFN的差异存在于研究组与其他两组之间，即在有和无营养不良的组间存在差异。CHI在三组中两两之间均存在差异。TLC在正常对照组与其他两组之间存在显著性差异，即差异存在于病人与正常人之间，详见表2。 表2 三组之间营养指标对照
Table 2 Comparison of nutritional paramters 项 目
研究组
病例对照组
正常对照组
Alb
33.87±2.89*△
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38.12±3.27
38.87±2.54
TFN
1.69±0.59*△
2.45±0.57
2.66±0.73
CHI
0.76±0.06*△
0.88±0.04△
0.94±0.03
TLC
, 百拇医药
1 966.71±357.38△
1 996.87±216.08△
2 169.64±249.06
%UBW
0.96±0.34
0.98±0.21
1.01±0.17
△与正常对照组有显著性差异(P<0.05)；*与病例对照组有显著性差异(P<0.05)
2.3 三组之间微量元素的对照结果 研究组和病例对照组各微量元素含量均低于正常对照组，尤其以研究组减少最为明显，而且三组之间两两检验均存在显著性差异，详见表3。
, 百拇医药
表3 三组之间微量元素对照
Table 3 Comparison of trace elements 项 目
研究组
病例对照组
正常对照组
Fe
17.08±0.96
17.87±0.92
18.91±0.82
Zn
12.76±0.99
, 百拇医药
13.83±0.83
14.47±0.78
Cu
13.26±0.58
14.15±0.91
14.92±0.71
Se
0.29±0.06
0.41±0.10
0.48±0.07
各微量元素在三组之间两两检验均有显著性差异(P=0.000)
, 百拇医药
2.4 微量元素与营养指标间的相关关系 除Zn与TLC之间相关性较低且无差异外，微量元素与营养指标之间均存在正相关关系，并有显著性差异，尤其在微量元素与3项反映蛋白代谢的指标(Alb、TFN、CHI)间相关性较高。这说明微量元素与营养指标二者之间的变化，具有一致性和一定的内在联系，详见表4。表4 微量元素与营养指标间的相关关系
Table 4 Analysis of correlation between trace elements and nutritional parameters 项目
Alb
TFN
CHI
TLC
%UBW
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Fe
0.381**
0.417**
0.462**
0.196*
0.250**
Zn
0.363**
0.410**
0.544**
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0.142
0.212**
Cu
0.422**
0.375**
0.533**
0.190*
0.207**
Se
0.620**
0.473**
, http://www.100md.com
0.620**
0.270**
0.205**
*P<0.05;**P<0.01
2.5 微量元素对营养不良的判别分析结果 以研究组和病例对照组作为训练样本，对微量元素进行Fisher逐步判别分析，结果见表5。
表5 微量元素对营养不良的判别分析
Table 5 Discriminatory analysis of trace elements for malnutrition 判别因子
常数项
, 百拇医药
判别函数
标准化判别函数
两类分界值
F
P
-202.326
206.358
96.371
0.000
Cu
20.675
0.286
Zn
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12.733
0.337
Se
-117.734
0.597
由表5可见，Cu、Zn、Se 3项微量元素建立了判别函数；其对营养不良判别价值的大小顺序依次为Se、Zn、Cu。
2.6 对判别函数的回代检验结果 用所建立的判别函数对研究组与病例对照组的100例病人进行回代检验，结果显示研究组42例病人均被正确判为存在营养不良，正确率为100%；病例对照组58例中有11例被错判为有营养不良，其余47例判别正确，正确率为81%，总的正确率为89%。说明所建立的判别函数具有一定的判别能力，尤其敏感度较高。
3 讨论
, 百拇医药
自70年代至90年代后国内外的研究资料均表明，普外住院病人中有40%～50%的病人存在营养不良[4～6]。在本研究资料中，普外住院病人营养不良的发生率为42%(42/100)，与文献报道结果一致。说明普外科病人中的营养不良问题相当普遍，其原因可能与原发病及机体对疾病的应激反应有关[3，4，6]。从三组病人的各项营养指标来看，研究组3项反映蛋白代谢的生化指标Alb、TFN及CHI均显著低于无营养不良的两个对照组(P<0.001)，而且3项指标的均值达到营养不良的判定标准。另外本组资料还可看出，病例对照组中Alb、TFN、CHI及%UBW的均值虽未达到营养不良的标准，但都低于正常对照，CHI还在两组间存在显著性差异，可以提示这部分病人也存在一定程度的蛋白消耗状况。由此可见，在普外病人中除将近半数的病人存在显性营养不良外，还有相当数量的病人存在潜在的营养问题[4]。
微量元素不仅参与机体的多种生理及代谢功能，而且作为人体必需的营养元素，与机体的营养状况的关系也密不可分。由于其无法在体内合成，故完全依赖外源性摄入。所以，微量元素可能较蛋白质或脂肪更易发生变化[4]。随着营养支持研究的不断深入，人们对微量元素在机体营养代谢与营养状况中的作用认识也日渐清晰。特别是TPN治疗中的微量元素补充和研究报道颇多[7，8]。国内外大量的研究发现，机体发生感染、创伤、烧伤、肿瘤及围手术期，病人的微量元素特别是Fe、Zn、Cu、Se等是下降的[7，9，10]。但对于微量元素下降的原因，学者们意见不太一致。有学者认为[10]，感染时血清Fe、Zn、Se的变化，实际上是微量元素重新分布的结果，而非真正的缺乏。也有学者认为[11]，由于Zn、Mg、Ca等微量元素与血浆蛋白有较高的结合率，因此，血浆微量元素的变化实际上是血浆蛋白变化的结果。另外一些学者则认为[9，12]，微量元素下降的原因是多方面的，或因疾病的发生、发展使病人的食欲等改变，导致微量元素摄入不足；或因疾病及其他原因造成消化道梗阻、出血而引起消化系统功能降低，吸收障碍而导致营养不良；或因肿瘤消耗引起。
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本研究中，设立病例对照组来控制疾病与应激因素对微量元素变化的影响，以观察微量元素与营养状态之间的关系。结果表明，研究组与病例对照组四种血清微量元素含量均低于正常对照组，具有显著性意义(P<0.001)。说明在疾病、感染、创伤等因素影响下，病人血清微量元素的确低于正常，与以往研究结果类似。但进一步研究即可发现，在研究组与病例对照组之间，研究组(有营养不良)血清微量元素Fe、Zn、Cu、Se的值还明显低于病例对照组(无营养不良)，且两组间也存在显著性意义(P<0.001)。由此可说明，除疾病因素外，机体的营养不良因素也是引起血清微量元素降低的重要原因。另外，在营养指标与微量元素的相关关系分析中还发现，四种微量元素与各营养指标间均呈正相关，尤以3项核心营养指标(Alb、TFN、CHI)的相关性为高，而且具有统计学意义。提示微量元素与机体营养代谢变化之间，具有较好的一致性和一定的内在联系。
基于文献资料和本研究结果可以认为，微量元素的变化与机体营养代谢之间具有内在联系。Mervyn曾发现[4]，在机体发生营养不良时，首先表现为机体营养素的贮存减少，达到一定程度后才出现生化改变，进一步发展可出现临床症状，最后有客观体征和结构变化。而营养素贮存减少时，最早发生变化的是某些微量元素如Fe、Zn等[4，13]。此外，许多临床研究也证实，在严重创伤、烧伤等易引起急性应激反应而出现代谢性营养不良时微量元素的变化是最早的[7，9]。因此，本研究以100例普外科病人的临床资料为训练样本，就微量元素Fe、Zn、Cu、Se对营养不良状态的判别能力进行了Fisher逐步判别分析。结果显示，Se、Zn、Cu 3项建立了判别函数。其对判别函数作用的大小顺序依次为Se、Zn、Cu。Fe未能进入判别函数的原因，在于其他3项微量元素的共同作用取代了Fe对函数的单独作用[36]。利用所建立的判别函数对进行回代检验，结果显示，对有营养不良者的判别正确率为100%(42/42)，灵敏度较高；对无营养不良者的判别正确率为81%(47/58)，特异性不足；但总的判别正确率为89%(89/100)，基本达到判别函数的要求水平[14]。说明微量元素对营养不良的判别具有一定的价值和意义，尤其灵敏度较高。可与具有一定特异性而灵敏度不足的营养指标(如Alb、TFN)互为补充。可以推测，二者结合对于提高判断病人营养状况的准确性以及早期识别营养不良具有一定的价值和意义。但是，由于微量元素在体内含量极少，受地域、环境及个体影响大[2，4]，难有统一正常值。因此，本研究所得判别函数的应用将受到限制，加之研究样本较小，其对新样本的判别能力还有待进一步检验。但本研究的结果至少可以提示，微量元素与机体营养状态有一定的内在关系；微量元素对营养不良的判别也有一定的价值；区域性多中心的联合研究，将有望得出可在一定范围内使用的地方性判别指标。■
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作者简介：王雪(1964-)，女，山西盂县人，主治医师，医学硕士，从事急诊与危重病专业。
参考文献：
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[4]Mervyn D.Nutrition for the practicing physician.Addiso-Wesley Publishing Company[M].California,1982：18～216.
, 百拇医药
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[6]吴兆敏.普外住院患者的营养调查[J].中国临床营养杂志，1993，1(2)：65～67.
[7]Berjer MM,Chiolero R,Dirren H.Copper selenium and zinc status and balances after major trauma[J].J Trauma,1996,40(1):103～109.
[8]林 进，潘 伟，蒋朱明.长期TPN支持中微量元素缺乏的诊断与防治[J].临床营养进展，1994，2(2)：1～5.
[9]窦若兰，胡若梅，谭桂军.手术创伤对病人微量元素代谢的影响[J].临床营养进展，1996，4(3)：9～10.
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[10]Shenkin A.Trace elements and inflammatory response;implications for nutritional support[J].Nutrition,1995,11(2):100～110.
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[12]Elia M,Northrop-Clewes CA,Lunn PG et al.Intestinal permeability in man:effect of acute systemic infections[J].Clin Nutr,1991,10(1):67～71.
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[14]黄镇南著.医用多因素分析[M].第3版.长沙：湖南科技出版社，1995.84～111.
收稿日期：1999-09-06, 百拇医药
单位：西安医科大学第一临床医学院急诊科，西安 710061
关键词：营养状态；营养评定；微量元素；相关；判别分析
肠外与肠内营养000111 摘 要：目的：研究机体营养状况与微量元素之间的关系，探索微量元素在机体营养状况评定中的作用。方法：使用病例对照研究。在普外科按入院顺序选择100例住院病人作为研究对象，42例被划入营养不良组(研究组)，58例为无营养不良组(病例对照组)，另取50例健康查体者作为正常对照组。对所有入选者测定Alb、TFN、CHI、TLC、%UBW及铁、锌、铜、硒。三组所有资料均由SPSS 7.5软件包在计算机上进行分析。结果：Alb、TFN在研究组与其他两组之间存在显著性差异，CHI在三组之间均存在显著性差异。同时，研究组及病例对照组的血清微量元素明显低于正常对照组，尤其是研究组，且组间具有显著性差异。微量元素与营养指标间具有正相关关系(P<0.05)。判别分析结果表明，硒、锌、铜三项建立判别函数，回代检验结果显示，判别函数具有一定的判别能力，且敏感度较高。结论：血清微量元素与营养指标间具有正相关，血清微量元素对机体营状况具有一定的判断能力。
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中图分类号： R459.3 文献标识码： A
文章编号： 1007-810X(2000)01-0034-04
The relation between the nutritional status and the trace element
status of the patients in general surgery and its clinical significance
WANG Xue
(The First Clinical College of Xian Medical University,Shanxi 710061,China)
PAN Cheng-en
, http://www.100md.com
(The First Clinical College of Xian Medical University,Shanxi 710061,China)
Abstract: Objectives:To study the relationship between the nutritional status and the trace elements status of the body,and to research the role of the trace elements in nutritional assessment of the patients. Methods:The case-control study was used.100 cases of hospitalized patients in general surgery were examined.At the same time,50 healthy persons were as controls.Alb,TFN,CHI,TLC,%UBW and serum Fe,Zn,Cu,Se were determined.42 cases were divided into malnutrition group (study group),and 58 cases were in non-malnutrition group.All data of 3 groups were analysed on PC by SPSS7.5. Results:Alb and TFN had a significant difference in study group with case control group or normal group.The CHI had a significant difference among three groups.Serum trace elements(Fe,Zn,Cu,Se) of study group and case control group were lower than normal group.The correlation study of nutritional parameters and trace element showed that the trace element had a positive correlation with the nutritional parameters. Conclusions:The serum trace elements have a positive correlation with nutritional parameters.The trace element is capable of discrimination for nutrition status of body.
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Key words: Nutritional status; Nutritional assessment; Trace Element; Correlation,discriminatory analysis▲
0 引言
营养支持作为一种治疗手段在临床应用时，首先是要对病人的营养状态进行评定。现有的营养评定方法，在实际应用时并不尽如人意，即使是客观评定法的生化指标，其核心也只是蛋白代谢，难以代表和反映机体其他营养素(如微量元素、维生素等)的变化和需求，而且基本能量物质的满足已不再是今后研究的重点。营养评定的发展不仅需要动态，更主要的是力求全面[1]。现代研究已发现[2，3]，微量金属元素参与了人体50%～70%酶的组成，与诸多生物分子的代谢密切相关。因微量元素不能在体内合成，只能来源于食物、空气和各种外源物质[2]，因而更易产生缺乏或过量。Mervyn认为[4]，当机体发生营养不良时，微量元素较蛋白质甚至酶变化更早。许多学者在临床实践中同样发现手术或创伤后微量元素的变化也是最早的[5，6]。无论营养不良的原因是什么，微量元素都具有共同的变化。因此，在评定机体营养状态时，如果把蛋白质评定与微量元素评定相结合，将有可能更早、更全面地掌握病人的营养状况。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 样本来源及划分 病例样本来自我院普外科1998年5月～1999年1月住院病人，按入院顺序及研究标准收集样本100例。再按有无营养不良划分为营养不良组(研究组)和无营养不良组(病例对照组)；另在研究同期，在我院门诊正常查体人群中按研究标准及来院顺序选择50例作为正常对照组。
1.1.2 入组标准 病例组：①年龄在18～65岁之间，性别不限；②所选病例均为术前病人；③在陕西省关中地区居住3年以上者；④未使用激素、利尿剂及其他影响代谢的药物；⑤肝、肾功能正常；⑥无代谢性疾病。正常对照组：①年龄在18～65岁之间，性别不限；②在陕西省关中地区居住3年以上者；③无营养不良及其他代谢疾病。
1.2 研究方法 本研究采用病例对照的研究方法，对照观察微量元素与营养状态之间的关系。
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1.2.1 观察指标 ①营养指标：血清白蛋白(Alb)、血清转铁蛋白(TNF)、肌酐身高指数(CHI)、全血淋巴细胞计数(TLC)及现体重占通常体重百分比(%UBW)。②微量元素指标：铁(Fe)、锌(Zn)、铜(Cu)、硒(Se)四种微量元素的血清值。
1.2.2 营养不良评定标准 ①Alb≤35 g/L;②TFN≤2.0 g/L;③CHI≤0.90;④TLC≤2.0×109/L；⑤%UBW≤90。
本研究设定Alb或TFN加上其他任意2项符合上述标准者即认为存在营养不良，划归为研究组；不符合此条件者被认为无营养不良，即划归为病例对照组；正常对照组不存在上述任何一条。
1.2.3 统计学分析 所有资料经量化后在PC机上建立数据库，然后用SPSS 7.5统计软件包，对资料进行多元相关和判别分析。
, 百拇医药 2 结果
2.1 一般资料 共收集样本150例，其中研究组42例，病例对照组58例，正常对照组50例。三组之间均衡性检验结果见表1。由表1可知，三组间的均衡性较好，具有可比性。
表1 三组之间均衡性检验结果
Table 1 Comparison of clinical information among three groups 组 别
性别
年龄
疾病类型(n)
男
女
(岁)
, 百拇医药
恶性肿瘤
胃肠道疾病
胆囊疾病
其他疾病
研究组
29
13
48.64±12.20
27
9
5
1
病例对照组
, 百拇医药
33
25
46.35±11.55
35
11
9
3
正常对照组
31
19
43.10±10.53
性别检验：χ2=1.527 P=0.466;年龄检验：F=2.767 P=0.086;病种检验：χ2=2.594 P=0.134
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2.2 三组之间营养指标对照结果 除%UBW在三组之间无显著性差异外，其余四项营养指标均存在显著性差异。Alb和TFN的差异存在于研究组与其他两组之间，即在有和无营养不良的组间存在差异。CHI在三组中两两之间均存在差异。TLC在正常对照组与其他两组之间存在显著性差异，即差异存在于病人与正常人之间，详见表2。 表2 三组之间营养指标对照
Table 2 Comparison of nutritional paramters 项 目
研究组
病例对照组
正常对照组
Alb
33.87±2.89*△
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38.12±3.27
38.87±2.54
TFN
1.69±0.59*△
2.45±0.57
2.66±0.73
CHI
0.76±0.06*△
0.88±0.04△
0.94±0.03
TLC
, 百拇医药
1 966.71±357.38△
1 996.87±216.08△
2 169.64±249.06
%UBW
0.96±0.34
0.98±0.21
1.01±0.17
△与正常对照组有显著性差异(P<0.05)；*与病例对照组有显著性差异(P<0.05)
2.3 三组之间微量元素的对照结果 研究组和病例对照组各微量元素含量均低于正常对照组，尤其以研究组减少最为明显，而且三组之间两两检验均存在显著性差异，详见表3。
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表3 三组之间微量元素对照
Table 3 Comparison of trace elements 项 目
研究组
病例对照组
正常对照组
Fe
17.08±0.96
17.87±0.92
18.91±0.82
Zn
12.76±0.99
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13.83±0.83
14.47±0.78
Cu
13.26±0.58
14.15±0.91
14.92±0.71
Se
0.29±0.06
0.41±0.10
0.48±0.07
各微量元素在三组之间两两检验均有显著性差异(P=0.000)
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2.4 微量元素与营养指标间的相关关系 除Zn与TLC之间相关性较低且无差异外，微量元素与营养指标之间均存在正相关关系，并有显著性差异，尤其在微量元素与3项反映蛋白代谢的指标(Alb、TFN、CHI)间相关性较高。这说明微量元素与营养指标二者之间的变化，具有一致性和一定的内在联系，详见表4。表4 微量元素与营养指标间的相关关系
Table 4 Analysis of correlation between trace elements and nutritional parameters 项目
Alb
TFN
CHI
TLC
%UBW
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Fe
0.381**
0.417**
0.462**
0.196*
0.250**
Zn
0.363**
0.410**
0.544**
, http://www.100md.com
0.142
0.212**
Cu
0.422**
0.375**
0.533**
0.190*
0.207**
Se
0.620**
0.473**
, http://www.100md.com
0.620**
0.270**
0.205**
*P<0.05;**P<0.01
2.5 微量元素对营养不良的判别分析结果 以研究组和病例对照组作为训练样本，对微量元素进行Fisher逐步判别分析，结果见表5。
表5 微量元素对营养不良的判别分析
Table 5 Discriminatory analysis of trace elements for malnutrition 判别因子
常数项
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判别函数
标准化判别函数
两类分界值
F
P
-202.326
206.358
96.371
0.000
Cu
20.675
0.286
Zn
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12.733
0.337
Se
-117.734
0.597
由表5可见，Cu、Zn、Se 3项微量元素建立了判别函数；其对营养不良判别价值的大小顺序依次为Se、Zn、Cu。
2.6 对判别函数的回代检验结果 用所建立的判别函数对研究组与病例对照组的100例病人进行回代检验，结果显示研究组42例病人均被正确判为存在营养不良，正确率为100%；病例对照组58例中有11例被错判为有营养不良，其余47例判别正确，正确率为81%，总的正确率为89%。说明所建立的判别函数具有一定的判别能力，尤其敏感度较高。
3 讨论
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自70年代至90年代后国内外的研究资料均表明，普外住院病人中有40%～50%的病人存在营养不良[4～6]。在本研究资料中，普外住院病人营养不良的发生率为42%(42/100)，与文献报道结果一致。说明普外科病人中的营养不良问题相当普遍，其原因可能与原发病及机体对疾病的应激反应有关[3，4，6]。从三组病人的各项营养指标来看，研究组3项反映蛋白代谢的生化指标Alb、TFN及CHI均显著低于无营养不良的两个对照组(P<0.001)，而且3项指标的均值达到营养不良的判定标准。另外本组资料还可看出，病例对照组中Alb、TFN、CHI及%UBW的均值虽未达到营养不良的标准，但都低于正常对照，CHI还在两组间存在显著性差异，可以提示这部分病人也存在一定程度的蛋白消耗状况。由此可见，在普外病人中除将近半数的病人存在显性营养不良外，还有相当数量的病人存在潜在的营养问题[4]。
微量元素不仅参与机体的多种生理及代谢功能，而且作为人体必需的营养元素，与机体的营养状况的关系也密不可分。由于其无法在体内合成，故完全依赖外源性摄入。所以，微量元素可能较蛋白质或脂肪更易发生变化[4]。随着营养支持研究的不断深入，人们对微量元素在机体营养代谢与营养状况中的作用认识也日渐清晰。特别是TPN治疗中的微量元素补充和研究报道颇多[7，8]。国内外大量的研究发现，机体发生感染、创伤、烧伤、肿瘤及围手术期，病人的微量元素特别是Fe、Zn、Cu、Se等是下降的[7，9，10]。但对于微量元素下降的原因，学者们意见不太一致。有学者认为[10]，感染时血清Fe、Zn、Se的变化，实际上是微量元素重新分布的结果，而非真正的缺乏。也有学者认为[11]，由于Zn、Mg、Ca等微量元素与血浆蛋白有较高的结合率，因此，血浆微量元素的变化实际上是血浆蛋白变化的结果。另外一些学者则认为[9，12]，微量元素下降的原因是多方面的，或因疾病的发生、发展使病人的食欲等改变，导致微量元素摄入不足；或因疾病及其他原因造成消化道梗阻、出血而引起消化系统功能降低，吸收障碍而导致营养不良；或因肿瘤消耗引起。
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本研究中，设立病例对照组来控制疾病与应激因素对微量元素变化的影响，以观察微量元素与营养状态之间的关系。结果表明，研究组与病例对照组四种血清微量元素含量均低于正常对照组，具有显著性意义(P<0.001)。说明在疾病、感染、创伤等因素影响下，病人血清微量元素的确低于正常，与以往研究结果类似。但进一步研究即可发现，在研究组与病例对照组之间，研究组(有营养不良)血清微量元素Fe、Zn、Cu、Se的值还明显低于病例对照组(无营养不良)，且两组间也存在显著性意义(P<0.001)。由此可说明，除疾病因素外，机体的营养不良因素也是引起血清微量元素降低的重要原因。另外，在营养指标与微量元素的相关关系分析中还发现，四种微量元素与各营养指标间均呈正相关，尤以3项核心营养指标(Alb、TFN、CHI)的相关性为高，而且具有统计学意义。提示微量元素与机体营养代谢变化之间，具有较好的一致性和一定的内在联系。
基于文献资料和本研究结果可以认为，微量元素的变化与机体营养代谢之间具有内在联系。Mervyn曾发现[4]，在机体发生营养不良时，首先表现为机体营养素的贮存减少，达到一定程度后才出现生化改变，进一步发展可出现临床症状，最后有客观体征和结构变化。而营养素贮存减少时，最早发生变化的是某些微量元素如Fe、Zn等[4，13]。此外，许多临床研究也证实，在严重创伤、烧伤等易引起急性应激反应而出现代谢性营养不良时微量元素的变化是最早的[7，9]。因此，本研究以100例普外科病人的临床资料为训练样本，就微量元素Fe、Zn、Cu、Se对营养不良状态的判别能力进行了Fisher逐步判别分析。结果显示，Se、Zn、Cu 3项建立了判别函数。其对判别函数作用的大小顺序依次为Se、Zn、Cu。Fe未能进入判别函数的原因，在于其他3项微量元素的共同作用取代了Fe对函数的单独作用[36]。利用所建立的判别函数对进行回代检验，结果显示，对有营养不良者的判别正确率为100%(42/42)，灵敏度较高；对无营养不良者的判别正确率为81%(47/58)，特异性不足；但总的判别正确率为89%(89/100)，基本达到判别函数的要求水平[14]。说明微量元素对营养不良的判别具有一定的价值和意义，尤其灵敏度较高。可与具有一定特异性而灵敏度不足的营养指标(如Alb、TFN)互为补充。可以推测，二者结合对于提高判断病人营养状况的准确性以及早期识别营养不良具有一定的价值和意义。但是，由于微量元素在体内含量极少，受地域、环境及个体影响大[2，4]，难有统一正常值。因此，本研究所得判别函数的应用将受到限制，加之研究样本较小，其对新样本的判别能力还有待进一步检验。但本研究的结果至少可以提示，微量元素与机体营养状态有一定的内在关系；微量元素对营养不良的判别也有一定的价值；区域性多中心的联合研究，将有望得出可在一定范围内使用的地方性判别指标。■
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作者简介：王雪(1964-)，女，山西盂县人，主治医师，医学硕士，从事急诊与危重病专业。
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收稿日期：1999-09-06, 百拇医药